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神經(jīng)細胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4 ~ 6分鐘,，發(fā)生重癥腦卒中，該如何進行監(jiān)護呢,？ 整理｜爾冬臣 講者｜江儒文 廣東省第二中醫(yī)院 來源｜醫(yī)學界急診與重癥頻道 腦卒中是常見病,，是危及人類生命的主要疾病之一，急性期病情易惡化,，而重癥腦卒中則死亡率更高,，所以對腦卒中患者，尤其急性腦卒中,，加強監(jiān)護就顯得尤為重要,。嚴格的監(jiān)護能有效改善重癥腦卒中的預后、減少并發(fā)癥，縮短住院時間,。 一 什么是重癥腦卒中,？ 目前尚缺乏對重癥腦卒中較為統(tǒng)一的定義。依據(jù)《中國重癥腦血管病管理共識 2015》定義：導致患者神經(jīng)功能中毒損害,，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病,。如大面積半球腦梗死,、重癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,、顱內(nèi)壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等,。 1. 腦出血病理改變 腦出血持續(xù)時間：至少 38% 患者血腫在 24 小時內(nèi)擴大，多數(shù)在 3 ~ 4 小時,，少數(shù)在發(fā)病后 2 ~ 14 天內(nèi)也可出現(xiàn)血腫擴大,。出血量大可引起腦疝等改變。 局部血流減少,，減少程度與血腫大小正相關,，腦出血后周圍組織梗死的出現(xiàn)則取決于出現(xiàn)壓迫程度和持續(xù)時間。 腦水腫：病灶及周圍均可出現(xiàn)水腫,，其機制與血供和能量代謝異常,，以及凝血酶和細胞代謝產(chǎn)物毒性作用有關。水腫明顯也可發(fā)生腦疝,。 特別要注意丘腦出血,，其發(fā)生發(fā)展快，臨床表現(xiàn)嚴重,，出血多破入腦室,，多有不同程度意識障礙，甚至昏迷,?？捎醒矍蜻\動障礙，凝視麻痹,，常有同側(cè) Horner 征,。血腫多有繼續(xù)擴大，易向內(nèi)發(fā)展繼發(fā)天幕疝,，也可向下擠壓腦干,，致腦干功能衰竭。病情進非?？?！ 二 腦卒中重癥監(jiān)護具體該怎么做？ 腦卒中重癥監(jiān)護可采用急診監(jiān)護、普通重癥監(jiān)護和神經(jīng)重癥監(jiān)護三種形式,。無論哪種,，工作人員的職責和分工必須明確，患者選擇必須標準化,。 1. 所有患者進行評分神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS ≥ 17 分）和格拉斯哥昏迷評分 ( GCS ≤ 8 分) ,。（注：NIHSS 與 GCS 具體內(nèi)容詳見文末附注） 2. 一般狀況和腦的監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測內(nèi)容：ECG、血氧飽和度,、血壓,、體溫，少數(shù)需要顱內(nèi)壓監(jiān)測,。間斷監(jiān)測內(nèi)容：意識水平,、神志、瞳孔,、神經(jīng)功能指標,、血糖、電解質(zhì),、紅細胞壓積,、CT，大小便,、胃內(nèi)容物或嘔吐物,。 3. 心肺功能及肝腎功能和凝血功能等的指標。 三 神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測 頭顱 CT/MRI 在預測和評估 LHI 的預后中有重要價值,，CT上 MCA 區(qū)域低密度區(qū)＞50% 提示預后不良,，發(fā)病 6h 內(nèi) MRI 的 DWI 測量梗死病灶容積 ≥ 80% 提示病程快速進展，梗死體積,、中線移位等也是腦水腫和腦疝的有效預測指標,。中線移位超過 3.9 mm 則提示惡性梗死。 神經(jīng)電生理監(jiān)測包括腦電圖和誘發(fā)電位監(jiān)測等,，可以檢查和監(jiān)測癲癇,、評估重癥患者腦功能。 四 體溫監(jiān)測 40% ~ 60% 的腦血管病患者發(fā)熱,，發(fā)熱與神經(jīng)功能預后不良有關,，可誘導繼發(fā)腦損傷，增加病史率和致殘率,。臨床上關于體溫管理尚無統(tǒng)一意見,，我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應尋找病因，治療病因,，體溫＞38 ℃ 時應給予退熱措施,。 低體溫具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護作用,，但低體溫治療的確切療效還需進一步臨床研究證實。 五 血壓監(jiān)測 77% 的腦血管病患者急診室 SBP ＞ 139 mmHg,，15% SBP ＞ 184 mmHg ,，我國指南建議急性缺血性中風 SBP ＞ 200 mmHg 或 DBP ＞ 110 mmHg，或伴有動脈夾層,、心衰或心梗等時可降壓,；對準備溶栓者，宜控制 SBP ＜ 180 mmHg ,、 DBP ＜ 100 mmHg ,，但溶栓應謹慎用于重癥卒中。 腦出血急性期強化降壓日益被接受,。降壓可以降低再出血的風險，我國指南推薦將 160/90 mmHg 作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標,。 六 呼吸功能監(jiān)測 特別是意識障礙患者,，要密切觀察呼吸，加強呼吸道管理,，及時清除呼吸道分泌物,。監(jiān)測血氧飽和度，并維持 SaPO2 ＞94 % ,。在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙時,，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣,。如行機械通氣,，每天至少查1 次動脈血氣。當患者病情穩(wěn)定后應進行評估,，及時拔出氣管插管,。當患者拔管失敗 或插管超過 14 d，應選擇時機進行氣管切開,。 注意觀察呼吸頻率及節(jié)律的改變 1. 呼吸增快： ＞ 24次/分,，見于高熱，中腦病變,，肺部感染,，低氧血癥，顱內(nèi)高壓（后期）或腦疝,。 2.呼吸減慢：＜10次/分,，見于腦干病變，顱內(nèi)高壓（早期）,，鎮(zhèn)靜劑使用過量,。 3. 不同病變部位呼吸節(jié)律的改變：大腦半球深部或間腦-潮式呼吸,，中腦被蓋-中樞性過度換氣,，橋腦頭端被蓋 --- 長吸氣，橋腦尾端被蓋 --- 叢集式呼吸，延髓 --- 不規(guī)則呼吸,。 七 心率監(jiān)測 1. 心率過快： ＞ 100次/分，見于高熱,，休克（早期）血容量不足,，顱內(nèi)高壓（早期），呼吸困難,，心衰,、心梗等心臟疾患，茶堿等藥物,，電解質(zhì)紊亂,。 2. 心率慢：＜60次/分，見于心臟疾患,，β 受體阻斷劑等藥物,，顱內(nèi)高壓（后期期），體溫過低等,。 3. 心律不齊：立即床邊EKG,，常見于房顫，早搏,，室上速等,，如室顫則立即電除顫。 4. 如心率過慢或心律不齊影響血壓,，建議安裝臨時心臟起搏器,。 八 血糖監(jiān)測 1.密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低,。建議 將 血 糖水 平 控 制在 7.7~10.0mmol/L ,。對于腦卒中患者，低血糖危害比高血糖還要大,。 2. 定時監(jiān)測血糖,，新入院要急查，每日多次監(jiān)測微量血糖,。對于血糖＜3.3 mmol/L應盡快給予補糖治療,，目標為正常血糖即可，血糖＞10mmol/L應加以干預,。 3. 如果血糖過高,，急性期首選胰島素，建議持續(xù)泵入,。 九 水,、電解質(zhì),、酸堿平衡等監(jiān)測 1.主要監(jiān)測：K+ Na+ Cl- Ca2+等電解質(zhì)、心功能及肝腎功能,、血滲透壓（280~320mOsm/L）,、 血氣分析、血脂,、大小便,、感染指標等。 2.低鈉血癥可加重重癥腦血管病的病情,，應積極糾正,，使血鈉濃度達 130 mmol/L 。 3. 血液監(jiān)測的頻度：病情穩(wěn)定可1周1次,，如水電解質(zhì)異常時2~3天一次生化,、肝腎功能，尿常規(guī)等,。感染嚴重時2~3天查一次血常規(guī)及其他感染指標,。 十 顱內(nèi)壓監(jiān)測 1. 顱內(nèi)壓正常為10 ~ 15 mmHg , 超過 30 mmHg 預后差。不過,，與顱內(nèi)壓升高相比，在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線結(jié)構(gòu)移位的關系更為密切,。 2. 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（常用TCD）價值有限,，臨床上主要開展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的研究。如顱內(nèi)壓過高,，可監(jiān)測腦室內(nèi)壓,，將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳感器和檢測儀,，如此可監(jiān)測ICP,，可監(jiān)測腦脊液，可行腦室造影,，還可以腦室引流已降低顱內(nèi)壓,。但時間不能超過1周。臨床可依據(jù)癥狀和體征判斷顱內(nèi)壓,。 3. 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫,，血漿滲透壓高于320mOsm/L ，甘露醇則失去滲透脫水的作用,，使用高張鹽水,應將血清鈉濃度控制在 160mmol/L下,。 4.甘油果糖、呋塞米,、白蛋白可降低顱內(nèi)壓,，但其改善預后的療效有待進一步研究證實,。 不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓,。 5.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高, 建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式,，通常抬高床頭大于 30°。 十一 腦血流監(jiān)測 監(jiān)測方法： 經(jīng)顱多普勒（TCD）,，可床邊,、儀器簡單、無輻射,。核醫(yī)學（PET,SPECT）,非床邊,，有放射性，少用,。 TCD監(jiān)測意義：便于監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血,，便于監(jiān)測顱內(nèi)壓（從血流速度、PI指數(shù),、血流頻譜形態(tài)三方面分析）,。 TCD監(jiān)測腦血流的缺血：不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化，血流速度及PI值很難對腦血流和腦血管的病生狀態(tài)準確判斷,。 1. 顱腦影像監(jiān)測（CT及MR） 2. 感染的監(jiān)測 3. CVP的監(jiān)測 4. 營養(yǎng)水平的監(jiān)測 5. Hb的監(jiān)測（急性缺血性腦卒中患者貧血發(fā)生率高達97.2%,，但目前對于是否積極輸血意見不一） 6. 是否有營養(yǎng)不良和潛在因素 7. 觀察胃內(nèi)容物和大便等，防治可能應激性潰瘍 8. 還有是否疼痛和癲癇發(fā)作也應為監(jiān)測內(nèi)容 重癥監(jiān)護（intensive care） 能對收治的各類危重病患者,，運用各種先進的醫(yī)療技術(shù),，現(xiàn)代化的監(jiān)護和搶救設備，對其實施集中的加強治療和護理,。以最大限度地確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量,。針對腦卒中患者，則重點對神經(jīng)系統(tǒng)生理和病理指標進行嚴密監(jiān)測,，并包括影響疾病進展和預后的指標,。 附注： NIHSS 評分 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，1989年,，Thmos 等為急性腦卒中的治療研究而設計了一個 15 項目的神經(jīng)功能檢查量表,。該表使用簡便，能被護士和醫(yī)生很快掌握,，幾乎不引起疲勞,，可在一天內(nèi)多次檢查。醫(yī)護之間的重測信度沒有顯著差別,，內(nèi)容一致性好,。經(jīng)過與 CT 結(jié)果和 3 個月結(jié)局的相關性研究，此表有很好的效度,。評分 ≥ 15 分預示死亡和嚴重致殘可能性大,，評分＜7分預后多良好,。 一般入院時評分，后每周 1 次評分,。如溶栓患者,，則另于溶栓前、溶栓后 2h,、24h,、7天、90 天加評分,。 GCS 評分 格拉斯哥昏迷評分,包括睜眼反應,、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù),。最高分 15 分,，預后最好，最低 3 分,，預后最差,。13 ~ 15 者為輕度損傷，9 ~ 12 為中度損傷,，小于 8 為重度顱腦損傷,。GCS 7 分以下即可認為昏迷。通常 ≧ 8 分恢復機會大,，＜ 7 預后差,，3 ~ 5 分伴有腦干反射消失者則有死亡危險。GCS 評分可以預測肺部感染可能性,、溶栓轉(zhuǎn)歸、再出血等,。 一般入院時就評分,，后每天進行 1 次。 如何收聽該課程,？ |
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