本文原載于《國(guó)際呼吸雜志》2011年第4期

2010年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)在《Thorax)>雜志上頒布了“Local anaesthetic thoracoscopy：British ThoracicSociety Pleural Disease Guideline 2010”[1j。指南就內(nèi)科胸腔鏡的臨床需求,、內(nèi)科胸腔鏡作為疾病診斷和治療工具的證據(jù),、內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證及內(nèi)科胸腔鏡的操作等進(jìn)行了全面闡述。本文重點(diǎn)解讀指南的臨床實(shí)踐部分,，讀者如果需要全面了解指南,，請(qǐng)閱讀原文。

靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合局部麻醉的情況下行胸腔鏡檢查,。稱為“局麻下胸腔鏡”或“內(nèi)科胸腔鏡”,。在呼吸內(nèi)科臨床上應(yīng)用已越來(lái)越普遍。本文將采用“內(nèi)科胸腔鏡檢查”這樣的表述,，旨在與國(guó)內(nèi)呼吸內(nèi)科臨床接軌,。

目前胸膜疾病在臨床上不斷增加．尤其惡性胸腔積液成為一個(gè)常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。如果按目前腫瘤發(fā)病率計(jì)算,，估計(jì)到2025年,，每年英國(guó)將新增100 000例腫瘤患者。約15％死于腫瘤的患者尸檢時(shí)存在胸腔積液,。研究硅示,，由腫瘤所致的滲出性胸腔積液占大多數(shù)(42％～77％)。到2020年．胸膜間皮瘤也將增多,。每年死于間皮瘤的患者數(shù)逐漸上升,。未來(lái)lO年中．間皮瘤死亡數(shù)預(yù)計(jì)每年達(dá)2 450例。據(jù)推測(cè),。在2001年至2050年間,。將有65 000例患者死于間皮瘤。

在美國(guó),，惡性胸腔積液的發(fā)生率約為250 000例／年,。據(jù)此推斷，在英國(guó),，每年約有50 000例新發(fā)惡性胸腔積液的患者,。也就是說(shuō)。每年在1 000名人群中就有1例新發(fā)惡性胸腔積液的患者,。估計(jì)僅僅60％的患者能夠通過(guò)胸腔穿刺引流得以診斷,。同時(shí)只有60％～80％患者通過(guò)肋間引流管能夠?qū)嵤┏晒Φ男啬で婚]鎖術(shù)。這些病例中,?；颊呔軌驈膬?nèi)科胸腔鏡檢查中獲益。因此,，無(wú)論是原發(fā)于胸膜的腫瘤還是從其他器官或部位轉(zhuǎn)移到胸膜的惡性胸膜疾病的患者均需要進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查,。

2．1 內(nèi)科胸腔鏡在胸膜惡性疾病檢查中的診斷作用 胸腔積液患者在單純的胸腔穿刺引流后常得不到明確診斷。大約僅60％的患者在第1次診斷性胸腔穿刺引流后能獲得陽(yáng)性的惡性疾病的細(xì)胞學(xué)診斷,。第2次胸腔積液檢杏的診斷價(jià)值僅略有增加(大約1 5％),，而第3次胸腔積液檢查無(wú)明顯作用。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查在診斷間皮瘤方面效果很差,，只有32％的患者能獲得陽(yáng)性結(jié)果,。

通常“盲法”胸膜活檢(非影像學(xué)引導(dǎo)下胸膜活檢，也稱為閉式胸膜活檢或Abrams針胸膜活檢)可應(yīng)用于不明原閃的細(xì)胞學(xué)檢查陰性的滲出性胸腔積液患者,。這種檢查技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)易．仍然用于l|缶床,。然而。這種“盲法”活檢在診斷惡性胸膜疾病的敏感性低于CT引導(dǎo)下的胸膜活檢或內(nèi)科胸腔鏡榆查,。對(duì)于胸膜惡性疾?。币曄轮苯佑^察胸膜往往能夠發(fā)現(xiàn)病變呈不規(guī)則班片狀分布，且病變最易累及靠近膈面部分的胸膜,。對(duì)于惡性胸腔積液,，使用“盲法”胸膜活檢較單獨(dú)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查增加了7％～27％的診斷率。對(duì)于間皮瘤,，“盲法”胸膜活檢聯(lián)合胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢杏使得診斷率增至50％,。其他方法有超聲和CT引導(dǎo)下的胸膜活檢。

對(duì)于細(xì)胞學(xué)陰性的胸腔積液患者,。胸部增強(qiáng)CT是可選擇的檢查,。胸膜增厚區(qū)或者胸膜結(jié)節(jié)可通過(guò)CT定位。隨后在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行活檢,，常能夠有相對(duì)高的診斷率,。然而，異常的胸膜表現(xiàn)并不一定出現(xiàn)在胸部CT中,，故活檢有時(shí)也可能陰性,。

內(nèi)科胸腔鏡能夠直視胸膜腔，同時(shí)對(duì)異常部位進(jìn)行活檢．因此具有最大的診斷價(jià)值,。22項(xiàng)病例研究中均報(bào)道了內(nèi)科胸腔鏡對(duì)于惡性疾病的診斷價(jià)值,。顯示胸腔鏡對(duì)于惡性胸膜疾病有92．6％的診斷率。8項(xiàng)研究表明,，這些研究中細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性,。而內(nèi)科胸腔鏡仍具有相當(dāng)高的敏感性,，高達(dá)90．1％。Hansen等回顧性分析了內(nèi)科胸腔鏡對(duì)147例患者的診斷價(jià)值,，其中136例胸腔積液患者3次細(xì)胞學(xué)和微乍物學(xué)檢查均陰性,。總的診斷敏感性為90．4％．對(duì)于惡性疾病的敏感性為88％,。特異性為96％,。Menzies等前瞻性地評(píng)價(jià)了內(nèi)科胸腔鏡在102例患者中的診斷價(jià)值。其中86例患者在胸腔穿刺引流和胸膜活檢后仍不能明確診斷,。診斷惡性疾病的總敏感性為96％,。一項(xiàng)納入149例患者的顧性研究中，66例“盲法”胸膜活檢診斷為炎癥的患者中32例(48％)患者在胸腔鏡檢查后更正丫診斷(其中16例為惡性間皮瘤,，13例為癌．3例為結(jié)核),。

在惡性間皮瘤的病例研究中，內(nèi)科胸腔鏡有相當(dāng)好的診斷價(jià)值,。在188例惡性間皮瘤的病例研究中,，胸腔鏡活檢的敏感性大于90％?？紤]到惡性間皮瘤患者胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及“盲法”胸膜活檢的診斷率非常低,，因此內(nèi)科胸腔鏡的高診斷率特別重要，這樣町避免多次胸膜穿刺或活檢,。惡性疾病患者需盡可能迅速地診斷和治療,，內(nèi)科胸腔鏡檢查提供了一種對(duì)惡性疾病具有很高診斷效力的方法，且同時(shí)為一種有效的治療手段,。在初期胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陰性的患者,。“盲法”胸膜活檢是一種相對(duì)簡(jiǎn)易且容易實(shí)現(xiàn)的技術(shù),，但其診斷效力低下,，并能導(dǎo)致患者診斷和治療延遲。如果更早地使用具有高診斷效力的技術(shù),，這樣將有助于縮短診斷和治療所需的時(shí)間,。

總之，研究表明對(duì)于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陰性的滲出性胸腔積液患者,，內(nèi)科胸腔鏡檢查是具有最高診斷率的檢查方法之一,。內(nèi)科硬質(zhì)胸腔鏡和電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)具有同樣高的診斷率。

2．2內(nèi)科胸腔鏡作為一種治療方法

當(dāng)采用胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查,，“盲法”胸膜活檢或者影像學(xué)引導(dǎo)下胸膜活檢明確胸膜惡性疾病的診斷后,，癥狀性胸腔積液常需進(jìn)一步的治療。常用方式為胸腔置管引流并給予“藥物致胸膜腔固定”或VATS下胸膜固定術(shù),。通過(guò)胸腔引流管給予各種藥物的“內(nèi)科”胸膜腔固定術(shù)能在約60％的患者中獲得成功,。其余患者需要進(jìn)一步采取措施,，內(nèi)科胸腔鏡同時(shí)可進(jìn)行診斷和治療，特別適合于胸膜間皮瘤的診治,，此時(shí)可減少胸腔操作,，這對(duì)降低活檢針道轉(zhuǎn)移及降低可能需要的活檢部位的放療非常重要。

如果直視下胸膜呈現(xiàn)明顯異常,，應(yīng)用滑石粉噴灑造成胸膜腔同定術(shù)可在內(nèi)科胸腔鏡下立即進(jìn)行。研究表明惡性胸膜疾病患者采用滑石粉噴灑在1個(gè)月時(shí)的有效率(影像學(xué)評(píng)價(jià))為84％左右,。對(duì)肺癌或乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的患者亞組分析提示滑石粉噴灑也具有明鼴的優(yōu)勢(shì),。總之,，滑石粉噴灑是胸膜腔閉鎖的一種非常有效的方法,。內(nèi)科胸腔鏡下滑石粉噴灑術(shù)后平均住院天數(shù)為4．6 d,。故內(nèi)科胸腔鏡檢查提供了很高的疾病診斷效力和有效的胸膜腔閉鎖的治療手段,。

2．3內(nèi)科胸腔鏡檢查的安全性

許多診斷未明的胸腔積液患者并不適合外科方式的診斷和治療策略．如VATS,，主要是患者存在各種合并癥及不能耐受全麻,。此時(shí)靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物之后行內(nèi)科胸腔鏡檢查是十分合理的選擇,?；颊吣芎芎玫啬褪?。同時(shí)能完成診斷和胸膜腔閉鎖術(shù),。

總的來(lái)說(shuō),，內(nèi)科胸腔鏡檢查是一項(xiàng)安全的操作,。從47項(xiàng)報(bào)道了內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥的臨床研究看，死亡發(fā)生率為0．34％(16／4 376),。而28項(xiàng)為診斷性胸腔鏡檢查,。其死亡率為0％(012 421)。19項(xiàng)研究為滑石粉噴灑治療,，其合并死亡率為0．69％(16／2 315),。在47項(xiàng)研究中。嚴(yán)重并發(fā)癥(膿胸,、出血,、腫瘤針道轉(zhuǎn)移、支氣管胸膜瘺,、術(shù)后氣胸或漏氣以及肺炎)的發(fā)生率為1．8％(86／4 736),。然而，在31項(xiàng)研究中,，報(bào)道輕微并發(fā)癥(皮下氣腫,、少量出血、手術(shù)部位皮膚感染,、操作過(guò)程中低血壓,、體溫升高,、房顫)的發(fā)生率為7．3％(177／2 411)?；蹏姙⒌牟l(fā)癥發(fā)生率可能與所用滑石粉的劑量和類型有關(guān),。在一項(xiàng)關(guān)于滑石粉噴灑治療惡性胸腔積液的大型隨機(jī)臨床研究中。222例滑石粉噴灑的患者中有9例(4．1％)以及240例其他治療的患者中有7例(2．9％)死于可能與滑石粉相關(guān)的呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征,。所有的這峰病例可能與使用等級(jí)差,、不均勻的滑石粉有關(guān)。最近研究顯示：使用質(zhì)量上乘的滑石粉,，在558例患者中,，未發(fā)現(xiàn)與局麻胸腔鏡下滑石粉噴灑相關(guān)的急性呼吸窘迫綜合征或者死亡?？傊?，內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)安全的檢查。在考慮使用滑石粉噴灑治療時(shí),，必須使用質(zhì)量上乘的滑石粉,。

3．1肺結(jié)核

在懷疑結(jié)核性胸膜炎時(shí)，“盲法”胸膜活檢是一種有效的診斷方法,，因結(jié)核性胸膜炎往往表現(xiàn)為胸膜彌漫受累,。在結(jié)核高發(fā)流行區(qū)，“盲法”胸膜活檢具有很高的診斷價(jià)值,。因此,，“盲法”胸膜活檢對(duì)于懷疑結(jié)核性胸膜炎的患者是一個(gè)很好的初始診斷方法。但對(duì)于結(jié)核性胸膜炎患者,，內(nèi)科胸腔鏡檢查較“盲法”胸膜活檢具有更高的診斷價(jià)值,。內(nèi)科胸腔鏡的診斷率為93．3％(42／45)。一項(xiàng)在結(jié)核高發(fā)地區(qū)進(jìn)行的比較內(nèi)科胸腔鏡檢查和Abrams胸膜活檢的前瞻性l臨床研究中,，胸腔鏡檢查具有100％的診斷敏感性[組織培養(yǎng)和(或)組織病理學(xué)診斷],，而“盲法”胸膜活檢只有79％的診斷敏感性。因此,，對(duì)結(jié)核性胸膜炎具有最高診斷價(jià)值的檢查方法是內(nèi)科胸腔鏡,。然而，“盲法”胸膜活檢具有相對(duì)高的診斷敏感性,，因此在懷疑結(jié)核性胸膜炎患者中,，其可以作為首選的診斷方法。如果“盲法”胸膜活檢仍未能明確診斷,，內(nèi)科胸腔鏡可考慮為下一步的診斷手段,。

3．2膿胸

內(nèi)科胸腔鏡對(duì)治療胸膜感染非常有幫助，能夠分離局部分隔及黏連,，準(zhǔn)確放置胸管和引流,。在歐洲,，內(nèi)科胸腔鏡檢杏已經(jīng)作為治療膿胸的初始治療手段。3項(xiàng)研究報(bào)道-r使用內(nèi)科胸腔鏡檢查治療胸膜感染,，研究顯示治療成功率高達(dá)91．6％．且尤并發(fā)癥,。

然而，目前在英國(guó)內(nèi)科胸腔鏡檢查并未用于胸膜感染的初始治療或作為二線治療的手段,。對(duì)于初始內(nèi)科治療效果不佳的患者．胸外科手術(shù)治療是目前治療的選擇,。因此，需要進(jìn)行大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究去闡明內(nèi)科胸腔鏡在胸膜感染治療中的確切作用,。內(nèi)科胸腔鏡可能是將來(lái)由內(nèi)科胸腔鏡醫(yī)師和胸外科醫(yī)師相互合作使用的一項(xiàng)治療胸膜感染的技術(shù),。

3．3氣胸

在歐洲．局麻胸腔鏡下滑石粉噴灑是治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者最常用的手段。在歐洲一項(xiàng)研究報(bào)道了存內(nèi)科胸腔鏡下滑石粉噴灑胸膜腔閉鎖術(shù)治療持續(xù)性漏氣(>7 d)或復(fù)發(fā)性氣胸的患者,，具有較好的長(zhǎng)期療效．平均5年的隨訪中顯示有93％成功率(未再出現(xiàn)相同側(cè)的氣胸),。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較滑石粉噴灑胸膜腔閉鎖術(shù)和經(jīng)肋間胸管引流作為原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的初始治療的效果．顯示滑石粉噴灑(復(fù)發(fā)率為5．1％．3／59)較經(jīng)肋間胸管引流(復(fù)發(fā)率為34％,，16／47)效果更好,。因此．滑石粉噴灑胸膜腔閉鎖術(shù)似乎是原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者一種有效的治療手段。然而．在英國(guó),。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的外科治療被認(rèn)為是確切的治療策略．手術(shù)死亡率低且頒后良好,。此外．肺大皰切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)以及胸膜腔閉鎖術(shù)通常需在單肺通氣和全麻下進(jìn)行．屬胸外科干預(yù)范疇,。對(duì)這螳患者,，內(nèi)科胸腔鏡町能存將來(lái)有所發(fā)展并作為治療策略，但也需進(jìn)一步研究與外科手術(shù)這一金標(biāo)準(zhǔn)相比以確定其治療作用,。而且,。對(duì)于具有正常胸膜表面的患者．滑石粉噴灑疼痛明顯．故治療可能需要深度鎮(zhèn)靜或者全麻。

慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)繼發(fā)性氣胸預(yù)示死亡率增加及需要延長(zhǎng)住院,。這些患者因肺功能差而不適合手術(shù),，同時(shí)進(jìn)行全麻時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大。這些患者町通過(guò)胸管注入滑石粉漿治療,。亦可在局麻胸腔鏡下治療,。一項(xiàng)臨床研究評(píng)價(jià)了41例患者滑石粉噴灑胸膜腔閉鎖治療慢性阻塞性肺疾病(平均第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值41％)相關(guān)氣胸的療效，平均3年的隨訪巾胸膜腔閉鎖成功率約為95％,。4例患者在術(shù)后30 d內(nèi)死亡,，7例患者出現(xiàn)超過(guò)7 d的持續(xù)性漏氣。

由此可見(jiàn),?；蹏姙⑿啬で婚]鎖術(shù)對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸都是一種有效的治療手段。然當(dāng)前對(duì)氣胸患者的標(biāo)準(zhǔn)治療為胸外科手術(shù)(VATS或小開(kāi)胸下胸膜腔閉鎖術(shù)伴或不伴肺葉切除),。如果臨床不適合進(jìn)行外科手術(shù)或某些繼發(fā)性氣胸伴有明顯高危肉素的患者,?？捎刹僮鹘?jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查。

3．4肺活檢

內(nèi)科胸腔鏡下“小塊”肺活檢在歐洲某嶼地方開(kāi)展以協(xié)助診斷彌漫性肺問(wèn)質(zhì)疾病或者免疫抑制患者的雙肺彌漫病變,。3項(xiàng)臨床研究報(bào)道了局麻胸腔鏡下“小塊”肺活檢的結(jié)果,。3項(xiàng)臨床研究納入148例患者，87例為間質(zhì)性肺疾病患者,，余為免疫抑制患者,。無(wú)患者死亡，與手術(shù)相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)生率為3 oA(5／148),。這些研究中的診斷率非常高,。達(dá)91％(131／148)?？紤]到目前英圍關(guān)于間質(zhì)性肺疾病和免疫抑制患者彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變?cè)\斷和治療的臨床實(shí)踐,，內(nèi)科胸腔鏡檢查存英國(guó)尚未推薦用于這些情況。當(dāng)氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活檢結(jié)果陰性或認(rèn)為不適合進(jìn)行經(jīng)支氣管肺活檢時(shí)．若患者條件允許,。這種彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病的診斷常常采取外科肺活槍,。將來(lái)彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷流程可能會(huì)使內(nèi)科胸腔鏡成為一種J“泛使用的方法，但往往局限于高水平的內(nèi)科胸腔鏡操作者,。

4．1一般原則

內(nèi)科胸腔鏡檢杏通常應(yīng)在影像學(xué)證實(shí)有胸腔積液的患者進(jìn)行,。同時(shí)也只能在患者有較好的體能狀況(WHO體能狀況評(píng)分0～2分)時(shí)。但由于胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難能通過(guò)此手術(shù)得到緩解,。岡此單純氣短并不是手術(shù)的禁忌證,。內(nèi)科胸腔鏡通常應(yīng)在預(yù)計(jì)有一定生存期的患者中進(jìn)行，而對(duì)處于疾病終末期的患者并不適合,。任何類型的診斷方法,。包括內(nèi)科胸腔鏡應(yīng)在那些組織學(xué)診斷能夠影響治療決策的患者中施行。應(yīng)綜合其對(duì)診斷／治療的影響,、創(chuàng)傷性和住院時(shí)問(wèn)的延長(zhǎng)等因素來(lái)考慮胸腔鏡檢查,。進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查的大多數(shù)患者首先得進(jìn)行胸部CT掃描。在條件許可及胸腔鏡操作者經(jīng)驗(yàn)尚不足時(shí)．麻在胸腔鏡檢查之前進(jìn)行胸部超聲檢查,。

4．2其他事項(xiàng)

胸腔鏡檢查需要靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物．故要求患者具有合適水平的血氧飽和度(術(shù)中吸氧條件下．血氧飽和度>90％),。臨床研究評(píng)估了胸腔鏡檢查期間靜脈給予氫可酮、哌替啶以及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜,。并且患者在吸氧情況下呼吸氣體交換的狀況,。研究顯示。在手術(shù)期問(wèn)僅僅PC(),。和POz有輕度的改變[PCO2的改變?yōu)?/span>(1. 76±0．71)kPa,，P()：的改變?yōu)?/span>(o．61±o．43)kPa]。對(duì)于呼吸困難嚴(yán)重的患者．如給予鎮(zhèn)靜藥物則需要提高警惕。特別是當(dāng)使用兩種藥物時(shí),。這螳最好是能咨詢麻醉醫(yī)師的意見(jiàn),。

4．3知情同意

對(duì)于意識(shí)清楚、有判斷力的患者,，胸腔鏡檢查必須獲得其知情同意,，談話需由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的胸腔鏡醫(yī)師進(jìn)行．并且遵守英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)相關(guān)指南的規(guī)定,。在談知情同意前必須向患者提供書(shū)面的知情同意書(shū)和胸腔鏡檢杏相關(guān)信息,。

4．4絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證

內(nèi)科胸腔鏡的絕對(duì)禁忌證如下：①整個(gè)胸腔肺均與胸擘有黏連；②高碳酸血癥和嚴(yán)重的呼吸窘迫,；③不可控制的咳嗽,；④對(duì)于意識(shí)清楚、有判斷力的患者．未簽署知情同意書(shū),。相對(duì)禁忌證為：①對(duì)于顯著肥胖的患者．胸腔鏡檢查在技術(shù)上非常困難,。且可能因?yàn)樘坠懿粔蜷L(zhǎng)使得無(wú)法進(jìn)入胸腔。②任何臨床上可逆的病癥(如感染,、氣道疾病),，胸腔鏡檢查前須得到充分的治療和處理。具有明顯合并癥的患者尤其需要謹(jǐn)慎．如缺血性心臟病,、近期心肌梗死(胸腔鏡檢查至少推遲至心肌梗死后4周),、凝血功能異常,、腎功能衰竭和免疫抑制患者,。這些情況在胸腔鏡檢查前須仔細(xì)考慮。權(quán)衡利弊,。③肺萎陷是治療性胸腔鏡檢查的一個(gè)相對(duì)禁忌,，因?yàn)檫@意味著成功地進(jìn)行胸膜腔閉鎖則不太可能。④中心氣道腫瘤梗阻是胸腔鏡的一個(gè)相對(duì)禁忌,。此時(shí),。氣管鏡是診斷和治療的首選。

4．5內(nèi)科胸腔鏡檢查在診斷流程中的地位

英國(guó)胸科協(xié)會(huì)關(guān)于單側(cè)胸腔積液診治指南中,，已提供關(guān)于診斷方法和策略次序的流程,。對(duì)1次(某些患者為2次)診斷性胸腔穿刺檢查結(jié)果均為陰性的滲出性胸腔積液患者，可根據(jù)胸腔積液跫的多少?zèng)Q定下一步檢查,。對(duì)胸腔積液量超過(guò)1／3胸腔的患者．須行胸部CT檢查,。CT結(jié)果可指導(dǎo)下一步檢查的選擇：CT引導(dǎo)下的活檢或內(nèi)科胸腔鏡檢查或VAsT檢查。決定患者能否按照診治流程前進(jìn)的岡素包括：患者體能狀況,。預(yù)計(jì)生存時(shí)間,，是否有合適的靶病灶適合CT引導(dǎo)下的活檢。胸腔積液量的多少，肺復(fù)張的可能性,?？紤]是否行胸膜腔閉鎖術(shù)．如果行胸膜腔閉鎖還需在每例患者權(quán)衡采取滑石粉噴灑法還是滑石粉勻漿涂布法。

顯然．體能狀況差和(或)預(yù)計(jì)生存期短的患者不適合胸腔鏡檢查．無(wú)論是采用局麻或VATS,。如CT顯示有明確的靶病灶,，則在胸腔穿刺引流術(shù)后，CT引導(dǎo)下病灶活檢可考慮為下一步的檢查方法,，但如果考慮擬行滑石粉噴灑胸膜腔閉鎖術(shù),。則選擇內(nèi)科胸腔鏡替代。胸腔積液的量將決定是否適合行胸腔鏡檢杳．但是如同胸腔積液的量一樣,。并沒(méi)有硬性和嚴(yán)格快速判斷標(biāo)準(zhǔn)決定是否行胸腔鏡檢查,。胸腔鏡檢查與否決定于每個(gè)個(gè)體的具體情況以及操作者訓(xùn)練情況和經(jīng)驗(yàn)。在很少胸腔積液或無(wú)胸腔積液的情況下,。胸腔鏡檢查能夠?qū)е職庑?，因此需要由具有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。

“盲法”胸膜腔活檢適合于尚無(wú)其他進(jìn)一步診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu),。必須指出的是,，“盲法”胸膜活檢與影像學(xué)引導(dǎo)的活檢或胸腔鏡檢杏相比。其疾病診斷價(jià)值較低,。除非在懷疑結(jié)核件胸膜炎的患者,。總之,，如患者懷疑結(jié)核且居住在結(jié)核高發(fā)區(qū),，此時(shí)才考慮“盲法”胸膜活檢。通常,。如簡(jiǎn)單的診斷方法并未嘗試時(shí)(如穿刺細(xì)胞學(xué)檢查),。內(nèi)科胸腔鏡不應(yīng)作為第一選擇。然而,。由于內(nèi)科胸腔鏡能在一次操作中完成疾病診斷和治療,。所以早期使用內(nèi)科胸腔鏡(特別是高度懷疑惡性胸膜間皮瘤的患者)作為疾病診斷的檢查措施可避免反復(fù)胸膜腔穿刺操作。

通常在細(xì)胞學(xué)檢杳陰性的患者中考慮內(nèi)科胸腔鏡檢查,，但是對(duì)于具有明確陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)結(jié)果的惡性胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查也是合適的,。特別是那些細(xì)胞學(xué)檢查僅僅是肯定存在“可疑”細(xì)胞或者是準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷能夠?qū)е轮委煼桨父淖兊幕颊?span>(如小細(xì)胞肺癌、乳腺癌,、胸膜間皮分化來(lái)的腺癌),，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有指征。

對(duì)于化療高度敏感的腫瘤患者(如淋巴瘤和小細(xì)胞肺癌),，治療基礎(chǔ)的腫瘤能夠?qū)е滦厍环e液的吸收而不需要引流或者采用胸膜腔閉鎖,。但當(dāng)患者明確診斷為淋巴瘤或小細(xì)胞肺癌時(shí)，局麻胸腔鏡下胸膜腔閉鎖用以控制胸腔積液就不冉推薦了，而是主要依靠化療,。

CT檢查在胸腔鏡檢查之前并不是絕對(duì)需要,，但是仍強(qiáng)烈推薦。胸腔鏡檢查之前進(jìn)行胸部CT掃描能夠準(zhǔn)確地確定胸腔積液患者的胸膜結(jié)節(jié),。也能夠發(fā)現(xiàn)潛在的阻塞性支氣管腫瘤,，這種情況下合適的進(jìn)一步檢查手段是氣管鏡。而且,。胸部CT檢查能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的治療前分期,。檢查的次序主要取決于患者的具體臨床情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院生資源。

內(nèi)科胸腔鏡醫(yī)師應(yīng)與胸,、心外科醫(yī)師就某些特殊的病例進(jìn)行討論,，以決定患者更適合外科手術(shù)(VATS／開(kāi)胸術(shù))還是內(nèi)科胸腔鏡檢查，討論的主要內(nèi)容是這兩種方法在具體患者中的利弊平衡問(wèn)題,。

參考文獻(xiàn)（略）

(收稿日期：2011—01—12)