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原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑
一、原發(fā)性開角型青光眼臨床路徑標準 （一）適用對象,。 第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）,。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑》（2009年）,，《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著,，人民衛(wèi)生出版社出版，2007年）,，《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》（中華醫(yī)學會眼科學分會,，2014年）及美國眼科學會2011版《原發(fā)性開角性青光眼臨床診斷治療指南》（preferred practice pattern, American Academy of Ophthalmology）。 1.定義：原發(fā)性房角關閉所導致的急性或慢性眼壓升高,，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害,。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將PACG分為急性和慢性兩種類型。 2.篩查：建議針對高齡,、具有淺前房,、窄房角解剖特征的人群進行以醫(yī)院為基礎的機會性篩查。前期文獻已證實房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在 80% - 90%以上,，因此這兩種方法均可用于閉角型青光眼的篩查,，建議優(yōu)先考慮用房角鏡，有條件的醫(yī)院建議用房角鏡聯(lián)合UBM檢查,。 3.分期：原發(fā)性急性閉角型青光眼按ISGEO分類系統(tǒng)分為可疑原發(fā)性房角關閉（PACS）,、原發(fā)性房角關閉（PAC）、原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）,；按房角關閉機制分類為瞳孔阻滯型,、非瞳孔阻滯型和多種機制混合型；按疾病過程的傳統(tǒng)分類方法分為臨床前期,、先兆期,、急性期、緩解期,、慢性期,。原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期,、進展期和晚期。完全失明的患眼為絕對期,。 4.激發(fā)試驗：對閉角型青光眼患者采用改良的激發(fā)試驗,，即監(jiān)測短期房角閉合狀態(tài)(采用明暗光UBM或3 min暗適應對房角進行評估)，隨后以l h的暗室試驗判斷眼壓水平,。改良后的閉角型青光眼激發(fā)試驗以房角關閉及眼壓升高兩項指標為判斷標準,，從而決定是否對閉角型青光眼的高危眼進行及時處理。激 發(fā)試驗陽性可作為診斷依據(jù),，激發(fā)試驗陰性不能排除PACG,。 （三）治療方案選擇。 1.小梁切除術：房角關閉超過1/2圓周,。 2.激光/手術周邊虹膜切除術：房角關閉小于1/2圓周,，無青光眼性視神經(jīng)損害。 PACG的手術治療原則 1.周邊虹膜切除術的手術適應證：急性或慢性前房角關閉,、前房角粘連閉合范圍累計< 1800o,、無視盤改變和視野損害者，可選擇激光或手術方式行周邊虹膜切開或切除術,。 2.濾過性手術的適應證：急性或慢性前房角關閉,、前房角粘連閉合范圍>1800o、藥物無法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者,，應選擇濾過性手術,，推薦復合式小梁切除術。 3.對于房角關閉>180o,但仍有部分開放區(qū),，眼壓升高，行濾過手術具有嚴重并發(fā)癥風險的患者,，可采取激光周邊虹膜切開術;術后眼壓仍高的患者可采用藥物治療,。 4.急性前房角關閉發(fā)作時，應給予局部和全身降眼壓藥物治療,，迅速降低眼壓,。若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術前急診進行前房穿刺術以降低眼壓,。 5.原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體征的對側眼,，存在前房角關閉的可能時，應采用激光或手術方式行預防性周邊虹膜切開或切除術,。如存在非瞳孔阻滯因素,，可進行激光周邊虹膜成形術。 6.濾過性手術聯(lián)合白內(nèi)障手術的手術指征：符合濾過性手術指征的白內(nèi)障患者,，白內(nèi)障手術指征參照白內(nèi)障手術適應證,。 7.單純白內(nèi)障手術的指征：符合白內(nèi)障手術指征又需要做虹膜周邊切除術的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術來治療,。 （四）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）,。 2.當患者同時具有其他疾病診斷,，但在門診隨診或住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑,。 （五）檢查項目,。 1.必要的檢查項目 眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓,、前房,、晶體、視盤情況,，前房角鏡檢查,。 2. 根據(jù)病情選擇A超和B超、UBM,、視野,。 3. 如果有條件，應行A超檢查測量眼軸長度或采用光學法（如IOCMaster等）以發(fā)現(xiàn)小眼球的患者,，需要特別注意手術風險及并發(fā)癥,。B超為非必須選擇的檢查項目，但當眼底情況看不清時,，術前應行B超檢查,。UBM是房角檢查的重要手段，尤其在角膜水腫不能緩解的情況下,，可以提供房角關閉的范圍和程度,。如果是緩解期，角膜透明,，可以做視野檢查評估視神經(jīng)損傷情況,，為評估術后視力預后提供參考依據(jù)。 （六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機,。 1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行,，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。 2.選用抗菌藥物滴眼液,，預防性用藥時間可1～3天,。（七）手術治療。 1.血常規(guī),、尿常規(guī),、便常規(guī)、肝功能、腎功能,、電解質,、血糖、凝血功能,、感染性疾病篩查（乙肝,、丙肝、梅毒,、艾滋病等）等,； 2.胸部X線片（目前只有全麻患者做胸部X線片）、心電圖,。 3.根據(jù)患者病情進行：前節(jié)OCT,，眼底立體照相。 （八）出院標準,。 1.癥狀明顯緩解,。 2.病情穩(wěn)定。 （九）標準住院日,。 標準住院日5-7天,。
二、臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.201/H40.202）,；行小梁切除術(ICD-9-CM-3：12.64) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5～7天
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