作者丨吳小丹/李萬禎

無規(guī)則不成方圓，藥品也有其使用原則,，藥品說明書就是醫(yī)師開處方和藥師審核處方的依據(jù),，并具有法律效力的文書。然而,，在藥房一線工作中,，經(jīng)常遇到臨床醫(yī)生咨詢，“ⅹⅹ藥,，文獻報道可以用于ⅹⅹ病的治療,，但是說明書沒有這一適應證，我能不能用,？如果我想用我需要走啥程序嗎,？如果我用了，出現(xiàn)了問題,，有沒有法律保護,？......”所以，跟大家聊聊關于超說明書用藥,。

超說明書用藥定義：美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會將藥品超說明書用藥（off-label use）定義為：藥品使用的適應證,、劑量、給藥途徑,、使用對象等與美國美國食品與藥品管理局（FDA）批準的說明書內容不同,。

1、超說明書用藥現(xiàn)狀

國內外藥物治療中超說明書用藥是普遍現(xiàn)象,，普通成人用藥中有 7.5%~40%,。有關資料報道，在美國每一年約40%～60%的處方藥被用于“未經(jīng) FDA 批準的用途”,。 統(tǒng)計顯示,，住院兒科患者中超說明書用藥占有 50%~90%。 2013年中國藥理學會對全國45家醫(yī)院進行“超說明書用藥調查”,，結果顯示,，24 家醫(yī)院填報的 1652 項超說明書用藥涉及的 998 個藥品，超適應證用藥的有 90.4％,，超用藥劑量和頻率有 21.1％,，超用藥途徑有 9. 3％，超藥品的使用人群的有 3.9％,。

2,、超說明書用藥原因

（1）藥品說明書自身缺陷：由于說明書的內容是依據(jù)藥品申請上市當時研究結果所得的資料所刊載，新藥在申請核準上市時,，不需要將藥品所有可能的效用全部進行研究,。但臨床醫(yī)學在探索中不斷前進,，必然導致在藥物使用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗積累。而藥品說明書的修改需經(jīng)藥品主管部門審查,，因時間和成本的因素,，許多制藥公司都不愿意再主動更改說明書，因此藥品說明書不一定代表了該藥當前的治療信息,，而往往滯后于科學知識和文獻。

（2）滿足臨床治療的需要：基于道德考慮,，多數(shù)藥品的人體試驗都未在兒童與孕婦身上進行測試,，然而兒童與孕婦也會患一般成人相同的疾病，因此應用于兒童和孕婦的藥物治療方式很多屬于超說明書用藥,。超說明書用藥常發(fā)生在癌癥治療領域,。因為腫瘤科的醫(yī)生和癌癥患者會有意愿嘗試“藥品說明書外用藥”，期望尋求一線生機,。另外,，對于很多罕見病，醫(yī)生在沒有其他選擇的情況下,，“藥品說明書外用藥”常是唯一治療罕見疾病的用藥,。

目前超說明書用藥有啥依據(jù)？

超說明書用藥在世界范圍內皆是非常普遍的現(xiàn)象,。目前,，全球有 7 個國家對藥品超說明書使用進行了立法，其中除印度全面禁止外,，美國,、德國、意大利,、荷蘭,、新西蘭和日本6 個國家均允許合理的超說明書用藥。以美國為例：

1,、世界醫(yī)學協(xié)會聯(lián)合大會《赫爾辛基宣言》稱“當無現(xiàn)存有效的預防,、診斷和治療方法治療病人時，若醫(yī)生覺得有挽救生命,、重新恢復健康或減輕痛苦的希望,，那么在取得病人知情同意的情況下，醫(yī)生應該不受限制地使用尚未經(jīng)證實的或是新的預防,、診斷和治療措施”,。

2、《美國食品,、藥品和化妝品法》中提到：沒有限制醫(yī)生如何使用藥物,，對于上市后藥品,，醫(yī)生治療方案的適應人群可以不在藥品說明書之內，在某些情況下,，醫(yī)學文獻報道的“藥品未注冊用法”是合理的,。美國食品藥品監(jiān)督管理局明確表示“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯后于科學知識和文獻,，若“藥品未注冊用法”是根據(jù)合理的科學理論,、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益,，沒有欺騙行為,，“藥品未注冊用法”是合理的。

3,、1992年,，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)對“藥品未注冊用法”發(fā)表聲明指出，很多情況下,，“藥品未注冊用法”代表患者最需要的治療信息,，如果認為“藥品未注冊用法”是“試驗性的用法”，這將限制患者獲得治療的權利,?！搬t(yī)生采取的治療決定應與患者需要一致”，這是ASHP的基本原則,。其他組織如美國健康保險協(xié)會(HIAA),、美國藍十字和藍盾協(xié)會(BC/BS)和美國醫(yī)學會等發(fā)表的聲明與ASHP的聲明基本一致。

很失望是,，我國現(xiàn)有的藥品監(jiān)督管理方面的法規(guī)并沒有提到藥品超適應證應用的規(guī)定,。

（4）令人看到一點曙光的是，2010年廣東省藥學會邁出了第一步,，出臺了中國唯一一份關于超說明書用藥專家共識,，并在2014年發(fā)布了超說明書用藥流程共識，2016年公布了135項超說明書用藥目錄,，也僅限于在廣東省內,，應用的范圍很局限，無法律效力,。

（1）病情需要,，無合理的可替代藥品，權衡利弊,，保證超說明書用法是最佳方案,。

（2）用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究,。

（4）向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會提出申請,，經(jīng)過批準方可使用,。

（5）應告知患者治療步驟、預后情況及可能出現(xiàn)的危險,，并簽署知情同意書,。

如果我需要用，要通過啥程序,？

雖然中國在超說明書用藥方面沒有完善的法律法規(guī),，但大多數(shù)醫(yī)院都相類似程序，現(xiàn)以2014年廣東省藥學會發(fā)布的關于超說明書用藥流程共識為參考,，個別醫(yī)院可能有所差異：

超說明書用藥,，是沒有經(jīng)過嚴格驗證的，可能療效顯著,，但副作用是暫時不清楚的，期望使超藥品說明書用藥趨利避害,，發(fā)揮預期效果,。但是，當出現(xiàn)了與預期效果不符時,，發(fā)生了醫(yī)療糾紛時,，問誰責？上面提到的《藥品管理法》,，《藥品說明書包裝管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等法規(guī),，均未對超說明書用藥進行明確定義及用藥許可。

先仔細看看處理醫(yī)療事故的《侵權責任法》和《醫(yī)院事故處理條例》等法規(guī),，亦未明確提到因超明書用藥所致的醫(yī)療事故的相關處理,，籠統(tǒng)提到醫(yī)務人員要恪守行業(yè)法規(guī)或診療規(guī)范?？梢?，處理超說明書用藥所致醫(yī)療糾紛的案件中考量的法律依據(jù)，仍是以《中國藥典》,、藥品說明書和《臨床診療指南》等為主,，并不涵蓋未經(jīng)衛(wèi)生行政部門認可的行業(yè)共識或指南，因而,，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在這種糾紛時往往處于不利的一方,，大大增加醫(yī)療的執(zhí)業(yè)風險。制定超說明書用藥的流程,、患者知情同意,、明確處方權限和職責等措施，或許可以避免不合理的超說明書用藥,，降低醫(yī)療風險,。

超說明書用藥,，是一把雙刃劍，用得好,，可以為患者帶來福音的,；用不好，對患者和醫(yī)務人員都會造成損失,。超超說明書用藥要用得好,，政府須開放點，醫(yī)務人須嚴謹點,，患者須寬容點,。

參考資料：

1.廣東省藥學會.藥品未注冊用法專家專識［Z］．2010年3月18日印發(fā)．

2.陳敬,聶小燕,史錄文,“藥品說明書外用藥”的監(jiān)管思考［J］.2013年中國藥學會藥事管理專業(yè)委員會年會論文集.

3.葛飲南，邵蓉,，由“超說明書用藥”思考藥品的科學監(jiān)管［J］,，中國藥事2012，26(12)：1322-1325

4.江依帆 趙敏,超藥品說明書用藥的相關法律問題［J］,，醫(yī)學與法學,，2015，7(5)：60-66.