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子宮頸癌篩查中 HPV 檢測(cè)的現(xiàn)狀與展望 王新宇 謝幸 【doi】10.13390/j.issn.1672-1861.2016.04.002 【作者單位】310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科 【通信作者】謝幸 E-mail：[email protected]
HPV 是一類 DNA 病毒，以人為唯一宿主,，僅感染皮膚和黏膜,，通過(guò)直接或間接接觸傳染。在已鑒定的 160 余種型別中,，40 余種與女性生殖道感染有關(guān),。根據(jù)與宮頸癌發(fā)病的相關(guān)性，可將 HPV分為高危型和低危型,，其中已確定的 13 種高危型HPV 為 16,，18，31,，33,，35，39,，45,，51，52,，56,，58，59,，68,。采用核酸檢測(cè)技術(shù)可以檢測(cè)宮頸脫落細(xì)胞中感染的高危型 HPV。自 20 世紀(jì) 80 年代開(kāi)始的大量臨床試驗(yàn)證明,，HPV DNA 檢測(cè)對(duì)診斷 CIN2+ 有很高的敏感性（>95 %）和可接受的特異性（>80 %）,，HPV 陰性婦女的宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，從而確定了 HPV DNA 檢測(cè)可用于宮頸癌篩查,。1996 年,，美國(guó) FDA 批準(zhǔn)了第一個(gè)可用于宮頸癌篩查的 HPV 檢測(cè)技術(shù)，即雜交捕獲 2 代法（HC2）,。2009 年以后,，美國(guó) FDA 先后認(rèn)證了其他兩種 HPV DNA 檢測(cè)技術(shù)，Cervista HPV（Invader酶切信號(hào)放大法）和 Cobas 4800（熒光定量 PCR法）,。 HPV DNA 檢測(cè)最初用于宮頸細(xì)胞學(xué)初篩輕度細(xì)胞學(xué)異常（ASCUS）的分流和與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合初篩,。2008 年，EUROGIN 推 薦 HPV DNA檢測(cè)也可用于>25 歲婦女的初篩，篩查間隔為5 年,。2014 年美國(guó) FDA 批準(zhǔn) Cobas4800 檢測(cè)技術(shù)可用于 25 歲以上婦女的宮頸癌初篩,，篩查間隔為 3 年。2015 年,，ASCCP 和 SGO 推 薦 HPV 初 篩（Cobas4800）可用于現(xiàn)行宮頸癌篩查的替代方案,。HPV 初篩的主要優(yōu)勢(shì)是：① HPV 初篩比細(xì)胞學(xué)初篩具有更高的敏感性，減少高級(jí)別病變的漏診率,；② HPV 初篩比細(xì)胞學(xué)初篩有更高的陰性預(yù)測(cè)值,，可延長(zhǎng)篩查間期，增加篩查的成本效益,；③即使與聯(lián)合篩查相比,，HPV 初篩的敏感性也幾乎相近，也即 HPV 與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合初篩不增加持續(xù)性病變的檢出率[1-2],。 此外,，HPV 初篩還具有其他優(yōu)勢(shì)，如減低了對(duì)細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的依賴,，適合于欠發(fā)達(dá)（特別是細(xì)胞學(xué)醫(yī)師缺乏）的國(guó)家或地區(qū)開(kāi)展宮頸癌篩查,；作為一種高敏感的檢測(cè)的技術(shù)，更適合于 HPV 疫苗大規(guī)模接種后宮頸癌發(fā)生率大幅下降的后疫苗時(shí)代,；通過(guò)樣本自我采集,，提高了受檢者的依從性[3]。但是,，HPV 初篩也有不容忽視的臨床弊端,，如增加陽(yáng)性受檢者不必要的心理壓力、甚至造成創(chuàng)傷,；過(guò)高的陰道鏡檢查率,，甚至過(guò)度治療。最近還有報(bào)道,，HPV DNA 初篩可能比細(xì)胞學(xué)初篩漏診更多的浸潤(rùn)癌,，漏診率 19% vs. 12%（98 vs.64 /526）[4]。 鑒于 HPV DNA 檢測(cè)缺點(diǎn),，對(duì) HPV 初篩陽(yáng)性婦女進(jìn)行分流是必須的,。細(xì)胞學(xué)檢查是 HPV 初篩陽(yáng)性首選的分流方法，利用細(xì)胞學(xué)高特異性的特點(diǎn),，可以中和 HPV 檢測(cè)過(guò)高的敏感性和過(guò)低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,。流行病學(xué)研究顯示，HPV16/18 導(dǎo)致了約 70% 的宮頸鱗癌和 85% 的宮頸腺癌[5],。HPV 16/18 陽(yáng)性的 CIN3 及以上病變的 10 年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá) 17.2% 和 13.6%,，遠(yuǎn)高于其他高危型別（3.0%）[6]。HPV16/18 感染的宮頸癌高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提示了 HPV16/18 分型檢測(cè)有助于 HPV 初篩陽(yáng)性的分流。美國(guó) FDA（2014 年 4 月）批準(zhǔn)了 HPV16/18分型檢測(cè)（Cobas4800）可用于 HPV 初篩陽(yáng)性的分流,，陽(yáng)性者直接推薦陰道鏡檢查,。美國(guó) FDA（2012 年）又批準(zhǔn)上市了一項(xiàng) E6/E7 m RNA 檢 測(cè) 技 術(shù)（Eptima HPV）。 已 知 E6/E7 m RNA 的 表 達(dá) 水 平 反 映 了 HPV 致 癌 基 因 的活躍狀態(tài),，E6/E7 持續(xù)高表達(dá)又是 HPV 致癌過(guò)程的關(guān)鍵事件,，因此在理論上,，E6/E7 m RNA 檢測(cè) 比 HPV DNA 檢 測(cè) 能 更 精 確 發(fā) 現(xiàn) 具 有 臨 床 重要性的感染[7],。臨床試驗(yàn)也顯示，與 4 種 HPV DNA 初 篩 相 比,，E6/E7 m RNA（Eptima HPV）初篩的敏感性不變,，但特異性更高（90.2% vs. 84.3%~87.2%），另外 E6/E7 m RNA 檢測(cè)陽(yáng)性率為 10.3%,，而 DNA 檢測(cè)的陽(yáng)性率 13.4%~16.3%,，從而降低了對(duì)一過(guò)性 HPV 感染的檢出率[8]。臨床 追 蹤 試 驗(yàn) 顯 示,，E6/E7 m RNA 陰 性 的 CIN2+和 CIN3+ 的 3 年累計(jì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值與 DNA 檢測(cè)相似,，而陽(yáng)性的累計(jì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值更高，提示與 HPV DNA 初篩相比,，E6/E7 m RNA 初篩具有相似的陰性預(yù)測(cè)值和更高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[9-10],。 現(xiàn)有 HPV 核酸檢測(cè)技術(shù)較多，各種方法均能檢測(cè)病毒感染,。但用于宮頸癌篩查的 HPV 檢測(cè)的目的不是診斷是否病毒感染,，而是預(yù)測(cè)是否存在高級(jí)別病變。根據(jù)中國(guó) FDA 最近頒布的“人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測(cè)及基因分型,、試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則”（http://www./）,，一種用于宮頸癌篩查的理想的 HPV 檢測(cè)技術(shù)必須至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)：① 檢測(cè)試劑應(yīng)有通過(guò)臨床試驗(yàn)獲得的理想的臨床靈敏度和臨床特異性的陽(yáng)性判斷值，也即臨界值（Cutoff）,；② 檢測(cè)的 HPV 型別應(yīng)涵蓋,、且僅涵蓋 HPV16，18,，31,，33，35,，39,，45，51,，52,，56，58，59,，68 等 13 種高危型別,，或加上 26，53,，66,，73，82 等 5 種中等風(fēng)險(xiǎn)型別,；③ 分型檢測(cè)應(yīng)有臨床意義,。已有研究數(shù)據(jù)證實(shí) 16、18 型的基因分型檢測(cè)有助于 HPV 陽(yáng)性結(jié)果的分析,，是有臨床意義的,，但并非所有的HPV 分型檢測(cè)均有確定的臨床意義；④ 鑒于樣本采集方法不利于量值溯源,，檢測(cè)試劑定位應(yīng)為定性檢測(cè),。
細(xì)胞學(xué)檢查是基于 HPV 感染所致的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變的一種檢測(cè)，而 HPV 檢測(cè)是針對(duì)病毒感染狀態(tài)的一種檢測(cè),。而事實(shí)上,，HR-HPV 感染后，首先誘導(dǎo)宿主細(xì)胞發(fā)生一系列分子表達(dá)和功能的改變,，繼而發(fā)生形態(tài)學(xué)改變,。所以，檢測(cè) HPV 感染所致的宿主細(xì)胞內(nèi)各種分子變化將會(huì)作為 HPV檢測(cè)的衍生技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌篩查,，并在理論上,，其敏感度和特異度均優(yōu)于 HPV 檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查。 1. p16/Ki-67 免疫組化雙染：p16（周期素激酶抑制基因）直接參與細(xì)胞周期的調(diào)控,，負(fù)調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖及分裂,，在人類 50% 的腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有缺失或突變。但在宮頸癌細(xì)胞中,，p16 不缺失或突變,，反而受 E7 調(diào)控而表達(dá)上調(diào)。Ki-67（細(xì)胞增殖指數(shù)）免疫組化染色可將大部分 G0 期以外的細(xì)胞標(biāo)記,，Ki-67 陽(yáng)性率越高,，處于增殖周期的細(xì)胞比例越高。Uijterwaal 等[11]回顧性研究 p16/Ki-67 免疫組化雙染對(duì) 847 例 HPV 陽(yáng)性 /細(xì)胞學(xué)陰性婦女的分流價(jià)值,，p16/Ki-67 雙染診斷 CIN2/3 的敏感性高于 HPV16/18 分型（CIN3：73.3% vs. 46.7%,、CIN2： 68.8% vs. 43.8%），特異度略低于 HPV16/18 分型（CIN3： 70.0 % vs. 78.3%,、CIN2：72.8% vs. 79.4%）,，p16/Ki-67 陰性者 CIN3 的 5 年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn) 3.3%,，與 HPV16/18陰性相似（3.6%）。單一 p16 檢測(cè)（FISH）也可用于 HPV 陽(yáng)性分流,，與細(xì)胞學(xué)相比,，預(yù)測(cè) CIN2及以上病變的敏感性更好（87.75% vs. 52%），準(zhǔn)確性更高（84.80% vs.74.34%）,，陰性預(yù)測(cè)值更高（95.20% vs. 74.10%）[12],。但也有作者通過(guò)文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為尚無(wú)足夠證據(jù)推薦 p16/Ki-67 雙染可用于 ASCUS 和 LSIL 婦女的分流[13],。 2. hTERC基因檢測(cè)： 端 粒 是 一 種 存 在 于真核細(xì)胞染色體末端的短而重復(fù)的非轉(zhuǎn)錄序列（TTAGGG）,，用于保護(hù)染色體末端免于融合和退化，但隨每次細(xì)胞分裂而縮短,，被稱為真核細(xì)胞生物鐘,。端粒酶（telomerase）是一種酶逆轉(zhuǎn)錄酶，能延長(zhǎng)縮短的端粒,，在惡性腫瘤細(xì)胞中活性增強(qiáng)，人類染色體端粒酶基因（h TERC）位于 3q26.3,。E6 能激活 h TERC,，導(dǎo)致細(xì)胞永生化。已有多篇報(bào)道顯示,，h TERC 擴(kuò)增率隨宮頸病變加重而升高,，比細(xì)胞學(xué)檢查和 HPV 檢測(cè)有更高的準(zhǔn)確性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,。但所有研究均為非真正意義的臨床試驗(yàn),，其臨床意義有待進(jìn)一步驗(yàn)證[14]。 3. DNA 甲基化檢測(cè)：表觀遺傳學(xué)指基于非基因序列改變所致基因表達(dá)水平的變化,，DNA 甲基化為表觀遺傳學(xué)重要內(nèi)容,。HPV 病毒基因和宿主細(xì)胞基因表達(dá)均可通過(guò) DNA 甲基化方式調(diào)控。有研究對(duì) 114 例 HPV16 陽(yáng)性患者（包括細(xì)胞學(xué)正常至 SCC）檢測(cè) L1 基因甲基化,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲基化水平隨著病變加重而升高,，預(yù)測(cè) CIN2+ 的敏感度91.7% ，特異度 59.5%,，HPV16 L1 甲基化檢測(cè)可能成為 HPV16 陽(yáng)性婦女的分流方法[15],。Verhoef等[16]報(bào)道，1 038 例 HPV 陽(yáng)性婦女,，隨機(jī)分為 515例甲基化檢測(cè),，509 例細(xì)胞學(xué)檢查，甲基化檢測(cè)預(yù)測(cè)CIN2 及以上的 RR 為 1.19（95% CI 0.90~1.57）,，平均診斷時(shí)間 96 d（44~101 d） vs.158 d（71~222 d）,，認(rèn)為甲基化檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查對(duì) HPV 陽(yáng)性婦女的分流效率相當(dāng),，但更快捷。 4.mi RNA 檢測(cè)：mi RNA 是一類含 20~22 個(gè)核苷酸序列的微小非編碼 RNA,，通過(guò)轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控靶基因表達(dá),。占人類基因組 3% 的 mi RNA 調(diào)控 30% 的人類基因。mi RNA 芯片和 RT-PCR 驗(yàn)證顯示,，在宮頸病變和宮頸癌中 mi RNA 表達(dá)譜改變,。功能學(xué)研究顯示，多種 mi RNA 參與了 HPV致癌的過(guò)程,。Tian 等[17]收集 1 021 例 HPV 陽(yáng)性婦女,，檢測(cè)宮頸脫落細(xì)胞 mi R-424，mi R-375,，mi R-218,，mi R-34a，mi R-92a,，mi R-93 表達(dá),，陰道鏡下活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)檢查為對(duì)照,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，宮頸脫落細(xì)胞 mi R-424 和 mi R-375 單一或聯(lián)合檢測(cè)顯示了比細(xì)胞學(xué)檢查更好的 HPV 初篩陽(yáng)性的分流效能。 以上各種 HPV 感染相關(guān)的各種分子標(biāo)志物檢測(cè)顯示了廣闊的臨床應(yīng)用前景,，代表了宮頸癌篩查新技術(shù)開(kāi)發(fā)的未來(lái)方向,，但能否真正應(yīng)用于宮頸癌篩查，包括一線初篩和二線分流,，尚需更多,、更大樣本臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。 【參考文獻(xiàn)：略】 本文刊載于《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》2016年第17卷第4期,，歡迎大家閱讀下載,，媒體轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)明出處。 |
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