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右室心肌梗死的心電圖改變【盧喜烈】

 比上不足 2014-06-17
    右室心肌梗死并非少見,,約占心肌梗死的12%--43%,。過去對右室心肌梗死的認識不足,使生前很少作出右室心肌梗死的診斷,。近10余年來,,隨著經(jīng)驗的積累,血液動力學(xué)監(jiān)測,,超聲心動圖學(xué)、核醫(yī)學(xué),、冠狀動脈造影和心電圖檢查進展,,已使臨床醫(yī)師能夠及時認識右室心肌梗死,并進行適當(dāng)?shù)奶幚怼?br>    右室心肌梗死常伴發(fā)有其他部位的左室心肌梗死,,而單純右室心肌梗死很少見,。
    一、右室下,、后壁心肌梗死合并右室心肌梗死
    國人右冠狀動脈占優(yōu)勢型者占65.7%,。右冠狀動脈供血的部位包括大部分右室壁、室間隔的右下1/3及左室膈面的右側(cè)部,。因此,,右室心肌梗死多伴有下后壁或下壁心肌梗死。
    (一)右胸壁導(dǎo)聯(lián)改變的診斷意義
    1,、右胸壁導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波  正常人右胸導(dǎo)聯(lián)V3R—V6R多呈rS型,,少數(shù)呈rs、R,、qR型,,而呈QS型者在V4R占2.4%。V5R占9.7%,,V6R占25.6%,。右胸壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波,同樣視為右室心肌梗死的重要指標,。Robalino等報告在確診的右室心肌梗死中,,V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波的敏感性55%,特異性87%,預(yù)測價值76%,。Morgera等報告的尸檢資料證實,,對右室心肌梗死的價值,V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波者,,敏感性為94%,,特異性88%。如果要求V1,、V3R或V4R導(dǎo)聯(lián)均呈RQS波,,特異性可提高到100%,但敏感性下降至75%,。但注意左束支傳導(dǎo)阻滯,、肺氣腫等患者,右胸壁導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波,。
    2,、右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高  只要有心肌損傷,就可出現(xiàn)損傷型ST段抬高,。右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高對右室心肌梗死的診斷意義已得到普遍承認,。Corft等報告V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV對右室心肌梗死的診斷價值最具有意義。其特異性為92%,,準確性為91%,。有時V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V1,、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯或有輕度下降,。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.10mV以上者,幾乎平均為右冠狀動脈近端一分支以上閉塞,。右室心肌梗死時,,右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多在發(fā)病4h之內(nèi)出現(xiàn),持續(xù)幾小時至幾天后恢復(fù)正常,。臨床上凡有下壁,、下后壁心肌梗死的病例,在急性期均應(yīng)加做V3R—V6R,,以及時明確右室心肌梗死的診斷,。
    (二)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)改變的診斷意義
    常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對右室心肌梗死的診斷仍有一定意義。右冠狀動脈近端閉塞,,導(dǎo)聯(lián)下壁并累及右室心肌梗死,,此時III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián),對診斷右室心肌梗死的敏感性為80%,,特異性為85%,。
    V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,,V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降被認為是右室心肌梗死的另一特征。
    I,、aVL,、V2—V4導(dǎo)聯(lián)中,有兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.20mV,,為右室心肌梗死的鏡像變化,。如果有ST—T的動態(tài)變化,使右室心肌梗死的診斷更為肯定,。
    V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值≤50%,,也被認為是診斷右室心肌梗死的重要指標。
    右室心肌梗死比單純下壁心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯,、右束支傳導(dǎo)阻滯,、竇性停搏及竇房傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率更高。
    二,、左室前間壁心肌梗死合并右室心肌梗死
    右室前壁的一部分血液供應(yīng)來自前降支的右室分支,。左冠狀動脈前降支阻塞可引起左室前間壁、前壁及右室前壁心肌梗死,。V4R,、V4R、V1,、V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)急性心肌梗死的圖形特征,呈QS型ST段抬高,,T波倒置,。
    三、單純右室心肌梗死
    供應(yīng)右室的任何一支冠狀動脈阻塞,,亦可發(fā)生單純右室心肌梗死,。單純右室心肌梗死的發(fā)生率約為2%。主要表現(xiàn)為右胸壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波或QS波,,伴有心肌梗死的特征性ST—T演變規(guī)律,。
    總之,臨床上有不少方法用于診斷右室心肌梗死,,但心電圖仍是當(dāng)今國內(nèi)外診斷中最常用的簡便方法,。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV,是右室心肌梗死的最具有診斷意義的條件,。下壁,、后壁及前壁心肌梗死者,必須加做V3R,、V4R,、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)心電圖,及早明確右室心肌梗死的診斷,。
                    
    右室心肌梗死并非少見,,約占心肌梗死的12%--43%。過去對右室心肌梗死的認識不足,,使生前很少作出右室心肌梗死的診斷,。近10余年來,隨著經(jīng)驗的積累,,血液動力學(xué)監(jiān)測,,超聲心動圖學(xué)、核醫(yī)學(xué),、冠狀動脈造影和心電圖檢查進展,,已使臨床醫(yī)師能夠及時認識右室心肌梗死,并進行適當(dāng)?shù)奶幚怼?br>    右室心肌梗死常伴發(fā)有其他部位的左室心肌梗死,,而單純右室心肌梗死很少見,。
    一、右室下,、后壁心肌梗死合并右室心肌梗死
    國人右冠狀動脈占優(yōu)勢型者占65.7%,。右冠狀動脈供血的部位包括大部分右室壁、室間隔的右下1/3及左室膈面的右側(cè)部,。因此,,右室心肌梗死多伴有下后壁或下壁心肌梗死。
    (一)右胸壁導(dǎo)聯(lián)改變的診斷意義
    1,、右胸壁導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波  正常人右胸導(dǎo)聯(lián)V3R—V6R多呈rS型,,少數(shù)呈rs、R,、qR型,,而呈QS型者在V4R占2.4%。V5R占9.7%,,V6R占25.6%,。右胸壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波,同樣視為右室心肌梗死的重要指標,。Robalino等報告在確診的右室心肌梗死中,,V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波的敏感性55%,特異性87%,,預(yù)測價值76%,。Morgera等報告的尸檢資料證實,對右室心肌梗死的價值,,V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波者,,敏感性為94%,,特異性88%。如果要求V1,、V3R或V4R導(dǎo)聯(lián)均呈RQS波,,特異性可提高到100%,但敏感性下降至75%,。但注意左束支傳導(dǎo)阻滯,、肺氣腫等患者,右胸壁導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波,。
    2,、右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高  只要有心肌損傷,就可出現(xiàn)損傷型ST段抬高,。右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高對右室心肌梗死的診斷意義已得到普遍承認,。Corft等報告V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV對右室心肌梗死的診斷價值最具有意義。其特異性為92%,,準確性為91%,。有時V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V1,、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯或有輕度下降,。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.10mV以上者,幾乎平均為右冠狀動脈近端一分支以上閉塞,。右室心肌梗死時,,右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多在發(fā)病4h之內(nèi)出現(xiàn),持續(xù)幾小時至幾天后恢復(fù)正常,。臨床上凡有下壁,、下后壁心肌梗死的病例,在急性期均應(yīng)加做V3R—V6R,,以及時明確右室心肌梗死的診斷。
    (二)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)改變的診斷意義
    常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對右室心肌梗死的診斷仍有一定意義,。右冠狀動脈近端閉塞,,導(dǎo)聯(lián)下壁并累及右室心肌梗死,此時III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián),,對診斷右室心肌梗死的敏感性為80%,,特異性為85%。
    V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,,V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降被認為是右室心肌梗死的另一特征,。
    I、aVL,、V2—V4導(dǎo)聯(lián)中,,有兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.20mV,,為右室心肌梗死的鏡像變化。如果有ST—T的動態(tài)變化,,使右室心肌梗死的診斷更為肯定,。
    V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值≤50%,也被認為是診斷右室心肌梗死的重要指標,。
    右室心肌梗死比單純下壁心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯,、右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏及竇房傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率更高,。
    二,、左室前間壁心肌梗死合并右室心肌梗死
    右室前壁的一部分血液供應(yīng)來自前降支的右室分支。左冠狀動脈前降支阻塞可引起左室前間壁,、前壁及右室前壁心肌梗死,。V4R、V4R,、V1,、V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)急性心肌梗死的圖形特征,呈QS型ST段抬高,,T波倒置,。
    三、單純右室心肌梗死
    供應(yīng)右室的任何一支冠狀動脈阻塞,,亦可發(fā)生單純右室心肌梗死,。單純右室心肌梗死的發(fā)生率約為2%。主要表現(xiàn)為右胸壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波或QS波,,伴有心肌梗死的特征性ST—T演變規(guī)律,。
    總之,臨床上有不少方法用于診斷右室心肌梗死,,但心電圖仍是當(dāng)今國內(nèi)外診斷中最常用的簡便方法,。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV,是右室心肌梗死的最具有診斷意義的條件,。下壁,、后壁及前壁心肌梗死者,必須加做V3R,、V4R,、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)心電圖,,及早明確右室心肌梗死的診斷,。
                    

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