01

診斷

目前,，對(duì)于INCPH的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。在最新的2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝臟血管病臨床實(shí)踐指南中推薦使用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）有門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)［滿足脾腫大或脾功能亢進(jìn)、食管靜脈曲張,、腹水（非惡性）,、肝靜脈壓力梯度升高以及門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)形成等臨床表現(xiàn)之一，但應(yīng)注意脾大癥狀需再加另一門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)方可］;

（2）肝活組織檢查排除肝硬化,；

（3）排除引起肝硬化或非肝硬化門(mén)靜脈高壓的其他肝臟疾?。喊砸倚透窝住⒙员透窝?、非酒精性脂肪肝,、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎,、遺傳性血色素沉著癥,、Wilson病以及原發(fā)性硬化性膽管炎等；

（4）排除引起非肝硬化門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)疾病,，如先天性肝纖維化,、結(jié)節(jié)病以及血吸蟲(chóng)病,；

（5）多普勒超聲或CT掃描證實(shí)門(mén)靜脈和肝靜脈通暢,。

以上5點(diǎn)需全部滿足方可診斷INCPH。此外,，以下檢查亦可為INCPH的診斷提供線索,。

INCPH患者的肝功能多正常,，且黃疸表現(xiàn)十分罕見(jiàn)。在出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血或感染的情況下,，這些患者的肝功能會(huì)出現(xiàn)短暫異常,。貧血、白細(xì)胞減少和血小板減少常見(jiàn)于脾功能亢進(jìn),。

全面的肝臟影像學(xué)檢查對(duì)于確診INCPH是十分必要的,。其目的包括兩個(gè)方面，一方面確定門(mén)靜脈高壓的影像學(xué)表現(xiàn),，例如脾大,、側(cè)支循環(huán)形成或腹水；另一方面評(píng)估肝靜脈以及門(mén)靜脈-脾靜脈-腸系膜靜脈軸的通暢性,。

多普勒超聲為首選檢查方法,，INCPH患者的表現(xiàn)為大小和回聲均正常，脾臟增大并可伴有Gamma-gandy小體,；脾靜脈-門(mén)靜脈軸擴(kuò)張并通暢,。門(mén)靜脈壁增厚＞3 mm，并且其肝內(nèi)分支光滑,、規(guī)整,；肝內(nèi)的第二、三級(jí)門(mén)靜脈分支可出現(xiàn)突然狹窄或中斷,，形成枯樹(shù)征表現(xiàn),。脾指數(shù)以及門(mén)靜脈血流升高。自發(fā)分流可見(jiàn)于16%的患者,。

在CT檢查方面,，Glatard等報(bào)道肝內(nèi)門(mén)靜脈異常（不顯影、管徑縮小以及閉塞性血栓形成）,，局灶結(jié)節(jié)樣增生和灌注缺損是INCPH的特征性表現(xiàn),，有助于其與肝硬化的鑒別。在INCPH早期,，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)與CT檢查相似的門(mén)靜脈高壓表現(xiàn),，如脾大、腹部靜脈曲張和擴(kuò)張的門(mén)靜脈,；但卻很難對(duì)晚期INCPH與肝硬化進(jìn)行鑒別,。

除此之外,，對(duì)于肝臟硬度的研究發(fā)現(xiàn)瞬時(shí)彈性成像在鑒別二者上有較大優(yōu)勢(shì),，INCPH患者肝臟的平均硬度是9.2 kPa，遠(yuǎn)小于肝硬化患者肝臟的平均硬度（＞14 kPa）,所以,，對(duì)于肝臟硬度＜14 kPa且伴有門(mén)靜脈高壓癥狀的患者,，應(yīng)考慮INCPH,。

INCPH的病理表現(xiàn)根據(jù)分期不同而有所差異，主要是門(mén)靜脈不同程度的阻塞,、肝內(nèi)門(mén)靜脈的纖維化或硬化,。

(1)大體：肝臟表面可光滑或出現(xiàn)不同程度萎縮，質(zhì)量較正常肝臟??；Nakanuma等根據(jù)肝臟大體和影像學(xué)特點(diǎn)將其分為4期：Ⅰ期，整個(gè)肝臟及包膜下均無(wú)實(shí)質(zhì)萎縮,；Ⅱ期,，肝包膜下實(shí)質(zhì)萎縮但整體肝臟無(wú)萎縮；Ⅲ期,，肝臟及包膜下實(shí)質(zhì)均有萎縮,；Ⅳ期，門(mén)靜脈內(nèi)出現(xiàn)阻塞性血栓,。這些改變可能是由于肝內(nèi)門(mén)靜脈阻塞,、肝臟血液灌注不足及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生變性萎縮所致。

(2)鏡檢：INCPH鏡下組織病理學(xué)特點(diǎn)主要是一些非特異性表現(xiàn),，病變具有較大異致性,，即同一肝臟不同位置的病變不同，且不同時(shí)期的病變也有差異,。

因此,，Cazals-Hatem等提出INCPH患者行肝穿刺活組織檢查時(shí)，標(biāo)本需滿足以下3點(diǎn)：

①穿刺組織長(zhǎng)度＞1 cm,，至少包括5個(gè)及以上完整的匯管區(qū),；

②匯管區(qū)及中央靜脈的改變可以排除肝硬化；

③2/3以上的匯管區(qū)存在異常的門(mén)靜脈血管,，異常的門(mén)靜脈血管定義為門(mén)靜脈硬化或平滑肌細(xì)胞增生所致的門(mén)靜脈管腔狹窄或消失,。

國(guó)內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)INCPH病理組織學(xué)特點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：

①肝內(nèi)門(mén)靜脈的大小分支內(nèi)膜增厚、平滑肌細(xì)胞增生所致的門(mén)靜脈纖維化或硬化,、門(mén)靜脈狹窄甚至閉塞,，因此國(guó)外學(xué)者根據(jù)其病理學(xué)特點(diǎn)命名為阻塞性門(mén)靜脈血管病，這是INCPH最主要的組織病理改變,；

②肝實(shí)質(zhì),、匯管區(qū)、肝血竇或竇周的纖維化,，甚至可見(jiàn)不完全的纖維隔硬化形成,；

③部分肝細(xì)胞不同程度萎縮，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀再生性增生形成；

④肝小葉結(jié)構(gòu)基本正常,，較少見(jiàn)假小葉形成及肝細(xì)胞壞死,，此與肝硬化不同；

⑤門(mén)靜脈壓力增高后繼發(fā)的肝內(nèi)循環(huán)異常表現(xiàn)：門(mén)靜脈不規(guī)則或顯著擴(kuò)張,，肝血竇擴(kuò)張等,。

上述INCPH病理改變主要是由門(mén)靜脈小分支閉塞等原發(fā)病和血流動(dòng)力學(xué)改變及微循環(huán)障礙所引起的繼發(fā)性改變組成，所以不同患者和同一患者不同區(qū)域病變可不相同,。2015年最新的Baveno Ⅵ會(huì)議,，強(qiáng)調(diào)了肝穿刺活組織檢查對(duì)于診斷INCPH的重要性，同時(shí)還提出了進(jìn)行自身免疫,、高凝等病因?qū)W篩查的建議,。

02

治療

對(duì)于INCPH的治療，目前指南未給出明確意見(jiàn),，主要是根據(jù)肝硬化的治療方案進(jìn)行選擇,。治療方案主要以下包括3個(gè)方面。

由于缺少研究INCPH患者靜脈曲張出血預(yù)防及治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，目前對(duì)于這些患者的治療尚無(wú)明確指南,，所以，國(guó)外專家建議主要根據(jù)肝硬化治療策略進(jìn)行選擇,，無(wú)其他特殊治療方法,。Siramolpiwat等研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用參照肝硬化治療方案的治療策略,，INCPH患者可獲得良好的長(zhǎng)期預(yù)后,。總的來(lái)講,，非選擇性β-受體阻滯劑和內(nèi)鏡下套扎術(shù)可用于靜脈曲張出血的一,、二級(jí)預(yù)防。對(duì)于急性靜脈曲張出血患者,，可早期使用血管活性藥物,、早期內(nèi)鏡控制出血、應(yīng)用血液制品及預(yù)防性抗生素,；對(duì)于急性靜脈曲張出血控制失敗者,，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)可作為救命治療的一線選擇；對(duì)于能夠引起INCPH的藥物（例如硫唑嘌呤和去羥肌苷等）也要及時(shí)停用,。

國(guó)外一些學(xué)者提出抗凝治療不但可以預(yù)防疾病進(jìn)展還能保持門(mén)靜脈通暢,。但是，鑒于上消化道出血是主要并發(fā)癥以及血栓形成傾向在發(fā)病機(jī)制中的作用不明,，抗凝治療尚存在爭(zhēng)議,，一般不建議使用。只有在INCPH患者存在明確的高凝狀態(tài)或門(mén)靜脈血栓的情況下才考慮抗凝治療。

盡管INCPH患者的肝功能良好,，而且門(mén)靜脈高壓的相關(guān)并發(fā)癥也較易控制,，但也有一小部分患者需要肝移植治療,。目前,，已有一些關(guān)于INCPH患者進(jìn)行肝移植的報(bào)道,。肝移植的適應(yīng)證是無(wú)法控制的門(mén)靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥和進(jìn)行性肝衰竭,。INCPH患者行肝移植術(shù)后，預(yù)后良好且少見(jiàn)復(fù)發(fā),，但由于缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持,，此結(jié)論還有待驗(yàn)證。