內(nèi)科胸腔鏡（Medical Thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項侵入性操作技術(shù),，主要用于經(jīng)無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治,。能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進行胸膜各層活檢，因此,，這項技術(shù)的應(yīng)用對肺胸膜疾病的診斷具有很重要的實際意義,。
    一、 內(nèi)科胸腔鏡的概念
    （一）內(nèi)科胸腔鏡的發(fā)展史
    20世紀90年代,，由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求,，出現(xiàn)了“外科胸腔鏡”,，主要是我們現(xiàn)在看到的電視胸腔鏡（Video-assisted thoracic surgery，VATS）,。外科胸腔鏡的應(yīng)用使得更多的肺科醫(yī)生了解和使用“內(nèi)科胸腔鏡”,。據(jù)美國1994年的一項1000名肺科醫(yī)生的調(diào)查顯示，大約5％的美國肺科醫(yī)生使用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)診治肺胸膜疾病,。在歐洲,，胸腔鏡技術(shù)包括在肺科培訓(xùn)計劃中。在我國,，近幾年也有多家醫(yī)院采用硬質(zhì)胸腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進行診斷肺胸膜疾病,。
    近幾年，一種新型軟硬結(jié)合的胸腔鏡出現(xiàn),，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成的,，比傳統(tǒng)的硬質(zhì)胸腔鏡更易于操作。許多醫(yī)生已開始在臨床應(yīng)用這種尖端可彎曲的內(nèi)科胸腔鏡（Flexirigid thoracoscopy, 或稱為semi-rigid thoracoscopy）,。
    （二）內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別
    胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內(nèi)病變的機會,，并可能對病變進行診斷和/或治療。對于內(nèi)外科胸腔鏡沒有明確的概念,，二者的主要區(qū)別在于以下幾方面：①內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成,，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進行；②內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢,，患者容易耐受,，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作,；③內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品,，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡,；內(nèi)科胸腔鏡由于視野小,，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定,，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作,。
    基于以上的不同，沒有關(guān)于內(nèi),、外科胸腔鏡優(yōu)略的評價,，因為內(nèi)、外科胸腔鏡各有其不同的適應(yīng)證,。在此,，我們主要介紹內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用，以便更多的呼吸科醫(yī)生了解和使用這項技術(shù),。
    二,、內(nèi)科胸腔鏡的技術(shù)操作
    （一）儀器設(shè)備
    內(nèi)科胸腔鏡是一項侵入性較小的操作,，僅需要在胸壁做一個檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）,、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng),、活檢鉗及術(shù)后所需胸腔引流等物品。不同地區(qū)根據(jù)條件不同所有檢查胸腔鏡不同,，主要有以下三種：①普通胸腔鏡,，也就是外科胸腔鏡所使用的硬質(zhì)胸腔鏡，有經(jīng)驗的醫(yī)生同時使用可彎曲支氣管鏡觀察胸腔內(nèi)的變化,。②支氣管鏡代胸腔鏡：我國一些作者采用這種方法,，它可在沒有胸腔鏡設(shè)備的地區(qū)進行胸膜疾病的診斷。與硬質(zhì)鏡比較存在一定的缺點,，如：氣管鏡在胸腔內(nèi)的定位不易掌控,，活組織取材較小。③ 前端可彎曲電子胸腔鏡：這是近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備,，它的硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變,，并且它與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng),，有良好的應(yīng)用前景。
    （二） 作過程
    1選擇穿刺點：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間,，至少6～10cm,，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進行操作。如果沒有足夠胸腔空間,，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當時在X線引導(dǎo)下進行人工氣胸來制造一個安全的穿刺空間,，避免損傷肺臟。Hersh等報道經(jīng)胸壁超聲選擇穿刺點置入trocar既安全有效又不需要進行術(shù)前的人工氣胸,，同時超聲檢查節(jié)省時間,，因此超聲定位穿刺進針可以替代內(nèi)科胸腔鏡前的人工氣胸。通?；颊呷〗?cè)臥位,，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4～8肋間，常用6～7肋間,。
    2局部麻醉：穿刺點處給予1％利多卡因5～20ml局部麻醉,，疼痛明顯者可靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進行心,、電,、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,，保持患者自主呼吸良好,。
    3切口,、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行9mm的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜,，置入穿刺套管,，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi),、前,、上、后,、側(cè),、下的順序觀察臟層、壁層,、膈胸膜和切口周圍胸膜,。可疑病變可進行活檢,。遇到胸腔粘連,，可采用電凝或電切進行粘連帶的松懈，但需注意出血,，由于內(nèi)科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠,，所以分離時要特別注意寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管,，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑,，多點分段電凝，慎用電切,。遇到惡性胸水或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù),，常用3～5g消毒的干的滑石粉通過硬質(zhì)或可彎曲的帶吸引器的霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者,，2～3ml滑石粉即可,，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進行負壓吸引。
    4術(shù)后：操作完成后,，經(jīng)trocar置入胸腔閉式引流管,，術(shù)后行X-ray了解置管位置及胸腔變化。
    三,、適應(yīng)證
    內(nèi)科胸腔鏡主要用于診斷,，同時也可以進行部分胸腔內(nèi)治療。它的主要適應(yīng)證為：①經(jīng)多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液,；②肺癌或胸膜間皮瘤的分期,；③對惡性積液或復(fù)發(fā)性良性胸水患者進行滑石粉胸膜固定治療；④對于自發(fā)性氣胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治療也是內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證,；⑤其它適應(yīng)證包括需要在膈肌,、縱隔和心包進行活檢的病例。
    Loddenkemper等進行的內(nèi)科胸腔鏡檢查中,，胸腔積液所占比例可達90％,，而彌漫性肺疾病、縱隔腫瘤,、氣胸等占極少數(shù),，原因是由于影像技術(shù)的進步，如CT和MRI,，肺局部病變或胸壁病變進行胸腔鏡檢查者減少,，通過影像變化能夠鑒別良性或惡性病變；另外VATS能夠進行診斷性檢查的同時清除病變,；此外,，彌漫性肺疾病經(jīng)支氣管鏡TBLB、支氣管肺泡灌洗,、高分辨率CT的發(fā)展,，部分疾病可以做出診斷，如：組織細胞增多癥X和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,。因此內(nèi)科胸腔鏡主要用于胸腔積液的診斷,，它是不明原因胸腔積液診斷的“金標準”。
    四,、禁忌證
    內(nèi)科胸腔鏡是一項安全的檢查,。胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證,，因此嚴重胸膜粘連不宜進行檢查,。相對禁忌證包括：①出血性疾病，有作者以血小板低于4萬為臨界值,；②低氧血癥,；③嚴重心血管疾病,；④持續(xù)的不能控制的咳嗽,；⑤極度虛弱者。
    五,、并發(fā)癥及其預(yù)防
    常見的并發(fā)癥包括：良性心律失常,、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥幾乎能夠通過吸氧完全糾正,。
    活檢后出血多數(shù)可以自行止血,，對于相對微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血,，Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗指出,，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進行干預(yù),。相對最少見而嚴重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因,，需要進行緊急開胸手術(shù)止血治療,，多家研究顯示這一并發(fā)癥罕見。
    活檢后氣胸,、支氣管胸膜瘺少見,，選擇安全的穿刺點和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞,，發(fā)生率小于0.1%,。
    胸水吸引后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出,，由于胸腔與大氣相通,，等量的氣體很快會從胸壁穿刺套管中進入胸腔，使肺部不能完全復(fù)張,。
    胸腔置管時間延長,，Hansen等對146例行內(nèi)科胸腔鏡患者研究顯示平均術(shù)后置管時間為3.14天（1～10天）,，給予胸膜固定治療者為6.47天(1～19天),。與Blanc對168例內(nèi)科胸腔鏡檢查的觀察相似，132次診斷性檢查術(shù)后置管時間為4.1±0.2天,，診斷與胸膜固定治療后的置管時間為5.6±0.4天,。當出現(xiàn)膿胸時胸腔引流時間明顯延長,，甚至需要外科治療,。
    此外,，皮下氣腫,、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱,、切口局部感染,、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移均可發(fā)生,，因此對于胸膜間皮瘤患者,，胸腔鏡手術(shù)后10～12天可進行局部放療預(yù)防穿刺點腫瘤種植。
    總之,，內(nèi)科胸腔鏡為一項安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報道不同，為3%～22.6%,，但嚴重并發(fā)癥少見,，已報道的死亡率為0.01-0.6%。
    六,、內(nèi)科胸腔鏡在疾病診療中的應(yīng)用

    （一）不明原因的胸腔積液
    臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因,，對這類患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查有助于診斷,，由于胸腔鏡對于腫瘤和結(jié)核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以進行快速準確的直視下活檢外,，還可以進行結(jié)核培養(yǎng)和一些惡性腫瘤的激素受體檢測,。 
    （二）癌性胸腔積液
    癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)證。內(nèi)科胸腔鏡有助于肺癌,、彌漫性惡性胸膜間皮瘤以及轉(zhuǎn)移癌的分期,。通過內(nèi)科胸腔鏡能夠發(fā)現(xiàn)是否腫瘤已經(jīng)侵犯到胸膜、是否繼發(fā)于靜脈或者淋巴管的阻塞,、是否為肺炎旁積液等,，因此通過檢查可能能夠避免開胸手術(shù)或者正確評價手術(shù)指征；此外,，對于胸水細胞學或胸膜活檢確診惡性積液的患者，胸腔鏡可獲得更大的組織進行組織學分型,，Blanc的研究中16.7%的惡性胸膜間皮瘤經(jīng)胸腔鏡確診為腺癌,。對于彌漫性惡性胸膜間皮瘤，由于內(nèi)科胸腔鏡可以取得體積較大有代表性的胸膜組織,，因此它可以提供一個早期的診斷和較好的組織學分類以及精細的分期,。另外，發(fā)現(xiàn)纖維樣變或鈣化,、增厚或胸膜白色斑塊可提示石棉暴露,，經(jīng)胸腔鏡肺活檢或壁層胸膜的特殊病變活檢發(fā)現(xiàn)石棉纖維支持良性石棉相關(guān)性胸水,，但需要排除其它診斷,。
    對于轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低,，大約30％的患者壁層胸膜常常不受累及,，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。此外,，由于胸腔鏡活檢的標本體積相對大,，因此對于病理學家相對容易明確腫瘤組織的來源。
    乳腺癌是引起轉(zhuǎn)移性胸水最常見的病因，通過對胸腔鏡活檢組織進行激素受體的檢測可有助于抗激素治療和預(yù)后的判斷,。
    對于惡性胸水,，治療性胸腔鏡檢查可在直視下將滑石粉均勻地噴灑胸膜的各部分而進行胸膜固定術(shù)，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)的選擇,。這種方法也可有效的治療淋巴瘤所致乳糜胸,。對一些非腫瘤性復(fù)發(fā)性胸腔積液患者，如乳糜胸,，也可通過內(nèi)科胸腔鏡進行滑石粉胸膜固定術(shù)治療,。
    （三）結(jié)核性胸腔積液
    有作者認為結(jié)核性胸膜炎通過盲法胸膜活檢可達70%～90%的陽性率，通常沒有必要用內(nèi)科胸腔鏡來診斷結(jié)核,。但是來自南非的40例研究顯示：胸腔鏡診斷率為98％,，而胸膜活檢陽性率為80％。因此通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣有很大的臨床價值,，此外,，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進行抗結(jié)核藥物敏感試驗的可能，這可能會對治療和預(yù)后有一定的影響,。另一項關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)中胸水完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療,，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀,。
    （四）膿胸
    對早期膿胸（發(fā)病2周內(nèi),，無嚴重胸腔粘連），內(nèi)科胸腔鏡可以進行有效的治療,，用活檢鉗夾取纖維樣改變,，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔隙，有利于成功的引流和沖洗,，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)當同時進行胸腔鏡檢查,。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變，必需進行外科治療,。
（五）自發(fā)性氣胸
    對于自發(fā)性氣胸,，在插入胸腔閉式引流管前，用內(nèi)科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變,。根據(jù)鏡下觀察,，按照Vanderschueren分級分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連,；Ⅲ期鏡下可見小的肺大皰（直徑<2cm）,；Ⅳ期鏡下可見大量的肺大皰（直徑>2cm）。雖然通過VATS或開胸手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明顯病變,，但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺,。通過內(nèi)科胸腔鏡可以進行肺大皰凝固或滑石粉胸膜固定,。滑石粉胸膜固定術(shù)是傳統(tǒng)的處理方法,，復(fù)發(fā)率低于10％,，只有4％～10％的病例需要外科手術(shù)。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰,，需要行VATS或外科手術(shù),。
    （六）其它病因所致胸腔積液
    對于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找病因,，例如：類風濕性胸腔積液,、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔積液,、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷,。這些病因經(jīng)詢問病史、胸水分析和理化檢查,，通?？梢缘玫皆\斷，但對于不能確診的患者,，內(nèi)科胸腔鏡有助于確定診斷,。當不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時，如：肺纖維化或肺炎,，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷,。
    （七）特發(fā)性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）
    即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因,，病理診斷為非特異性胸膜炎（non-specific pleuritis）,。Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究，91.7％為良性過程,，僅8.3%進展為腫瘤,，最終發(fā)現(xiàn)不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25％，與Hansen報道相似（23%）,。因此,，大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有部分患者無病因,，臨床上可以稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎”,，病程呈良性過程。
    七,、展望
    內(nèi)科胸腔鏡作為一項呼吸科醫(yī)生可操作的安全,、有效的微創(chuàng)診療技術(shù),，對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價值,。通過內(nèi)科胸腔鏡可以明確或排除惡性或結(jié)核性積液,，準確率幾乎達到100％；有助于明確胸膜疾病的病因和惡性積液的預(yù)后判斷以及制定相應(yīng)的治療方案,；此外,，對膿胸和自發(fā)性氣胸的治療亦有很大的意義；通過內(nèi)科胸腔鏡向胸腔內(nèi)吹入滑石粉治療惡性胸水和復(fù)發(fā)性良性積液（如：乳糜胸）,。相信不久的將來內(nèi)科胸腔鏡會成為呼吸科醫(yī)生必須掌握且相當實用的診療技術(shù)