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編者按 青光眼是世界范圍內(nèi)首位不可逆的致盲性眼病,，手術(shù)是青光眼非常重要的治療方式,。青光眼按照是否合并其他情況分為原發(fā)性閉角型青光眼、原發(fā)性開角型青光眼,、繼發(fā)性青光眼,、先天性青光眼四大類型。近日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院王濤教授接受《國際眼科時(shí)訊》專訪,，對(duì)于閉角型青光眼和開角型青光眼兩者不同的手術(shù)方式和選擇策略進(jìn)行了詳細(xì)介紹,。 閉角型青光眼常用的手術(shù)方式是小梁切除術(shù)，這也是最經(jīng)典的手術(shù)方式,。小梁切除術(shù)是濾過性手術(shù),，是在眼球表面結(jié)膜下,、鞏膜表面切除一部分小梁組織,，建立一個(gè)通道，從而使房水可以引流到結(jié)膜囊下,，起到連續(xù)外引流的作用,。王教授指出,，小梁切除術(shù)是“放之四海而皆準(zhǔn)”的手術(shù)，無論是開角型青光眼還是閉角型青光眼,，無論眼壓多少,，都能夠起到降低眼壓的作用，因而其在青光眼治療中是一個(gè)非常重要的手術(shù),；但另一方面正是由于該手術(shù)是濾過性手術(shù),，所以手術(shù)技巧的掌握是比較困難的，學(xué)習(xí)曲線是比較長的,。小梁切除術(shù)中的平衡往往很難掌握,，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,，常見的手術(shù)并發(fā)癥有惡性青光眼,、切口滲漏、脈絡(luò)膜脫離,、甚至驅(qū)逐性出血,。此外，王教授還提醒道,，濾過性手術(shù)也會(huì)發(fā)生比較少見的濾過泡相關(guān)的手術(shù)感染等并發(fā)癥,，這些問題一旦出現(xiàn)，處理非常棘手，對(duì)患者的視力,、視功能均會(huì)產(chǎn)生影響,。 閉角型青光眼患者房角粘連范圍超過180°時(shí)，藥物控制眼壓不理想,，需要進(jìn)行小梁切除術(shù),。開角型青光眼患者中晚期時(shí)需要行小梁切除術(shù)。目前,，各種會(huì)議或報(bào)道中均可見對(duì)青光眼其他手術(shù)方式的研究,，目的是為了通過改變術(shù)式，減少小梁切除術(shù)的并發(fā)癥,，提高手術(shù)成功率,。 青光眼聯(lián)合手術(shù)方面，主要是青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù),，并且是特殊的內(nèi)窺鏡下進(jìn)行青白聯(lián)合手術(shù),。這是由于20至30年前國外專家在閉角型青光眼行小梁切除術(shù)中考慮上述并發(fā)癥，因而術(shù)中聯(lián)合切除白內(nèi)障,，防止前房淺帶來的并發(fā)癥,。上世紀(jì)末白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)首次開展，并不斷發(fā)展成熟,；在2000年左右,，我國白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入技術(shù)逐漸成熟，不僅眼科醫(yī)師能夠熟練掌握手術(shù)技術(shù),，并且人工晶狀體材料發(fā)展多樣,，該技術(shù)的發(fā)展使得青光眼醫(yī)師能夠?qū)⑿录夹g(shù)應(yīng)用到青光眼患者治療中。對(duì)于閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,，尤其是兩者聯(lián)合發(fā)病率較高的老年患者,，能夠?qū)⒙?lián)合手術(shù)應(yīng)用于閉角型青光眼治療中（圖1）。 我國多年來一直開展青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù),，其優(yōu)點(diǎn)是解除了原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病原因,，原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病主要原因是瞳孔阻滯，即瞳孔與晶狀體之間發(fā)生阻滯,，所以切除白內(nèi)障,、植入薄的人工晶狀體之后解除了瞳孔阻滯，加深前房,，尤其是周邊前房,，同時(shí)手術(shù)過程中輔以房角分離技術(shù)，就相當(dāng)于解決了原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制的問題,；此外,，白內(nèi)障摘除后有80%青光眼患者視力提高,，聯(lián)合手術(shù)極大提高了青光眼手術(shù)的成功率、減少了手術(shù)并發(fā)癥（圖2）,。 王教授介紹道,，近年來一些醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的基礎(chǔ)上又引進(jìn)了更加高、精,、尖的技術(shù),，例如內(nèi)窺鏡技術(shù)。內(nèi)窺鏡技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng),，眼球是很小的器官,，微創(chuàng)可使手術(shù)效果更好而損傷更小。內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用使得眼科手術(shù)更加精準(zhǔn),，能夠在直視下清晰觀察到手術(shù)操作及處理過程,，與目前的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念相契合，為患者提供了更好的服務(wù),，非常適用于眼科小器官的手術(shù)操作,。除此之外，內(nèi)窺鏡技術(shù)還可用于惡性青光眼手術(shù)中,，惡性青光眼手術(shù)中除了常規(guī)進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除,、人工晶狀體植入、房角分離,、前部玻璃體切除外,，還能真實(shí)地觀察患者睫狀環(huán)阻滯情況。術(shù)中如果遇到需要處理的情況,，則在內(nèi)窺鏡下對(duì)肥大,、錯(cuò)位的睫狀突進(jìn)行光凝（圖3），從而擴(kuò)大睫狀環(huán),、減少房水分泌,，這樣更加有利于提高惡性青光眼患者手術(shù)成功率。 圖3. 激光光凝睫狀突 原發(fā)性開角型青光眼患者前房深度正常,、房角開放,、沒有瞳孔阻滯，所以發(fā)生上述小梁切除術(shù)并發(fā)癥的幾率較低,，但是由于其發(fā)病年齡相對(duì)較低,，所以其小梁切除術(shù)失敗的常見原因是結(jié)膜下Tenon’s囊纖維組織增殖，雖然術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素,、5-FU,、干擾素等抗代謝藥物,，但仍無法抑制術(shù)后瘢痕形成,。 近年原發(fā)性開角型青光眼手術(shù)取得了一些進(jìn)展,，主要表現(xiàn)為個(gè)體化醫(yī)療。十余年前非穿透性小梁切除手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,，從鞏膜-結(jié)膜面剖開Schlemm外壁,，然后去掉其內(nèi)壁，即小梁網(wǎng)最外層組織,，從而解除90%的外流阻力,；該手術(shù)除了可以利用手術(shù)操作完成，還可以應(yīng)用激光完成Schlemm管外壁的撕開,，即CLASS手術(shù),。近年來，在該手術(shù)的基礎(chǔ)上又開發(fā)了很多新的手術(shù),，例如粘小管成形術(shù),、Schlemm管粘彈劑擴(kuò)張術(shù)、粘小管支架,。 另外,，近年來還有一些新的手術(shù)不斷涌現(xiàn)。小梁消融術(shù)是用探針在前房面插入Schlemm內(nèi),，將阻力部分的小梁消融,，使房水直接進(jìn)入Schlemm管回流；國外還有手術(shù)是將器械從前房面直接插入Schlemm管內(nèi),，并保留外端通暢,，該器械稱為iStent。 此外,，王教授還介紹了ExPress手術(shù),，該手術(shù)不切除小梁組織而直接將釘插入前房?jī)?nèi)，創(chuàng)傷較小,，并且手術(shù)材料已經(jīng)從不銹鋼釘發(fā)展到鈦釘,。近兩年來，歐洲也在發(fā)展Collagen手術(shù),，其是將生物材料從前房進(jìn)入,、穿過睫狀體帶和鞏膜突之間睫狀體上腔，然后穿過鞏膜到達(dá)結(jié)膜下,，這樣保證一個(gè)斷端位于前房,、一個(gè)斷端位于鞏膜上結(jié)膜下，使得前房水直接引流到結(jié)膜下,；該手術(shù)為微創(chuàng)濾過手術(shù),，是最新的手術(shù)，我國還沒有開展,。還有睫狀體上腔引流術(shù),，起初將金片植入睫狀體上腔起到內(nèi)引流作用,，現(xiàn)在對(duì)植片材料進(jìn)行了改造，包括生物材料等,。 總 結(jié) 雖然尚有一些抗青光眼手術(shù)技術(shù)在我國還沒有開展應(yīng)用,，但我們?nèi)孕枰驹谑澜绶秶母叨攘私饪骨喙庋凼中g(shù)。并且對(duì)于青光眼的熱點(diǎn)話題微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MIGS）與經(jīng)典的小梁切除術(shù)要有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí),，大概可以這樣說,，經(jīng)典手術(shù)是“放之四海而皆準(zhǔn)”的、微創(chuàng)手術(shù)是個(gè)體化的,。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn),，但是其降眼壓幅度有限，適應(yīng)人群更加個(gè)體化,，并且往往需要借助新的設(shè)備及材料,，所以價(jià)格較高；小梁切除術(shù)降眼壓幅度明顯,、適應(yīng)人群廣泛,、手術(shù)費(fèi)用較低。對(duì)于經(jīng)典手術(shù)和新手術(shù),，首先需要熟練掌握經(jīng)典手術(shù),，把握手術(shù)技巧、減少手術(shù)并發(fā)癥,；對(duì)于新手術(shù),，尤其是未來可能成為主流手術(shù)的術(shù)式，要保持積極學(xué)習(xí)進(jìn)取的態(tài)度,，否定任何一種手術(shù)都是錯(cuò)誤的,。總之,，青光眼的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,、精準(zhǔn)治療。 （來源：《國際眼科時(shí)訊》編輯部） |
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