左心室肥厚是高血壓靶器官損害的最明確表現(xiàn)之一,,高血壓患者(尤其是左心室肥厚或心衰患者)可能會出現(xiàn)室上性和室性心律失常,。此外,一些降壓藥物,,例如噻嗪類利尿劑,,有可能造成電解質(zhì)異常而導致心律失常。有效降壓和保持血壓平穩(wěn)可以幫助預防這些心律失常及并發(fā)癥的發(fā)生,。 鑒于高血壓和心律失常的密切關系,,歐洲心律學會(EHRA)和歐洲心臟病學會(ESC)高血壓委員會組成了一個工作組,同時集合了心律協(xié)會(HRS),、亞太心律學會(APHRS)和拉丁美洲皇家學會(SOLEACE)的專家,,全面審查現(xiàn)有證據(jù),于2017年2月份發(fā)表了關于高血壓和心律失常的聯(lián)合共識,。我們摘錄了部分共識聲明內(nèi)容進行了整理,。 評估、篩查和管理路徑 1,、頻發(fā)室上性早博和左心室肥厚患者發(fā)生房顫的可能性高,,或許可考慮持續(xù)ECG監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)房顫。 2,、大多數(shù)室上性早博患者可通過改變生活方式(例如限制酒精,、咖啡因攝入)和優(yōu)化血壓控制來管理,尤其是當患者存在左心室肥厚時,。 3,、出現(xiàn)房顫時,應該考慮到可能是高血壓性心臟病的一種表現(xiàn),。 4,、卒中預防對于房顫患者的管理至關重要,高血壓檢測以及良好血壓控制對于降低卒中和血栓栓塞的風險起著重要的作用,,也可以降低抗栓治療的出血風險,。 5、無癥狀性房顫比較常見,,應該考慮對高血壓患者進行機會性篩查以發(fā)現(xiàn)潛在的房顫,。 6、高血壓患者有提示心律失常疾病的癥狀,,記錄心律失常的發(fā)生以及類型對于心律失常的充分治療至關重要,。 7,、高血壓患者(尤其是左心室肥厚患者)有可能出現(xiàn)竇房結(jié)和房室傳導阻滯,高血壓患者睡眠呼吸暫停和睡眠呼吸障礙后更易出現(xiàn),。 8,、心房和心室傳導阻滯都有可能在高血壓患者(尤其是左心室肥厚患者)中發(fā)生,可分別導致房顫和心源性猝死,。高血壓患者(尤其是左心室肥厚患者)存在左束支傳導阻滯,,提示患者的心血管風險增加。 9,、靜息心率增加(>80-85bpm)不僅預示冠脈疾病和心衰患者的預后不良,,同樣也預示著高血壓患者的預后不良。對于無其他并發(fā)癥(如左室功能受損)的高血壓患者,,干預試驗沒有得出明確的證據(jù)表明使用β受體阻滯劑或其他降低心率的藥物可帶來獲益,。 10、高血壓患者易發(fā)生緩慢性心律失常,,主要是由于藥物相關的副作用,,如使用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑,兩藥聯(lián)用更易導致上述副作用,,因此在使用時要謹慎,。慢性腎病患者的藥物或活性代謝物易在體內(nèi)蓄積,需要特別關注,。 具體問題室上性心律失常 1,、有癥狀室上性心動過速的患者出現(xiàn)以下情況,或許可以考慮口服胺碘酮進行長期管理:不適合或者不愿意進行導管消融的患者,;β受體阻滯劑,、地爾硫卓、氟卡尼,、普羅帕酮,、索他洛爾和維拉帕米等藥物治療無效或者有禁忌者。 2,、治療房顫優(yōu)先考慮的事情是預防卒中,,因為患有高血壓的房顫患者的CHA2DS2-VASc評分至少為1,因此應考慮使用口服抗凝劑(OAC)以及良好控制血壓來有效預防卒中,。 3,、如果卒中危險因素CHA2DS2-VASc評分≥2,推薦使用OAC,,選擇容易控制的維生素 K 拮抗劑(治療窗內(nèi)時間TTR>70%)或者非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物,后者是優(yōu)選,。 4,、對出血風險的評估主要集中在可改變的出血風險因素,,大多數(shù)可以通過HAS-BLED評分來確認。 (1)HAS-BLED評分應被用于確認“高?!被颊撸ㄔu分≥3),,可進行更仔細的檢查和隨訪,以解決可逆的出血風險因素(例如,,未控制的高血壓),。 (2)僅僅是HAS-BLED評分高,不能成為停止OAC的原因,。 (3)對于服用抗心律失常藥物的高血壓患者,,出現(xiàn)有癥狀房顫復發(fā),患者希望能加強節(jié)律控制治療,,推薦進行房顫消融治療,。房顫消融治療也可作為某些患者的首選治療,取決于患者的意愿,、益處和風險,。 (4)折返性室上性心動過速和峽部依賴性房補患者,推薦進行導管消融治療,,成功率高且并發(fā)癥低,。室性心律失常 1、頻發(fā)室性早搏,,成對早搏,,或非持續(xù)性室性心律失常的患者,應該仔細詢問病史和體檢,,進行血液生化檢查,,12導聯(lián)ECG檢查,以及24小時動態(tài)心電圖檢查,。 2,、在評估有高血壓的心律失常患者時,,考慮經(jīng)胸超聲心動圖來發(fā)現(xiàn)高血壓性或結(jié)構性心臟病的跡象,。 3、疑似冠心病和有頻發(fā)室性早搏或相關癥狀的患者,,或許可以考慮運動試驗或其他針對缺血的功能性試驗,,以評估室性早搏的抑制或加重情況,以及是否存在心肌缺血,。如果有必要/需要,,可以考慮非侵入性檢測或冠脈造影。 (1)血清學檢查,包括電解質(zhì)水平,、葡萄糖和甲狀腺等檢查,,可用于評估心室異位活動增加的可逆性繼發(fā)原因。 (2)確認刺激腎上腺素分泌增加的非醫(yī)療性原因,,包括酒精,、咖啡因、興奮劑的攝入等,。采集病史后進行記錄,,在需要時可提供適當?shù)淖稍兒?或救助。 (3)發(fā)現(xiàn)患者有頻發(fā)室性早搏和/或非持續(xù)性室性心動過速,,應該檢查是否有結(jié)構性心臟病,,包括經(jīng)胸超聲心動圖或心臟MRI。 4,、嚴重結(jié)構性心臟病的患者(例如嚴重左心室肥厚,,心肌梗死和心衰史,血流動力學改變明顯的瓣膜?。?,應避免使用氟卡尼或普羅帕酮。左心室肥厚患者應避免使用索他洛爾,。射血分數(shù)降低的心衰患者,,禁用地爾硫卓和維拉帕米。 內(nèi)容來源:Eur Heart J.2017;38(4):223-5. |
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