General Considerations and Indications for the Approach

入路注意事項(xiàng)與適應(yīng)癥

終板是一層由灰質(zhì),、軟腦膜和室管膜組成的薄膜，上方毗鄰前聯(lián)合,，側(cè)方為大腦半球以及下方為視交叉的上部,。在胚胎學(xué)上，這層薄膜代表神經(jīng)管發(fā)育的最喙端,。

額下－終板入路通過第三腦室前壁到達(dá)腦室內(nèi)病變的前方,。作者運(yùn)用此入路的機(jī)會極少，主要運(yùn)用于大的實(shí)性為主的顱咽管瘤和下丘腦錯構(gòu)瘤,。

囊性顱咽管瘤理想的暴露方法是經(jīng)鼻經(jīng)鞍結(jié)節(jié)入路,。經(jīng)額下入路治療第三腦室實(shí)性顱咽管瘤則需要一種改良的眶顴開顱術(shù)，因此,，一種以劣勝優(yōu)的額下手術(shù)入路方式可以幫助處理腫瘤的上極而不會牽拉額葉基底面,。

額下－終板入路是一種受限、非彈性的手術(shù)入路方式,，因?yàn)樗鼰o法安全的擴(kuò)大手術(shù)入路,。腫瘤完全切除率可能是有問題的。額下－終板入路的前縱裂改良方式或許可以提供更大的手術(shù)操作空間,，但卻不能降低手術(shù)的破壞性,。通過這種狹窄通道的操作常常會導(dǎo)致認(rèn)知減退,，最可能的原因是盲處理腦室室壁。盡管運(yùn)用眶顴開顱,，額葉的反復(fù)牽拉是必然的,。

圖1：額下－終板入路結(jié)合眶顴開顱是處理三腦室實(shí)性顱咽管瘤的適宜候選入路。 （該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

Preoperative Considerations  術(shù)前注意事項(xiàng)

對于第三腦室腫瘤術(shù)前注意事項(xiàng)的具體討論,，請看腦室內(nèi)手術(shù)處理原則章節(jié)。

術(shù)前有必要進(jìn)行內(nèi)分泌科和眼科的評估,。終板可能會受到腫瘤的影響,，而視通路不應(yīng)覆蓋到腫瘤的上下極。腦室底同樣可能受到腫瘤的影響,。完整的第三腦室底是該入路的一個禁忌癥,，但適用于經(jīng)胼胝體、經(jīng)椎間孔,、經(jīng)靜脈,、經(jīng)脈絡(luò)膜入路。

Operative Anatomy手術(shù)解剖

終板的解剖總結(jié)如下圖：

圖2：上圖顯露了弱紋理的終板（黃色箭頭）與視交叉的關(guān)系,。下圖顯露了經(jīng)終板的第三腦室視野,。然而，這是個非手術(shù)視野,，需經(jīng)前縱裂的解剖分離和雙側(cè)額葉的過度牽拉而獲得,。(images courtesy of AL Rhoton,Jr).注意前交通動脈復(fù)合體區(qū)與終板的密切關(guān)系。（圖片由AL Rhoton, Jr提供）,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

SUBFRONTAL TRANSLAMINA TERMINALIS APPROACH VIA AN ORBITOZYGOMATIC CRANIOTOMY

通過眶顴開顱的額下－／經(jīng)終板入路

這種手術(shù)入路對突破終板向鞍上小部分生長的實(shí)性腫瘤尤其有利。主體部分在鞍上的腫瘤則需要通過內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶-終板入路來切除,。

額下－／經(jīng)終板入路的優(yōu)勢在于提供了終板,、視神經(jīng)、視交叉,、雙側(cè)頸內(nèi)動脈,、前交通動脈復(fù)合體、雙側(cè)A2段,、后交通動脈,、相應(yīng)穿通支以及垂體柄的極好視野。

Figure 3: 額下－／經(jīng)終板入路對于第三腦室前部的暴露是有限的,，但適用于終板及相關(guān)手術(shù)通路受侵襲擴(kuò)大的病變,。眶上開顱結(jié)合眶緣切除是另一個合理的顱底入路應(yīng)用于該手術(shù)通路。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

INTRADURAL PROCEDURE  硬膜內(nèi)的手術(shù)操作

為達(dá)到終板運(yùn)用動態(tài)牽拉和跨越雙側(cè)視神經(jīng)的廣泛蛛網(wǎng)膜分離是必需的,。牽拉矢量平行于同側(cè)視神經(jīng),。

Figure 4: 適度力量牽拉額葉是暴露并經(jīng)終板操作所必需的。被腫瘤侵犯的終板與視交叉相比,，其顏色明顯淺灰,。終板切開時，應(yīng)特別注意視交叉的保護(hù),。在視交叉上方顯微解剖分離時要辨別終板的確切邊界,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

Figure 5：這是通過左側(cè)眶顴開顱暴露所見到的終板（見圖1相應(yīng)的術(shù)前檢查）,。淺灰色的腫瘤已經(jīng)侵犯到了終板,。標(biāo)簽所示為前交通動脈復(fù)合體，術(shù)中應(yīng)避免過度的牽拉,。你們應(yīng)重視這樣一個狹窄的手術(shù)通道,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

Figure 6: 動態(tài)的牽拉可以精確擴(kuò)大手術(shù)器械的手術(shù)操作通道,。腫瘤被壓實(shí)并從術(shù)腔取出。（見上圖5）有許多關(guān)于額下－終板入路的盲點(diǎn),。這些盲點(diǎn)包括第三腦室的后部和上部以及下丘腦同側(cè)壁,。因此，過多地牽拉是無法避免的,，過度牽拉導(dǎo)致穹隆,、視上核、終板血管器,、灰結(jié)節(jié)以及穿支血管的損傷,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學(xué)習(xí)交流)

如果腫瘤侵犯及鞍內(nèi),，那么鞍內(nèi)部分腫瘤也許可以通過視神經(jīng)之間的這條通道進(jìn)行切除,。然而，由于對視神經(jīng)及其穿支血管的盲操作導(dǎo)致了相關(guān)的致殘率,，作者并不推薦這種操作方式,。

Figure 7: 中間術(shù)中照片的*處顯露的是終板的薄膜。其他插圖（順時針方向）詳細(xì)描繪了下丘腦錯構(gòu)瘤手術(shù)切除的策略,。（該圖選自Aaron  Cohen 創(chuàng)立的 The Neurosurgical Atlas,，僅供學(xué)習(xí)交流)

Postoperative Considerations  術(shù)后注意事項(xiàng)

關(guān)于腦室內(nèi)腫瘤患者術(shù)后護(hù)理的建議，詳細(xì)的討論見腦室內(nèi)手術(shù)處理原則章節(jié),。

Pearls and Pitfalls   經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

• 額下－終板入路有其局限性,，應(yīng)當(dāng)用于那些不愿意／不想用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)切除的小腫瘤。

• 大腫瘤的完全手術(shù)切除是有問題的，不對周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)過度牽拉通常做不到全切腫瘤,。