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【醫(yī)問(wèn)醫(yī)答】是內(nèi)分泌時(shí)間為廣大內(nèi)分泌醫(yī)護(hù)同仁解疑答惑的欄目,，每周六準(zhǔn)時(shí)上線。 本期提問(wèn)主題：【胰島素使用】,。就這個(gè)主題遇到哪些臨床疑問(wèn),，文末右下角留言提問(wèn)吧！編輯會(huì)挑選最有料的 1 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)先回答,。 （因無(wú)法全面了解病史,，病例請(qǐng)前往丁香園論壇討論） @普瑞巴林 問(wèn)內(nèi)分泌時(shí)間：妊娠糖尿病產(chǎn)后哺乳期胰島素或降糖藥使用有何注意事項(xiàng)？ @優(yōu)優(yōu)行醫(yī)版主 答： 妊娠期間的高血糖分為糖尿病合并妊娠 (diabetes in pregnancy,DIP) 和妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus,，GDM）,。DIP 包括孕前已診斷的糖尿病和妊娠期間首次診斷的糖尿病,GDM 是指妊娠期間發(fā)生的高血糖但血糖值未達(dá)到 DIP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 產(chǎn)后如何科學(xué)哺乳 起初每日母乳喂哺的次數(shù)可根據(jù)寶貝的饑飽和母親乳房飽脹的感覺(jué)來(lái)決定,。這既可使乳汁及時(shí)排空,，又能通過(guò)嬰兒頻繁的吸吮刺激母乳的分泌。嬰兒 2～3 個(gè)月后逐步養(yǎng)成每 3～4/小時(shí)吃一次相對(duì)定時(shí)的哺乳規(guī)律,。 每次喂奶前乳母先清洗雙手,，用清水或干凈的濕毛巾擦洗乳頭,。但不要用肥皂洗乳頭,，否則會(huì)損傷乳頭的皮膚。每次哺乳后用 1～2 滴乳汁涂在乳頭上,，以保護(hù)皮膚,。每次喂 20 分鐘左右 (每側(cè) 10 分鐘)。 產(chǎn)后血糖管理注意事項(xiàng) 產(chǎn)后應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè),，適時(shí)減少胰島素用量,，避免低血糖。 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會(huì)明顯減少,，多數(shù)患者產(chǎn)后 24 h 內(nèi)胰島素的用量為原用量的 1/3～ 1/2, 第 2 天以后約為原用量的 1/2～ 2/3, 約在產(chǎn)后 1～ 2 周胰島素的用量逐漸恢復(fù)到妊娠前水平,。 妊娠期糖尿病使用胰島素者，多數(shù)分娩后可停用胰島素,，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,。 分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后６周行 75 g OGTT，重新評(píng)估糖代謝情況,，對(duì)于存在高危因素的婦女，即使 OGTT 篩查為正常,，也應(yīng)每年重復(fù)進(jìn)行 1 次 OGTT 篩查,，無(wú)高危因素的婦女，若 OGTT 篩查正常,，則可每 3 年行 1 次 OGTT 篩查。若產(chǎn)后 OGTT 篩查結(jié)果為 IGT,，則需每 3 個(gè)月隨訪 1 次。 生活方式干預(yù),，膳食纖維結(jié)合有規(guī)律的鍛煉,。 一般建議非母乳喂養(yǎng)的婦女產(chǎn)后熱量攝入為 104.6 k J/（kg·d）,，母乳喂養(yǎng)的婦女為 113.0～125.5 k J/（kg·d）。 膳食纖維可提高胰島素敏感性,。富含纖維的食物包括豆類,、谷物,、水果,、蔬菜、全麥面包,、低脂奶等,。結(jié)合有規(guī)律的鍛煉：每日最少 30 分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng), 如慢跑、快走,、散步,、爬山、騎自行車,、游泳等, 每周不少于五次,。 哺乳期降糖 哺乳期的血糖控制目標(biāo)與一般糖尿病患者相同。 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）認(rèn)為胰島素及口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在哺乳期均可以使用, 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南和 NICE 指南也認(rèn)為二甲雙胍和格列本脲在乳汁中的含量不足以使嬰兒發(fā)生低血糖,。 但目前二甲雙胍,、格列本脲尚未納入中國(guó)妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證, 在患者知情同意基礎(chǔ)上, 部分孕婦可謹(jǐn)慎使用。 優(yōu)先選擇胰島素 胰島素為大分子降糖藥物,，母乳中的胰島素即使進(jìn)入嬰兒消化道內(nèi)，也會(huì)被消化,、破壞,，不會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響，所以胰島素是糖尿病患者哺乳期的優(yōu)先選擇,。 二甲雙胍 研究顯示,，校正體重后，嬰兒從乳汁中攝入二甲雙胍的量少于母親服藥劑量的 0.4% ,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于哺乳期禁止應(yīng)用藥物的 10% 的界線,。服用二甲雙胍對(duì)新生兒未見(jiàn)不良影響。但是尚不排除存在一定的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),。 二甲雙胍臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)： ①當(dāng)糖尿病婦女哺乳期拒絕應(yīng)用胰島素治療或在明顯的胰島素抵抗時(shí),，如果二甲雙胍通過(guò)良好的血糖控制帶來(lái)的好處超過(guò)藥物對(duì)新生兒存在的可能風(fēng)險(xiǎn)，在告知母親可能存在風(fēng)險(xiǎn),，獲得母親的知情同意后,，可以用于哺乳期血糖控制。②雖然二甲雙胍在血漿中存在峰值血藥濃度,，但其在乳汁中的濃度是平穩(wěn)的,，這就意味著母親可以在服藥期間隨時(shí)哺乳,。盡管如此，但研究者仍建議母親在服二甲雙胍前哺乳,，且在服藥后 2～3 小時(shí)內(nèi)不要哺乳,，最大限度地減少嬰兒攝入的二甲雙胍的量。 第二代磺酰脲類降糖藥 加拿大研究人員給予剛分娩的產(chǎn)婦第二代磺脲類藥物（格列本脲及格列吡嗪）治療,，結(jié)果顯示,，在產(chǎn)婦乳汁中均未檢測(cè)到格列本脲或格列吡嗪。估算嬰兒暴露的藥物最大劑量不到產(chǎn)婦體重調(diào)整劑量（WAMD）的 1.5%,。進(jìn)入乳汁的劑量很低,，且未發(fā)現(xiàn)嬰兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，該研究中認(rèn)為服用第二代磺酰脲類藥物的糖尿病母親可以對(duì)嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng),。 但是,，由于數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)研究且樣本量較小，因此,，國(guó)外研究者也認(rèn)為在哺乳期使用磺脲類降糖藥要謹(jǐn)慎,，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)被哺乳嬰兒是否有低血糖發(fā)生。 第一代磺脲類藥物 通過(guò)促進(jìn)胰島 B 細(xì)胞分泌胰島素降低血糖,。該類藥物可通過(guò)母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi),，造成嬰兒胰島β 細(xì)胞分泌增加，使嬰兒發(fā)生低血糖,。 其他降糖藥 ①糖苷酶抑制劑: 常用的有阿卡波糖和伏格列波糖,。對(duì)于糖苷酶抑制劑在哺乳期的使用，只有相關(guān)的動(dòng)物研究,，尚缺乏在人類哺乳期使用糖苷酶抑制劑的研究報(bào)道,。 ②噻唑烷二酮類降糖藥: 已有研究評(píng)價(jià)噻唑烷二酮類藥物在動(dòng)物哺乳期使用的安全性，結(jié)論為無(wú)證據(jù)表明此類藥物可致動(dòng)物畸形,。但目前尚缺乏足夠的證據(jù)支持在人類哺乳期使用噻唑烷二酮類藥物,。 總之，從國(guó)外的研究數(shù)據(jù)可以看出,，部分口服降糖藥在權(quán)衡利弊及知情同意的情況下可用于哺乳期婦女,，但仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 從藥物安全性角度出發(fā),，與磺脲類藥物相比,，更有望把二甲雙胍作為特殊人群哺乳期的一線用藥，當(dāng)然這些還有待進(jìn)一步臨床研究給出更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。 而目前,，其他用于治療 2 型糖尿病的口服降糖藥，如糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和格列奈類,，還沒(méi)有在人類哺乳期使用的研究報(bào)道,。 【醫(yī)問(wèn)醫(yī)答】是內(nèi)分泌時(shí)間為廣大內(nèi)分泌醫(yī)護(hù)同仁解疑答惑的欄目,，每周六準(zhǔn)時(shí)上線,。 本期提問(wèn)主題：【胰島素使用】。就此主題有哪些臨床疑問(wèn),，文末右下角留言提問(wèn)吧,！編輯會(huì)挑選最有料的 1 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)先回答。 |
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來(lái)自： 尚振奇 > 《妊娠糖尿病診治，甲減》
