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胸腰椎區(qū)段是脊柱骨折最容易發(fā)生的損傷部位,。胸腰椎骨折治療和康復的關鍵不僅僅在于骨折本身，更重要的在于脊髓損傷的防范和恰當處理,。胸腰椎區(qū)段有解剖特點，成人脊髓的腰段形成膨大,，位于胸椎10～12之間,；脊髓的骶髓位于胸椎12和腰1之間,、故不穩(wěn)定的脊柱骨折經(jīng)常傷及脊髓：胸椎10～12骨折時非常容易損傷脊髓,，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng),。脊柱三柱概念,，將胸腰椎分成前、中,、后三柱，前柱包括前縱韌帶,、椎體的前1/2,、椎間盤的前部，中柱包括后縱韌帶,、椎體的后1/2及椎間盤的后部,，后柱包括椎弓、黃韌帶,、椎間小關節(jié)和棘間韌帶,。脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整,，凡中柱破壞者均為不穩(wěn)定性骨折。穩(wěn)定性骨折是指：(1)不涉及椎管和脊髓的的輕度骨折,，例如橫突骨折,、關節(jié)突骨折或棘突骨折。(2)椎體輕或中度壓縮性骨折,。胸腰椎骨折不穩(wěn)定性與神經(jīng)損傷的危險性有關,，胸腰椎區(qū)段不但有機械性不穩(wěn)定，而且更要注意神經(jīng)性不穩(wěn)定,。胸腰椎骨折的不穩(wěn)定性分為3度,；機械性不穩(wěn)定，在生理負荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機械性不穩(wěn)定,，如嚴重的壓縮骨折；
神經(jīng)性不穩(wěn)定,，未復位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷,；
兼有機械性不穩(wěn)定和神經(jīng)性不穩(wěn)定，骨折脫位和嚴重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷者,。各種脊柱骨折的治療和康復都要基于脊柱和脊髓的特殊解剖和穩(wěn)定性情況,。
CT\MR技術(shù)可以非常明確地發(fā)現(xiàn)和判定脊柱骨折的解剖和病理改變，目前胸腰椎骨折的診斷不但用常規(guī)X片,，還要通過對CT\MR對傷椎局部,，特別是脊柱中柱受力的狀況進行分析：①A類：壓縮性骨折；②B 類：爆裂性骨折,；③C 類：安全帶型骨折,；④D 類：骨折脫位?？祻秃椭委煻夹枰獙π匮倒钦鄣姆€(wěn)定性心中有數(shù),。主要是脊柱前柱損傷，后方的結(jié)構(gòu)很少受影響,，椎體通常成楔形,。該型骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其穩(wěn)定性,。此種類型的骨折脊柱穩(wěn)定性不受影響,，且脊髓無受損，適應采用保守治療,。
是脊柱前柱和中柱損傷的混合,。暴力來自軸向壓縮。通常為高空墜落傷,，足臀部著地,，脊柱保持正直,，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎,，由于不存在旋轉(zhuǎn)力量,，脊柱的后柱不受影響，雖然保留了脊柱的機械結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方,，中柱失穩(wěn)有神經(jīng)性不穩(wěn)定，可以損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀,。
是前,、中、后三柱同時損傷的結(jié)果,。暴力除了來自軸向壓縮以及中柱的擠壓破碎,，還有旋轉(zhuǎn)力量使后柱亦出現(xiàn)斷裂。由于兼有機械性不穩(wěn)定和神經(jīng)性不穩(wěn)定,，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀,。
常見于乘坐高速汽車腰部系安全帶,，在撞車的瞬間患者軀體上部急劇向前移動并前屈,，前柱被壓縮，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開,。所謂的Chance骨折實質(zhì)是張力性牽開骨折,，骨折線橫行經(jīng)過傷椎棘突,、椎板、椎弓根與椎體,，骨折線后方裂開,。亦可能是經(jīng)過韌帶結(jié)構(gòu)破裂,，即棘上,、棘間韌帶與黃韌帶斷裂,，關節(jié)突分離,，椎間盤后部纖維環(huán)破裂。該型損傷亦為前,、中,、后三柱同時損傷，兼有機械性不穩(wěn)定和神經(jīng)性不穩(wěn)定,。
此型損傷暴力最大,，致使脊柱結(jié)構(gòu)和排列明顯破壞,，最不穩(wěn)定,，椎管移位會使脊髓神經(jīng)也受到嚴重損傷,，不可避免地產(chǎn)生截癱和馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)癥,，治療和康復都十分棘手,。 對于穩(wěn)定性胸腰椎骨折,，康復治療的目的是防止軀干肌萎縮,，促進骨折愈合,，恢復脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，防止下腰痛,。康復療程大致分三期：傷后搬運要多人平托或滾動,，防止屈曲人為加重損傷,。傷后1周內(nèi)，康復治療的目標是盡量使受傷椎體前緣高度恢復正常,，糾正后凸畸形,，恢復負重功能，避免各種并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生,。臨床處理原則上臥硬板床休息,，骨折部位墊厚枕,，使脊柱過伸，同時鼓勵傷員3-7日后盡早開始腰背肌鍛煉,。老年體弱者待1-2個月后骨折基本愈合，可以下地少許活動,，但仍以臥床休息為主，3個月后逐漸增加下地活動時間,。青年及中年身體狀況較好者，可應用雙踝懸吊法或雙桌法一次性復位后做石膏背心固定,，石膏干后,，鼓勵傷員起床活動，固定時間2-3個月,，在固定期間，堅持每天作背肌鍛煉,，并逐日增加鍛煉時間。應臥硬床休息,，待局部疼痛減輕時開始腰背肌及腹肌的練習；石膏背心固定時,，石膏干燥后開始做臥位腰背肌練習,。對有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)的不穩(wěn)定性爆裂骨折,，不宜復位,，對此類傷員宜行手術(shù)治療,，經(jīng)側(cè)前方途徑去除突出椎管內(nèi)的骨折片以及椎間盤組織，然后施行椎體間植骨融合術(shù),，必要時還可置入前路內(nèi)固定物,，后柱有損傷者必要時還需作后路內(nèi)固定術(shù)。只有通過手術(shù)恢復脊柱的穩(wěn)定性,，后續(xù)的康復才有保障和基礎。Chance骨折或骨折脫位均為不穩(wěn)定骨折,，需手術(shù)經(jīng)前或后路復位及內(nèi)固定置入術(shù)，恢復脊柱正常排列和穩(wěn)定性,，為神經(jīng)組織恢復提供理想的環(huán)境，減少并發(fā)癥和增加損傷恢復率,。
傷后第2周起,，疼痛基本消失,，做軀干肌的等張收縮練習和翻身練習。通過增加軀干肌力改善脊柱穩(wěn)定性,，減少組織纖維化或粘連,，防止骨質(zhì)疏松、腰背肌廢用性萎縮和后遺慢性腰背疼痛,。腰背肌的等張練習自仰臥位挺胸動作開始,，逐漸增加至橋式運動和俯臥位腰部過伸練習,。①仰臥位挺胸動作：仰臥位，雙腿自然伸直,，雙手置于體側(cè),，以頭、雙肩,、雙足為支撐點,，吸氣同時挺胸，盡量將腰背部抬離床面,，呼氣同時放下,；②橋式動作：仰臥位,，雙腿屈曲,，足置于床面上,，雙手置于體側(cè),，以頭,、雙肘、雙足為支撐點,，將腰背部抬離床面,，堅持6秒鐘,，放下,。注意不能憋氣,，待呼吸均勻后，進行下一拍,。如該動作可輕松完成,，可將雙手置于腹部，以頭,、雙足支撐做橋式動作,；或?qū)⒁粋?cè)下肢置于另一側(cè)之上做單橋運動以增加難度,；③俯臥“燕飛”動作：軸式翻身至俯臥位,，以腹部為支撐點,，將頭,、上胸部,、雙上肢及雙腿盡量抬起，堅持6秒鐘放下,。如該動作不能完成,，可進行分解動作，如進行俯臥抬頭動作或俯臥抬腿動作,。 
傷后4-5周后，患者經(jīng)過早期康復,，逐步加大臥位練習而無痛,，可在保護下起床站立行走,。由臥位起立時,，先在床沿上俯臥,，一腿先下地,，然后撐起上身，再放下另一腿撐起上身成站立位,，中間不經(jīng)過坐位,，以免腰部屈曲,。由站立位臥下時按相反順序進行,。站立時間可逐漸增加,。骨折基本愈合后可取坐位,，仍需保持腰椎前凸,，避免彎腰駝背的坐姿。此時骨折基本愈合,，石膏去除后可進一步增加腰背肌及腹肌練習的強度，并增加腰椎柔韌性練習,。腰背肌練習應與腹肌練習結(jié)合進行,，以保持屈、伸肌平衡,，改善腰椎的穩(wěn)定性。骨折部遺留成角畸形時,，愈合牢固后更應著重加強腹肌,，以控制腰椎前凸弧度,，防止下腰痛。腰椎活動度的訓練主要為屈曲,、后伸,、側(cè)屈三個方面,，在此基礎上可適當增加旋轉(zhuǎn)動作的訓練，胸腰椎骨折后還需終身注意各種相關動作時腰背部所持的正確姿勢,。
文章來源：河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復中心 |
