病史介紹

患者,，女,，51 歲，突發(fā)意識(shí)不清 1 天,；患者 1 天前做工時(shí)無(wú)明顯誘因下突發(fā)意識(shí)不清,，伴惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐,，伴小便失禁,，無(wú)大便失禁，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，行頭顱 CT 檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,。遂至我院急診。既往有高血壓病史及膽囊息肉病史,。

入院查體

入院查體：神志模糊,，GCS：1 1 4，右側(cè)瞳孔直徑 3 mm,，左側(cè)瞳孔直徑 2.5 mm,，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢肌力檢查不配合,，病理反射未引出,。入院時(shí)心率 86 次/分，血壓 129/86 mmHg,。

輔助檢查：左基底節(jié)區(qū)血腫,；中線結(jié)構(gòu)右移。

診斷：左側(cè)基底節(jié)腦出血,，高血壓病 III 級(jí) ,。

術(shù)前 CT（1）

術(shù)前 CT（2）

術(shù)前 CT（3）

診療經(jīng)過(guò)

1、入院后予以急診內(nèi)鏡下立體定向開(kāi)顱血腫清除 骨瓣還納 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀置入術(shù) ,，術(shù)后轉(zhuǎn)入腦科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療患者氣管插管,，呼吸機(jī)輔助通氣,。查體：體溫：37.2℃、呼吸：15 次/分,、血壓 179/107 mmHg,、心律：98 次/分。兩側(cè)瞳孔 2 mm,，對(duì)光反射未及,。氣管位置居中，兩肺呼吸音清,，未聞及明天干濕啰音,，心律齊，未聞及明顯雜音,，腹部平軟,，四肢肌張力正常。

2,、患者入科后予以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,，根據(jù)顱內(nèi)壓使用甘露醇脫水，給予常規(guī)抗炎,、化痰,、制酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛等治療,，具體藥物如下：

• NS 50 ml 沐舒坦 45 mg ivgtt q12 h

• NS 100 ml 潘妥洛克  40 mg ivgtt q12 h

• NS 100 ml 神經(jīng)節(jié)苷脂 100 mg ivgtt qd

• NS 100 ml 哌拉西林他唑巴坦 4.5 g ivgtt q6 h

• 地佐辛注射液 10 mg im q6 h

• 丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液 0.5 g 5 ml/h 目標(biāo) RASS-1------1

3、入科時(shí)（17:45 分）患者血壓偏高,，予以常規(guī)鎮(zhèn)靜,，鎮(zhèn)痛后聯(lián)合地爾硫?降壓治療，劑量為 NS 50 ml 地爾硫? 50 mg 微泵維持,，起始劑量為 4 ml/h,，目標(biāo)血壓為 130-140/70-80 mmHg，至 22:00 心率為 78-8-次/分,，血壓降至 140/78 mmHg,，其后血壓基本控制在 130/80 mmHg 左右。術(shù)后第四天改為口服藥物控制血壓,，停用靜脈維持降壓藥物治療期間患者 ICP 基本維持在 13-19 cmH20,，ICP 探頭于術(shù)后第三天拔除。

術(shù)后第二天 CT 復(fù)查（1）

術(shù)后第二天 CT 復(fù)查（2）

術(shù)后第二天 CT 復(fù)查（3）

4 ,、患者入科后經(jīng)治療情況逐步有所好轉(zhuǎn),，12 月 27 日曾嘗試拔除氣管插管，后因患者出現(xiàn)痰多氣促,，予以再次插管后于 12 月 30 日行氣管切開(kāi)術(shù),，術(shù)后逐步予以呼吸機(jī)脫機(jī),，1 月 3 日呼吸機(jī)脫機(jī)，1 月 5 日轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療,。

出院時(shí)查體：患者自主睜眼,，神志模糊，氣管切開(kāi),，氣切口吸氧，呼吸狀態(tài)尚平穩(wěn),，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗,，可及少量痰鳴音，體溫基本在 37.0℃ 左右,，循環(huán)基本穩(wěn)定,，出院時(shí)血壓 122/82 mmHg。

出院前 CT 復(fù)查（1）

出院前 CT 復(fù)查（2）

出院前 CT 復(fù)查（3）

病例討論

該病例為典型的高血壓腦出血,，患者手術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療,，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上使用地爾硫?進(jìn)行了降壓處理。血壓目標(biāo)根據(jù) 2015 年 AHA/ASA 腦出血的診治指南設(shè)置,。

整個(gè)降壓過(guò)程較為平穩(wěn),，在使用降壓藥物 4 h 余后血壓由 179/107 mmHg 下降至 140/78 mmHg，其后血壓基本控制在 130/80 mmHg 左右,，術(shù)后第四天改為口服藥物控制血壓,，停用靜脈維持降壓藥物，整個(gè)降壓過(guò)程中 ICP 維持正常范圍,，根據(jù)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）及 ICP 計(jì)算,，患者血壓穩(wěn)定后基本腦灌注壓（CPP）基本維持在 70-80 mmHg。整體降壓過(guò)程較為平穩(wěn),，未影響腦組織的灌注,。CT 動(dòng)態(tài)復(fù)查未見(jiàn)有明顯的梗死。

點(diǎn)  評(píng)

點(diǎn)評(píng)醫(yī)師：施小燕 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 腦重癥醫(yī)學(xué)科副主任

根據(jù)目前的流行病學(xué)相關(guān)統(tǒng)計(jì),，腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中,，居第 2 位。在中國(guó),，腦出血約占所有腦卒中的 18.8-47.6%,，發(fā)病率高。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn),，病情變化快,，致死致殘率高，超過(guò) 70% 的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室,，3 個(gè)月內(nèi)的死亡率為 20-30%,。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，2003 年我國(guó)統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為 137.2 億元/年。腦出血的患者要取得良好的治療效果,，神經(jīng)外科,、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科的綜合治療是關(guān)鍵,。

腦出血患者的血壓控制一直是臨床研究關(guān)注的焦點(diǎn)之一,，血壓控制不良可能導(dǎo)致再出血、顱內(nèi)水腫加重,。鑒于出血性卒中在急性期出現(xiàn)的顱內(nèi)壓,、腦灌注壓、血壓的波動(dòng),，平衡三者之間的關(guān)系是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生灌注的核心,。針對(duì)出血性卒中，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生在控制血壓的同時(shí)是必須考慮到對(duì)顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響,，同時(shí)盡可能保持降壓的平穩(wěn),，減少因灌注等原因?qū)е碌膿p害。

2015 年 AHA/ASA 腦出血的診治指南指出：SBP 為 150-220 mmHg 且無(wú)急性降壓禁忌 ICH 患者,，快速降低 SBP 至 140 mmHg 是安全的（I 級(jí)推薦,，A 級(jí)證據(jù)），并能有效改善功能轉(zhuǎn)歸（IIa 級(jí)推薦,；B 級(jí)證據(jù)）

合貝爽^?（鹽酸地爾硫?）注射劑屬于鈣拮抗劑,。它在治療腦出血的特點(diǎn)包括：快速、有效,、平穩(wěn)降壓,；降低腦出血患者心率；對(duì)顱內(nèi)壓變化影響??；改善心腦腎等組織血流；不良反應(yīng)發(fā)生率低,。

編輯：孔宇森