冠狀動脈介入治療（PCI）是當前治療急性冠脈綜合征的最重要手段，其發(fā)展經(jīng)歷了最初的球囊擴張,、裸金屬支架（BMS）,、其后的第一代藥物涂層支架（DES），以及現(xiàn)在的第二代DES,、生物可降解DES,。長期以來，再狹窄一直是困擾PCI療效的一個主要問題,。在單純球囊擴張時代,，ISR的發(fā)生率高達50%，進入BMS時代后,，這一數(shù)字降低到20%～40%,，DES使其進一步降低到現(xiàn)今的5%～10%。但即便如此,，ISR仍舊是當前PCI治療領(lǐng)域亟待解決的問題,。加之近年又有研究發(fā)現(xiàn)DES置入后存在“晚期追趕現(xiàn)象”，因此DES-ISR引起學界越來越多的重視,。

　　1.ISR的定義與分類

　　ISR可分為影像學再狹窄和臨床再狹窄,，前者是指冠脈造影明確支架置入段管腔丟失≥50%，根據(jù)狹窄長度及與支架的關(guān)系,，又可分為4型：局灶型（focal）,，狹窄長度小于10mm,，可位于支架內(nèi)、連接處,、邊緣,，也可呈多灶（multifocal）分布；彌散型（diffuse）,，狹窄長度大于10mm,，位于支架內(nèi)；增殖型（proliferative）,，狹窄長度大于10mm,，且邊緣延伸至支架外；完全閉塞型（totalocclusion）,，狹窄處完全閉塞,，TIMI血流0級。而臨床再狹窄則定義如下：管腔丟失≥70%導致的靶病變血運重建,，伴或不伴有缺血癥狀與體征,；或管腔丟失≥50%，且并存在以下臨床狀況中的一條：存在復發(fā)性心絞痛,，且推測與靶血管相關(guān),；存在心肌缺血的客觀證據(jù)，且推測與靶血管相關(guān),；血管功能性評價存在陽性發(fā)現(xiàn),，如FFR以及IVUS。

　　2.ISR的危險因素

　　ISR的危險因素可從以下五個方面來概括,。（1）臨床因素：糖尿病與ISR病史被認為是再次發(fā)生ISR的強烈危險因素,，而男性、老齡,、高血壓也被認為與ISR正相關(guān),，但作用較弱，吸煙雖然是冠心病,、心梗等疾病的強烈危險因素，但是對于ISR而言,，它卻是一個保護因素,；（2）生物學因素：炎癥反應(yīng)是ISR發(fā)生的必備環(huán)節(jié)，因此學者探討了一些炎癥指標與ISR的關(guān)系,，發(fā)現(xiàn)CRP與BMS-ISR呈正相關(guān),，而與DES-ISR無關(guān)。腫瘤壞死因子（TNF）是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì),，它亦被發(fā)現(xiàn)與ISR相關(guān),，且其基因多態(tài)性也與ISR有顯著關(guān)系,。另外一些參與血管重構(gòu)與功能的物質(zhì)也與ISR相關(guān)，如基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）,、一氧化氮合成酶（NOS）等,；（3）遺傳學因素：一些分子的基因多態(tài)性與ISR顯著相關(guān)，除了前文提及的TNF,、NOS,，還包括IL-10、血小板糖蛋白（ITGB3）等,；（4）斑塊相關(guān)因素：會導致ISR升高的斑塊相關(guān)因素包括慢性完全閉塞病變,、再狹窄性病變、血管彎曲,、長病變,、ACC/AHAC型病變、小血管病變,、鈣化病變,；（5）手術(shù)操作相關(guān)因素：如前所述，單純球囊擴張或BMS置入的ISR發(fā)生率顯著高于DES置入,，多枚支架置入,、支架斷裂、PCI后管腔內(nèi)徑太小也會導致ISR發(fā)生率顯著上升,，而使用IVUS指導PCI策略則可以顯著降低ISR發(fā)生率,。

　　3.ISR的特點與進程

　　BMS-ISR與DES-ISR有不同的特點與發(fā)展進程。目前認為,，BMS-ISR可分為三個階段：第一階段為BMS置入后6個月～1年,，此期內(nèi)膜增生達到高峰，但是相對穩(wěn)定,，較少出現(xiàn)臨床缺血事件,；第二階段為BMS置入后1～4年，此期為內(nèi)膜退行階段（neointimalregression）,，可能與平滑肌成熟,、血管外基質(zhì)成熟有關(guān)；第三階段為4年以后,，管腔狹窄開始繼續(xù)加重,，認為與新生動脈粥樣硬化相關(guān)。而DES則先是經(jīng)歷支架置入前6個月的穩(wěn)定期,，然后進入持續(xù)的內(nèi)膜增生,、新生動脈粥樣硬化進展期，該過程被稱為“晚期追趕現(xiàn)象”，可能與血管延遲修復,、持續(xù)炎癥反應(yīng)相關(guān),。鑒于BMS-ISR與DES-ISR有所不同，因此在治療時需區(qū)別對待,。另外,，目前已觀察到不同類型的DES可能存在不同的ISR進程，但是證據(jù)尚不夠充分,，還需要進一步收集數(shù)據(jù),。

　　4.當前問題：怎樣處理ISR？

　　ISR的最佳治療策略尚不明確,，目前可供的選擇的手段有切割球囊,、藥物洗脫球囊、藥物涂層支架,、放射治療,、外科手術(shù)等。放射治療因其手術(shù)難度高,、風險高等原因已被逐漸棄用,，外科手術(shù)治療對復雜的ISR病變可以考慮，但是目前尚無隨機對照研究探討其相對于其他手段的優(yōu)劣,。因此,，本文主要討論前三種治療手段，對近年文獻作一總結(jié),。

　　4.1切割球囊

　　和普通球囊相比,，切割球囊在理論上可以同時將斑塊縱行切開與擴張，因此可獲得較大的管腔,，同時減少對血管的損傷,。但這種理論在ISR治療中并未轉(zhuǎn)化為臨床事實，一項研究比較了普通球囊與切割球囊對ISR的效果,，發(fā)現(xiàn)二者在再發(fā)ISR,、晚期管腔丟失、靶血管血運重建等方面無顯著差異,，但切割球囊會導致更高的心梗發(fā)生率,。另一項研究比較了切割球囊和雷帕霉素支架（SES）處理局灶型ISR（長度小于10mm）的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)SES可以降低晚期管腔丟失和再發(fā)狹窄,。故目前切割球囊并不作為ISR常用的治療手段,。

　　4.2藥物洗脫球囊

　　藥物洗脫球囊在結(jié)構(gòu)上與普通球囊類似，但是表面覆蓋了一層抗增殖藥物（均為紫杉醇）,，在球囊擴張時高濃度的釋放藥物至血管壁,，并維持不到1周的時間,，以此保證早期抑制血管平滑肌增殖,，又避免影響晚期血管內(nèi)皮化,。目前已完成的數(shù)項臨床對照研究均表明，藥物洗脫球囊在治療ISR時顯著優(yōu)于普通球囊,。另外尚有5項研究正在進行,，試圖探討藥物洗脫球囊與DES在治療ISR時的優(yōu)劣，其結(jié)果令人期待,。值得一提的是,，目前市場上共有8種藥物洗脫球囊，其覆蓋的藥物劑量并不一致,，而不同類型洗脫球囊之間的比較結(jié)果也不一致,。而且有研究發(fā)現(xiàn)DES患者出現(xiàn)ISR時，藥物洗脫球囊的治療效果弱于BMS-ISR,，其原因并不清楚,，可能與DES-ISR的特點有關(guān)，因為除了一些BMS與DES共有的ISR危險因素,，DES還存在與藥物涂層相關(guān)的危險因素,，當DES患者出現(xiàn)ISR時，說明局部抗增殖作用可能已經(jīng)失敗,，因此再次予以藥物球囊治療效果較差,。目前僅有2項較小規(guī)模研究探討了藥物洗脫球囊與DES（均為SES）治療ISR（1項為BMS-ISR，1項為DES-ISR）的優(yōu)劣,，發(fā)現(xiàn)藥物洗脫球囊的效果并不劣于DES,。因此目前可作如下結(jié)論：藥物洗脫球囊在治療BMS-ISR和DES-ISR均優(yōu)于普通球囊，但是和DES的比較缺乏足夠數(shù)據(jù),。雖然在2010年指南中將藥物洗脫球囊治療ISR作為IIa類推薦,，尚需更多研究來支持藥物球囊的有效性。

　　4.3藥物支架

　　近期發(fā)表的一項納入28個研究的大型薈萃分析證實了DES治療ISR的效果顯著優(yōu)于其他傳統(tǒng)治療手段,，包括BMS,、球囊擴張、切割球囊和放射治療,。前文述及,，在比較DES和藥物球囊治療ISR時缺乏足夠的數(shù)據(jù)，目前僅有的2項較小規(guī)模研究認為后者并不劣于前者,。而在討論DES治療ISR時,，常常需要關(guān)注的另外一個問題是DES的類型，因為理論上認為ISR的原因之一是藥物抵抗,，故置入相同或不同的DES可能會影響ISR預后,。目前有3項研究比較了不同類型DES治療ISR的效果，其中1項比較PES和SES治療SES-ISR（大部分為局灶型ISR）的效果，1項比較SES和EES治療DES-ISR（全部為彌散型）的效果,，另外1項比較了PES和EES治療ISR（包括BMS-ISR和DES-ISR）的效果,。這3項研究均發(fā)現(xiàn)，不同類型的DES治療ISR效果相似,。這些初步結(jié)果提示,，彌散型ISR可能也并非藥物抵抗導致，因為彌散型DES-ISR采用不同種類的DES治療,，其結(jié)果也相似,。這3項研究涵蓋了不同ISR類型、不同DES（一代與二代DES,、一代DES之間）之間的比較,，因此代表性很好。當然,，未來尚需更多研究數(shù)據(jù)支持上述初步結(jié)論,。

　　另外，隨著ISR治療例數(shù)的增加,，再發(fā)性ISR（recurrentISR）也逐漸引起重視,，近期一項研究探討了該問題。1101例ISR病變置入DES治療后,，又有142例患者出現(xiàn)了再發(fā)性ISR,，研究者將其分為2組，1組接收普通球囊擴張治療,，1組再次置入DES（此時血管內(nèi)已經(jīng)有3枚重疊的支架）,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)再次DES置入的效果顯著優(yōu)于球囊擴張。盡管該研究的設(shè)計可能導致其存在一些干擾因素,，但是它提供了一種新的視角與方法,，未來值得進一步大規(guī)模隨機對照研究明確其有效性與安全性。此外,，鑒于藥物洗脫球囊在ISR治療中的出色表現(xiàn),，未來可進一步探討其在再發(fā)性ISR治療中的效果。

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