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按照我國(guó)現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應(yīng)在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90mmHg以下;合并糖尿病,、腎病,、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下;年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下,，如能耐受還可進(jìn)一步降低,。 積極改善生活方式適合于每位高血壓患者，應(yīng)被視為控制高血壓的基石,。有效地改善生活方式可能使血壓下降10～20mmHg,，可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對(duì)于血壓顯著升高,、必須服藥治療的患者,，改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類,。  目前常用的降壓藥物主要有以下5類：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),、鈣通道阻滯劑(CCB)以及β受體阻滯劑(BB)。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪,、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多,，并且靶器官保護(hù)作用較差,，所以不再用作一線降壓藥物，但在某些患者(如難治性高血壓,、妊娠高血壓,、前列腺增生癥者)仍可考慮使用。 若患者血壓增高幅度較小(<160/100mmHg),，起始治療可選用一種降壓藥物,。若治療2～4周后血壓控制不滿意,，可以考慮聯(lián)合用藥,。如果患者血壓就診時(shí)明顯升高(超過目標(biāo)值20/10mmHg以上)，初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑,，這是因?yàn)樵谝话闱闆r下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg,，此時(shí)應(yīng)用一種藥物很難使血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí),，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物,。 聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加,、不良反應(yīng)抵銷,。我國(guó)高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：ACEI與利尿劑，ARB與利尿劑,，ACEI與二氫吡啶類CCB,，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑,，二氫吡啶類CCB與BB,。 一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB,，ARB與BB,，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB,。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用,，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免,。 患者是否堅(jiān)持進(jìn)行了有效的生活方式干預(yù)?如前所述，減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施,。如果患者不能有效改善生活方式,，可能會(huì)在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,，應(yīng)建議患者去上級(jí)醫(yī)院或高血壓?？七M(jìn)一步診治,。 以下患者病情較復(fù)雜或危重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診： ①難治性高血壓; ②疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施; ③高血壓合并心臟,、腦,、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛,、心肌梗死,、心力衰竭、腦梗死或腦出血,、腎衰竭,、動(dòng)脈閉塞性脈管炎等)時(shí); ④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高(一般>180/120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn),，如高血壓腦病,、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死,、急性左心功能衰竭,、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層等;高血壓亞急癥是指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害,。 緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物(如硝普鈉,、硝酸甘油、烏拉地爾等),，使患者血壓盡快降低,，但每小時(shí)血壓下降不超過25%，并在以后的2～6h內(nèi)將血壓降至約160/(100～110)mmHg,。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓,，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥,，這是很危險(xiǎn)的做法,，可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中,，故不應(yīng)采用這種給藥方法,。 當(dāng)高血壓患者同時(shí)存在糖尿病或慢性腎病時(shí),，應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為<130/80mmHg,。對(duì)于高齡,、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者，其目標(biāo)值可放寬至<140/90mmHg,。在藥物選擇方面,，應(yīng)首選ARB或ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑,。 病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg,，降壓藥物可選擇利尿劑、CCB,、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用,。但高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者,、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療,。此時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng),，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量,。 在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時(shí),，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥,。盡可能將血壓控制在安全范圍(160/100mmHg內(nèi))。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜,建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,。 來(lái)源：《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》 |
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