輸卵管-卵巢切除術(shù)：從解剖到操作,，這些手術(shù)技巧快收藏

休斯敦館 2017-02-21

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子宮切除術(shù)是非育齡期女性最常見的婦科手術(shù),，輸卵管卵巢切除在子宮切除術(shù)中常常伴隨出現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位癥,、卵巢囊腫或盆腔感染的患者術(shù)中更傾向于施行雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)（bilateral salpingo～oophorectomy,，BSO），另外一個重要的手術(shù)指征即對高?；颊哳A(yù)防乳腺癌和卵巢癌施行輸卵管-卵巢切除術(shù),，但無論是預(yù)防性還是選擇性切除都應(yīng)充分權(quán)衡手術(shù)利弊。

手術(shù)技術(shù)要點

手術(shù)體位：通常采用截石位,，如果子宮位置合適或者子宮已切除,，可采取仰臥位。麻醉誘導前合適的體位擺放和足夠墊料對關(guān)節(jié),、四肢的保護都對患者有益,。

套管針（trocar）位置：

連線應(yīng)大于子宮的輪廓和附件腫塊的位置，具體情況應(yīng)具體分析,。約 20%～28% 有恥骨聯(lián)合上橫切口和 40% 以上有下腹正中豎切口的患者有臍部粘連,，在這種情況下，可考慮經(jīng)左上象限（Palmer 點）,、中上腹（Lee～Huang 點）,、或者劍突下途徑進腹。但卵巢囊腫或腫塊,、嚴重的內(nèi)異癥,、疑有嚴重的盆腔感染的患者，安全起見還是要避免在上述位置進腹,。

套管針進腹時可選用成氣腹后進腹,、直接進腹、開放式進腹（Hasson 式）等方式,，盡管 Hasson 式可降低血管損傷,，但目前還沒有一種方式能成功避免所有可能造成的并發(fā)癥,。進腹止點應(yīng)合適，避免損傷髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)（婦科手術(shù)中,，這些神經(jīng)的損傷率為 5%）,。在直視視野下，插入后部套管可以盡可能避免損傷上腹壁內(nèi)血管,。如圖 1,。

圖 1 套管針位于右側(cè)時的視野。藍色圓圈內(nèi)指示圓韌帶,，黑色橫線指示右側(cè)輸卵管,，黑色星號指示髂外動脈

解剖要點：

盆腔血供豐富，L3～L5 水平有左右髂總動脈,，在骨盆上口出分為髂內(nèi),、髂外兩個分支，髂外動脈沿盆壁走行至腹股溝下方延伸為股動脈,。髂內(nèi)動脈,，亦稱為「下腹動脈」，遠端分為前后支,，延伸至盆腔內(nèi)部,，負責盆腔的全部血供。子宮動脈為髂內(nèi)動脈的前干分支,，沿骨盆側(cè)壁向下向前潛行,，穿行闊韌帶基底部，于子宮峽部外側(cè)約 2 cm 處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣,，如圖 2,。

圖 2^【1】盆腔動脈血管示意圖

一般來說，大血管的損傷極少,，發(fā)生率在 0.01%～0.64% 左右不等,。卵巢動脈自腹主動脈分出，沿腰大肌前下行至盆腔,，跨越輸尿管與髂總動脈下段,，隨骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行，再經(jīng)卵巢系膜進入卵巢內(nèi),，如圖 3,。

圖 3 輸卵管卵巢切除術(shù)中重要的解剖標志

進入卵巢門前分出若干分支供應(yīng)輸卵管，其末梢在宮角旁側(cè),，與子宮動脈上行的卵巢支吻合,。左右盆腔結(jié)構(gòu)有所不同，由于乙狀結(jié)腸的存在,，左側(cè)骨盆漏斗韌帶相對難處理,，所以為了充分暴露這側(cè)的的韌帶和子宮,，往往需要將乙狀結(jié)腸推至右側(cè)，如圖 4,。

圖 4 左側(cè)盆腔局部解剖,。可見乙狀結(jié)腸和左側(cè)子宮

輸尿管屬于腹膜后位器官,，外觀與血管相似,，且毗鄰內(nèi)生殖器官，分為腹腔部,、盆腔部和膀胱壁內(nèi)部,。腹腔部從腎盂部延伸至骨盆上口，此部前方有卵巢動脈交叉下行,，后方有生殖股神經(jīng)延伸至腰大肌上方，在骨盆入口平面,，右側(cè)輸尿管與在髂外動脈交叉,，左側(cè)與髂動脈交叉（Luschka 法則）。左側(cè)腸系膜下動脈沿子宮中間走行,。

在婦科手術(shù)中,，泌尿道總損傷率在 1%～2% 左右，腹腔鏡下發(fā)生率高于開腹手術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除,。僅輸尿管損傷的發(fā)生率為 0.05%～0.5%,。泌尿生殖道損傷的風險因素有盆腔手術(shù)史、出血,、內(nèi)異癥,、較大盆塊及腫瘤等。輸尿管最常損傷的部位是接近骨盆漏斗韌帶處,，常發(fā)生在韌帶盆壁分離時,。預(yù)防損傷的主要措施是對周圍解剖結(jié)構(gòu)的清晰辨認和記憶，及使手術(shù)視野的關(guān)鍵部位暴露充足,。術(shù)前植入輸尿管支架可以使輸尿管易辨認,，但并不能減少子宮切除時輸尿管損傷的發(fā)生率。

手術(shù)要點：

子宮切除術(shù)時切除輸卵管和卵巢的術(shù)式多樣,，不一而同,，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者解剖、盆腔粘連情況,、術(shù)者技能水平而定,。

在 Baggish & Kerram 盆腔解剖及婦科手術(shù)圖譜中，手術(shù)開始首先結(jié)扎和切斷圓韌帶,，小心結(jié)扎 Sampson 動脈（有子宮和卵巢動脈分支組成的一支動脈,，平行潛于圓韌帶下）,，仔細分離圓韌帶，向頭部延伸腹膜切口,，切開闊韌帶一側(cè)至暴露卵巢及骨盆漏斗韌帶,，充分去除腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織以暴露髂外動脈，辨認血管側(cè)和腰大肌腹,，最好能辨認出髂動脈在骨盆上口的分叉處,。

于闊韌帶中葉處辨認輸尿管，確認其在血管分叉處前方交叉經(jīng)過,。用無損傷鉗上提卵巢和輸卵管,，同時在骨盆漏斗韌帶和子宮中間用剪刀開窗（冷分離），以增加二者距離,。使用超聲刀,、雙極電凝分離骨盆漏斗韌帶至宮角。如果保留子宮就無需分離圓韌帶,，圓韌帶還可作為重度盆腔粘連的指示標志,。術(shù)中仔細辨識重要的解剖標志，可以減少術(shù)中并發(fā)癥和不必要的創(chuàng)傷,。

另一種方法是提起附件,，仔細分離周圍血管、盆壁和子宮,，腹膜開窗確保骨盆漏斗韌帶已分離,，在卵巢下鉗夾骨盆漏斗韌帶，在非腹膜開窗處結(jié)扎該點,。如圖 5,、6。這項技術(shù)可以縮短手術(shù)時間,，但也增加了破壞周圍結(jié)構(gòu)的風險,，而且也容易因卵巢組織清除不干凈發(fā)生卵巢殘余綜合征。如果骨盆漏斗韌帶因為盆腔粘連或者較大盆塊遮擋不能探及,，可以適當切開子宮卵巢韌帶,，從子宮上分離出附件，為切除骨盆漏斗韌帶騰出足量空間,。

圖 5 切斷右側(cè)骨盆漏斗韌帶,。LU：左側(cè)子宮。

圖 6 骨盆漏斗韌帶切斷后視野,。星號處為骨盆漏斗韌帶斷端,。

在分離左側(cè)的時候，用無創(chuàng)鉗將結(jié)腸推至右側(cè)，使壁腹膜有一定的張力,，沿結(jié)腸周圍內(nèi)臟冷分離,。在腹膜后腔找到無血管組織鈍性分離，方法如前所述,，至腰大肌可見,。應(yīng)在看到左側(cè)腰大肌后才橫斷左側(cè)骨盆漏斗韌帶，余下操作應(yīng)在右側(cè)處理完成后進行,。

有乳腺癌病史或 BRCA1/BRCA2 突變的患者,，應(yīng)仔細在近卵巢 2 cm 處結(jié)扎卵巢動靜脈，這樣可以保證卵巢組織被完整切除,。為保證病理的完整性,，卵巢和輸卵管應(yīng)該被完整切除后送檢，不能只在每側(cè)卵巢上少量取樣送檢,。

如果術(shù)中并不切除子宮,，應(yīng)提前準備好內(nèi)鏡下取物袋，大小在 10 mm～15 mm 均可,。取物袋進入腹腔時,，單獨開口或擴大套管針切口均可。從臍部出袋可減少神經(jīng)損傷和出血,。15 mm 的取物袋可嘗試在無套管的幫助下從一個 10 mm 的切口直接進入腹腔，這樣做可不用再擴大切口,。如果腫物為囊性的,，應(yīng)盡量一次性全部或部分倒入袋中。固體腫塊應(yīng)先用手在腹壁出口處提住取物袋口部,，另一只手應(yīng)將腫物適當擠碎,，縮小體積后出袋，全程要保證取物袋的完整性,。

下附手術(shù)簡圖（附圖 1～6）^【²^】,。