患者的體位擺放是手術(shù)計劃中必不可少的部分,，恰當(dāng)?shù)捏w位可預(yù)防壓力相關(guān)性損傷，巧妙利用重力牽引可擴大手術(shù)通道和緩解術(shù)者的疲勞,。

圖1：庫欣醫(yī)生對一位兒童患者的體位擺放,，其患有后顱窩復(fù)發(fā)腫瘤。手術(shù)開始時,，需注意枕下減壓區(qū)的腫塊,。（圖片來源于耶魯大學(xué)庫欣腦腫瘤登記處）（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

手術(shù)患者體位的擺放常沒受到應(yīng)有的重視,。想通過小切口到達深部手術(shù)區(qū)域,，需要符合人體工程學(xué)，以確保精確的手術(shù)入路,。在體位擺放上有幾條重要的原則,。通常沒有單一因素，而是多方面因素決定著手術(shù)入路,。病人的體型和外科醫(yī)生的偏好在體位的最終決定上起重要作用,。在多因素選擇合適體位的過程中，需要仔細(xì)規(guī)劃,，并和所有參與手術(shù)的成員商量，以便對手術(shù)室布局進行相應(yīng)調(diào)整,。

理論上,，病變應(yīng)置于術(shù)區(qū)最高點，但除了一些皮層或者淺表的病變外,，這往往不是必須的,，因為重力牽引可用于移動深部病變上方的腦組織。此外,，顱骨的暴露面及骨窗周邊最好與地面平行,。

軀干擺放應(yīng)先于頭部，因為頭部固定在頭架上,。應(yīng)防止軀干明顯的位置變動,，除進行傾斜、頭低腳高或者頭高腳低移動外,。

我很喜歡應(yīng)用頭架,，幾乎所有的顯微外科手術(shù)都使用,。在非顯微外科手術(shù)中，如淺表腫瘤切除術(shù)和原發(fā)血腫清除術(shù),，我保留使用頭圈和馬蹄形頭托,。

最佳的手術(shù)體位應(yīng)該是：

1、在保證最少阻礙到達目標(biāo)病變手術(shù)通道的同時,，最大限度地減少正常腦血管結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險,。

2、保持病人體位接近生理體位,，以盡量減少與壓力有關(guān)的肌肉骨骼和周圍神經(jīng)損傷,。

3、使外科醫(yī)生能夠保持符合人體工程學(xué)的身體姿勢,，輕松地進行顯微外科手術(shù),，以盡量減少疲勞。

如果病人被放置在一個最佳的體位,，術(shù)者將有機會利用重力牽引,，安全的變動大腦或者小腦的位置，以擴大手術(shù)通道,。在翼點入路開顱手術(shù)中,，通過拉伸病人的頭部，使額葉與前顱底分離,，就是這一原則的例子,。此外，最佳的頭位可以通過重力引流血液,，從而改善深部手術(shù)的視野,，枕下開顱手術(shù)中的頭側(cè)位就說明了這一點。

圖2：為經(jīng)對側(cè)硬膜翻轉(zhuǎn)進入側(cè)腦室手術(shù)入路的頭位擺放,，這是規(guī)范系統(tǒng)擺放患者的一個例子,。病人最終體位的確認(rèn)需要考慮幾條原則。病人被擺放成側(cè)臥位,，重力可用于牽引正常大腦半球,，從而擴大兩側(cè)大腦半球之間的空間。為了改善到達對側(cè)側(cè)腦室的視角,，病人的頭部與地面成45°,，以便于利用重力牽引，并且可以避免術(shù)者在切除側(cè)腦室病變時,，遭受不符合人體工程學(xué)的,、不舒服的、劇烈由下往上的手術(shù)通道。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

術(shù)者的疲勞經(jīng)常被我們忽視,，但它可能成為影響如顱底腫瘤、動靜脈畸形等長時程手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵因素,。不恰當(dāng)?shù)牟∪祟^位和不充分的靠手,，會迫使術(shù)者遭受尷尬的手臂姿勢，最終引起手顫抖,。這會導(dǎo)致術(shù)者在手術(shù)的最后階段失去冷靜和耐心,。例如，病人被擺放成側(cè)臥位進行小腦上開顱手術(shù)時,，術(shù)者就可以使用手托,。

圖3：我喜歡能最小化靜脈空氣栓塞風(fēng)險的頭位（病人的頭應(yīng)顯著高于心臟）。在進行后頂開顱手術(shù)時,，我將病人擺放成公園長凳椅臥位（左圖）,，而不是仰臥位（右圖：半坐位），后者會導(dǎo)致患者頸部過度屈曲,。在進行硬膜下顯微手術(shù)部分,，我喜歡坐著。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

在將近90%的手術(shù)中,，我只使用兩種手術(shù)體位。當(dāng)病變位于鼻根到頂結(jié)節(jié)之間時,，我使用仰臥位,。當(dāng)病變位于頂結(jié)節(jié)到枕頸交界時，我使用側(cè)臥位（也就是這本圖譜里經(jīng)常提到的側(cè)臥位或者側(cè)俯臥位）,。

另外10%的病例應(yīng)用坐位或者俯臥位,。坐位主要用于病態(tài)肥胖患者松果體區(qū)腫瘤手術(shù)，它比側(cè)臥位更好擺放,。

仰臥位主要用于經(jīng)鼻內(nèi)鏡,、翼點、前額,、顳颥、縱裂和前頂部開顱手術(shù),，有時也用于前中顱底開顱手術(shù),。

改良側(cè)臥位適用于后頂枕部、后顱窩,、后顱底,、枕頸交界區(qū)手術(shù)。應(yīng)當(dāng)避免在后顱窩手術(shù)中使用仰臥位，其要求扭轉(zhuǎn)頸部,，這不符合人體生理,，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后頸部疼痛。

患有嚴(yán)重頸椎退行性改變或者病態(tài)肥胖者,，如術(shù)中必須扭轉(zhuǎn)頸部,，最好應(yīng)用公園長凳椅臥位。頂結(jié)節(jié)周圍病變手術(shù)也常使用公園長凳椅子臥位,。

圖4 改良公園長凳椅臥位有許多優(yōu)點,，是一種良好的生理姿勢。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

病人的手腳應(yīng)當(dāng)放置于自然中立,、輕微屈曲的位置，并且要墊好所有的骨突部,。

仰臥位

仰臥位比較靈活,，可以調(diào)整用于部分前中顱窩開顱手術(shù)。推薦使用泡沫墊,、凝膠墊,、枕頭、加墊扶手等,。

圖5 展示了翼點開顱的手術(shù)體位,。在固定頭架之前，抬高背部（“背高”）,，“反折”,，下肢屈膝（“腳低”）。這樣擺置可以防止手術(shù)中病人沿著手術(shù)床下滑,，還可以避免膝部神經(jīng)牽張,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖6 展示了翼點,、眶顴開顱的手術(shù)體位,。單釘放置于耳后乳突上（左下圖），雙釘臂固定在對側(cè)顳上線（右下圖）,。這樣的設(shè)計使固定釘最大程度的遠(yuǎn)離切口,。顴部為頭部最高點，重力可使額葉與前顱底分離,。固定釘不能置于顳肌范圍內(nèi)以避免固定失敗,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

病變越靠近中線（如前交通動脈動脈瘤和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等）,，頭部旋轉(zhuǎn)越少（旋轉(zhuǎn)30°）,。病變越遠(yuǎn)離中線（如大腦中動脈動脈瘤和蝶骨嵴外腦膜瘤等），頭部旋轉(zhuǎn)越多（旋轉(zhuǎn)45°）。這種方法可以盡量減少顳葉遮擋手術(shù)通道的風(fēng)險,。

過度的頭部伸展會使到達前顱底病變的通道復(fù)雜化,。

圖7 用于需要擴大切口的患者（如創(chuàng)傷皮瓣），當(dāng)雙釘因為美容原因必須固定在前額以外區(qū)域時,，這種頭架固定模式允許來自單釘?shù)淖钚「蓴_,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖8 對于清醒狀態(tài)下的開顱手術(shù),，病人的舒適感至關(guān)重要,。患者置仰臥位，頸部最接近生理位置,，同時也滿足術(shù)者的手術(shù)需要,。在最終固定體位之前，應(yīng)保證患者能輕松地進行吞咽,，并且感覺舒適,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖9 對于不胖的患者,，仰臥位可改為半側(cè)位,，通過在同側(cè)肩膀下放置大的墊肩來大角度旋轉(zhuǎn)頭部，而不是扭轉(zhuǎn)頸部,，影響靜脈回流,。這種改良體位可用于后頂部手術(shù)入路（左圖）?；蛘?，病人可以擺放成側(cè)臥位—我的首選（右圖）。

更多關(guān)于仰臥位及相應(yīng)手術(shù)切口的細(xì)節(jié),，請參考了手術(shù)頭皮切口章節(jié),。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

側(cè)臥位

這個體位可通過傾斜手術(shù)床而變得更實加用,。我喜歡這種體位,，因為它可以保持患者處于相對生理體位，同時我可以坐著在進行后顱窩顯微手術(shù),?；颊叩念i部應(yīng)屈曲，屈頸時應(yīng)防止氣管內(nèi)套管打折,，應(yīng)使病人的下頜和胸部保持至少兩橫指的距離（甲頦間距：喉結(jié)上緣至頦之間的距離）,。

圖10 在側(cè)臥位中，必須應(yīng)用腋窩墊,。同時,，下方的手臂伸展懸吊于手術(shù)床緣，用兩個枕頭支撐手臂,。頭胸抬高15°以利于靜脈回流,。可便捷地進行腰穿或腰大池引流,?；颊呱戏降募绨蛴媚z帶拉向尾端，并允許內(nèi)翻,。這個技巧對暴露枕下空間是最基本的,，特別是脖子短的患者。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖11 側(cè)臥位需對所有的壓力點加墊,，并將病人妥善地固定在手術(shù)床上。尤其是肥胖患者存在位移和變動的風(fēng)險,。膠帶不能壓迫腓骨頭附近的腓神經(jīng),。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖12 頭部旋轉(zhuǎn)的具體程度取決于病變的位置和大小,。我通常旋轉(zhuǎn)頭部與地面成20°,，并且在術(shù)中通過傾斜手術(shù)床做進一步調(diào)整。這一技巧使繞過小腦到達橋小腦角變得便捷,，同時可通過更少的頭部轉(zhuǎn)動就能切除向腦干生長的腫瘤,。應(yīng)將固定釘?shù)奈恢枚ㄔ谇锌诤颓邦~以外。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖13 對于旁正中和乳突后開顱手術(shù),，我將患者的頭頂部輕微垂向地面以擴大肩頸角。這一技巧在短脖子患者的手術(shù)中可擴大術(shù)者的操作空間,。圖示患者進行的是擴大乳突開顱巨大聽神經(jīng)瘤切除術(shù),，標(biāo)識出橫竇和乳突二腹肌溝位置（虛線），便于切口和鉆孔點安排,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖14 對于縱裂入路（上圖：前縱裂入路切除三腦室腫瘤和下圖：后縱裂入路切除海馬連合處動靜脈畸形），患者可置于側(cè)臥位,，以通過重力來回縮大腦半球,。我已經(jīng)分享過關(guān)于病人體位擺放的經(jīng)驗。例如,，如果沒有有效地牽拉肥胖患者的肩部,，將不可能通過小腦上  入路切除巖骨頂部腦膜瘤。病人的肩膀擋住了我由下往上的操作視線,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

坐位

將病人置于坐位有許多顯著的優(yōu)勢,。它可提供干燥、清晰的操作空間,，并且重力輔助牽引小腦,，可改善術(shù)者的視野。坐位下切除聽神經(jīng)瘤具有一定優(yōu)勢,，可以提供清潔的手術(shù)空間,，雙手無創(chuàng)解剖面神經(jīng)周圍。通過短暫沖洗,、重力引流保持術(shù)野清潔,，可減少腦干和顱神經(jīng)周圍吸引器的使用，減少對這些結(jié)構(gòu)的操作創(chuàng)傷,。

坐位對于病態(tài)肥胖患者進行后顱窩手術(shù)具有潛在優(yōu)點,，俯臥或者側(cè)臥位可能會影響這些患者的顱靜脈引流和通氣。

然而,，坐位又有許多缺點,，這限制了它只能用在一些經(jīng)過挑選的病人上。靜脈氣體栓塞是這種體位最真真切的風(fēng)險,，可能致命,。其他罕見的并發(fā)癥包括硬膜下血腫、臂叢神經(jīng)損傷,、頸段截癱和坐骨神經(jīng)損傷等,。術(shù)者的手部疲勞和不穩(wěn)定的手臂姿勢也是問題所在。此外,，擺放病人坐位的準(zhǔn)備工作可能延長手術(shù)時間,。

圖15 展示了坐位的擺放。必要時可標(biāo)識腦室穿刺鉆孔點位置,；注意使用經(jīng)食道超聲心動圖和經(jīng)胸多普勒超聲,；手術(shù)床頭可當(dāng)做手托。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

其他注意事項

所有助手和管理器械的手術(shù)技術(shù)人員應(yīng)關(guān)注通過顯微鏡顯示在監(jiān)視器上的手術(shù)區(qū)域,。避免長時間壓迫肱骨螺旋切跡內(nèi)的尺神經(jīng)、肱骨髁上切跡內(nèi)的橈神經(jīng)和腓骨頭處的腓神經(jīng),。

圖16 俯臥位可用于淺表病變患者（圖示為頂部動靜脈畸形）,。注意使軀干和四肢屈曲以避免過伸損傷。腹部壓力增加可能會影響靜脈回流,。大型凝膠墊可為胸廓區(qū)域的壓力點提供妥善保護,。女性的乳房和乳頭應(yīng)向內(nèi)側(cè)移動，男性生殖器應(yīng)自然懸置,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖17 我不將患者擺放成半坐位或者類似體位,，其增加氣栓的風(fēng)險。這些體位可能導(dǎo)致術(shù)者在進行顯微手術(shù)時有不舒適的手臂姿勢,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖18 固定釘應(yīng)放在頭部的“汗帶”區(qū)域。如圖所示,，釘在這個區(qū)域外，存在固定失敗的風(fēng)險,。小于3歲的患者不可放置固定釘,，可應(yīng)用小腦靠枕。小于10歲的患者,，需用兒童專用固定釘,。10歲以上患者可使用成人固定釘。更多的細(xì)節(jié)請參考頭架固定章節(jié),。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

圖19 單釘?shù)乃窖娱L線應(yīng)在旋轉(zhuǎn)臂雙釘之間。如圖所示,，不遵守這一原則可能導(dǎo)致固定失敗,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

總結(jié)

• 合適的體位,，最重要的是容許最少阻礙到達目標(biāo)病變硬膜下通道的同時,，最小化損傷正常腦血管結(jié)構(gòu)風(fēng)險。

• 側(cè)臥位具備多用途,，可減少俯臥位的應(yīng)用,，它允許術(shù)者坐著進行顯微手術(shù)。在體位的最終確認(rèn)上需要綜合考慮多個因素,。

• 在選擇合適體位時,，應(yīng)避免使用刻板的模仿來簡化操作過程。

• 重力可便捷地擴大手術(shù)通道,，應(yīng)多加利用,。術(shù)者的舒適感很重要,，特別是在長時程手術(shù)中。