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一、前言 近 10 余年來,，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速,，應(yīng)用范圍不斷拓展，基本覆蓋了神經(jīng)外科的各個領(lǐng)域,，已經(jīng)成為神經(jīng)外科醫(yī)師的有力工具,。其中，顱底內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展尤為迅速。 顱底病變位置深在,，解剖關(guān)系復(fù)雜,，重要結(jié)構(gòu)繁多，又涉及多學(xué)科領(lǐng)域,，是神經(jīng)外科手術(shù)中最富有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一,。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)以其視野廣闊、成像清晰,、手術(shù)創(chuàng)傷小,、病變處理徹底等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于起源或侵及顱底的各種病變的治療,。 隨著神經(jīng)影像,、神經(jīng)監(jiān)測和神經(jīng)導(dǎo)航等神經(jīng)外科新技術(shù)的發(fā)展，高速磨鉆,、激光,、超吸、支持臂等新設(shè)備的改進(jìn),，顱底內(nèi)鏡手術(shù)質(zhì)量得到進(jìn)一步提高,，適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬。國內(nèi)顱底內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展水平目前并不均衡,，技術(shù)水平差異較大,。 顱底內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證和具體技術(shù)的應(yīng)用方面沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，多以經(jīng)驗治療為主,，缺乏循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。所以,，有必要制訂有關(guān)顱底內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的專家共識,，規(guī)范和指導(dǎo)顱底內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用。 為此,，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會和中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)委員會組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂“中國神經(jīng)外科顱底內(nèi)鏡技術(shù) I 臨床應(yīng)用專家共識”（以下簡稱“共識”）,，供廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中參考應(yīng)用。 本共識有機(jī)結(jié)合了基于專家臨床經(jīng)驗的臨床指南和以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的循證指南兩者的優(yōu)點有機(jī)結(jié)合,，在廣泛收集專家組臨床經(jīng)驗,、臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，形成共識,，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果制定了顱底內(nèi)鏡診療相關(guān)技術(shù)的臨床指導(dǎo)意見,。 共識制定參照了世界衛(wèi)生組織的 WHO 指南編寫和
編寫時首先提出臨床問題，然后根據(jù)要解決的問題,，通過確定檢索手段,、關(guān)鍵詞檢索國內(nèi)外的文獻(xiàn)證據(jù)，收集共識推薦意見相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。按 GRADE
二,、概述 顱底內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)是指在顱底手術(shù)過程中使用了內(nèi)鏡設(shè)備對病變進(jìn)行觀察和操作，包括單純內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)技術(shù)兩類,。 （一）共識的目的 依據(jù)專家共識和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，明確顱底內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證,，針對不同種類病變的特點制定相對標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)步驟,，關(guān)注常見并發(fā)癥的處理，規(guī)范和推廣顱底內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用,。 （二）共識針對的疾病 適合顱底內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)處理的各種顱底部位的疾病,，如顱底創(chuàng)傷、腫瘤,、血管病變,、先天異常和炎性病灶等。 （三）共識適用的對象 掌握顱底內(nèi)鏡技術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生 （四）共識編寫過程 1. 文獻(xiàn)檢索和證據(jù)分級：由文獻(xiàn)評價小組根據(jù)專家組提出的臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和證據(jù)分級,。 （1）檢索國內(nèi)外近 10 年的文獻(xiàn)證據(jù),，包括 MEDLINE、EMBASE,、CINAHL,、Cochrane 圖書館和 DARE
（2）由文獻(xiàn)評價小組按照 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級對論文進(jìn)行評價,，應(yīng)用 GRADEpro 軟件生成證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表,。 （3）證據(jù)的合成和推薦意見的產(chǎn)生，通過電子郵件將每條推薦意見和相關(guān)證據(jù)發(fā)送給共識專家組各個成員,，由其獨立完成投票并說明理由,，再以電子郵件的方式返回,。 由工作秘書整理后將初步結(jié)果匿名提交評估員，由其進(jìn)行綜合整理,，然后再反饋給各位專家,，請他們重新考慮后再次提出意見。經(jīng)過幾輪反饋過程,，專家意見基本趨向一致,。如意見仍有分歧則進(jìn)行現(xiàn)場討論并在會議上進(jìn)行第二輪投票，此過程重復(fù)進(jìn)行,，直到達(dá)成共識,。 2. 共識修訂：共識草案將在網(wǎng)站（www．sjnjcn org）上公示并征集意見，同時在中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會年會上討論共識初稿,，根據(jù)意見進(jìn)行共識的修訂,。正式共識將根據(jù)新證據(jù)每兩年修訂一次，在此期間共識的任何改進(jìn)將在網(wǎng)站注明,。 （五）本共識局限性 共識的證據(jù)分級和推薦意見是基于當(dāng)前公開發(fā)表的文獻(xiàn)和資料,，可能存在選擇性偏倚。 三,、顱底內(nèi)鏡技術(shù)處理的病變 顱底內(nèi)鏡技術(shù)處理的病變包括起源或侵及顱底的的各種病變,，如腫瘤、創(chuàng)傷,、血管病變,、先天異常和炎性病灶等（表 1）。 四,、顱底內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)設(shè)備和器械 （一）基本設(shè)備 1. 神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)：神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)主要由鏡體,、光源、攝像系統(tǒng)及圖像記錄裝置等部分構(gòu)成,。 2. 內(nèi)鏡器械：包括不同直徑和角度的吸引器,；不同長度的剝離子；不同角度和大小的鼻竇鉗,、活檢鉗,、取瘤鉗和刮匙、刮圈,；不同長度和角度的叉式和槍式雙極電凝,；不同長度和角度的剪刀；適合經(jīng)鼻經(jīng)口使用磨鉆等,。 （二）輔助設(shè)備 包括神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),、超聲探測儀、血流探測儀,、電生理監(jiān)測儀,、激光刀,、超聲吸引等。 1. 影像導(dǎo)航：推薦應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航,，以利術(shù)中重要結(jié)構(gòu)和 病變的判斷,，因內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)中操作空間狹小，病變位置深在,，而常用的解剖標(biāo)志常存在個體間的變異,，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的意義在于可以準(zhǔn)確顯示術(shù)野所處的三維空間的位置，精確定位術(shù)野鄰近的重要結(jié)構(gòu),，并輔助術(shù)者確認(rèn)病灶及其與周圍的空間關(guān)系。 2. 術(shù)中超聲：神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡手術(shù)過程中可能出現(xiàn)影像漂移,，可輔助應(yīng)用術(shù)中 B 超和多普勒血管超聲探測儀予以糾正,，B 超可以提供病變的形態(tài)、血管,、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)等關(guān)鍵信息,。與導(dǎo)航相比，B 超提供實時圖像,，不存在漂移的現(xiàn)象,。但經(jīng)鼻手術(shù)和經(jīng)鎖孔手術(shù)的超聲探頭直徑較細(xì)，成像質(zhì)量較差,。 術(shù)中多普勒操作簡單,、方便，對于血管的判斷非常有用,，尤其是當(dāng)血管被病變包繞或推擠移位時,，根據(jù)探測到的血流速度和位置，可準(zhǔn)確定位大動脈和靜脈竇的位置,，有效避免導(dǎo)航漂移或系統(tǒng)誤差的影響,。 3. 神經(jīng)生理監(jiān)測設(shè)備：神經(jīng)生理監(jiān)測可實時評估神經(jīng)功能，監(jiān)測與評價神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性,，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師操作,。監(jiān)測手段包括誘發(fā)電位、肌電圖及腦電圖等,。誘發(fā)電位監(jiān)測包括體感誘發(fā)電位,、腦干聽覺誘發(fā)電位、運(yùn)動誘發(fā)電位和視覺誘發(fā)電位等,。肌電圖廣泛用于顱底手術(shù)中Ⅲ,、V、Ⅵ,、Ⅶ,、X,、Ⅺ或者Ⅻ腦神經(jīng)監(jiān)測。 4. 高速磨鉆：用于內(nèi)鏡經(jīng)鼻和經(jīng)口顱底手術(shù)磨除顱底骨質(zhì),，也用于生成鎖孔骨窗和磨除顱骨內(nèi)骨性結(jié)構(gòu),，例如在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中磨除內(nèi)聽道后壁。對于內(nèi)鏡顱底手術(shù),，高性能的微鉆以及其平穩(wěn)操控性極為關(guān)鍵,。 微鉆手柄要求為細(xì)長，從而能夠在鉆頭工作時提供良好的視野,，能看到前方的金剛砂鉆頭,。可選配的手柄有直型和彎型,，手柄的長度也有多種選擇,，以便在各種不同顱底手術(shù)時到達(dá)深部并在一定的術(shù)野中完成微小和精巧的鉆磨功能。 5. 激光和超聲外科吸引器：質(zhì)地硬韌的腫瘤可應(yīng)用超吸,、激光等輔助設(shè)備切除腫瘤,，明顯提高手術(shù)效率和手術(shù)安全性。 6. 支持臂：用于術(shù)中牢靠的固定內(nèi)鏡,，免除術(shù)者枯燥,、易疲勞的持鏡工作，術(shù)者雙手操作時更穩(wěn)定靈活,。目前國內(nèi)常用的支持臂分為機(jī)械臂和氣動臂兩類,。前者靈活性、穩(wěn)定性較差,，但價格相對便宜,。氣動支持臂由球狀軸承關(guān)節(jié)構(gòu)成，既靈活,，又穩(wěn)定可靠,，但較笨重，且價格昂貴,。 7. 沖洗泵：包括蠕動泵和離心泵兩種,，以前者應(yīng)用居多，配合沖洗鞘管或沖洗通道保持術(shù)野清晰,。 五,、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式 （一）內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔、口腔手術(shù) 1. 經(jīng)鼻腔一蝶竇入路：此入路多用于治療垂體腺瘤,、Rathke 囊腫,、顱咽管瘤等鞍區(qū)病變,，因蝶竇處于顱底中心位置，所以該入路是多種術(shù)式開始的位置,?？筛鶕?jù)病變位置選擇單側(cè)或雙側(cè)鼻孔入路。 在內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔后，擴(kuò)張中鼻甲和鼻中隔間手術(shù)通道，確定蝶竇開口,。磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)和骨性鼻中隔后部，開放蝶竇腔,。去除蝶竇間隔,，顯露鞍底，確認(rèn)兩側(cè)頸內(nèi)動脈隆起和鞍底一斜坡凹陷,，確認(rèn)視神經(jīng)管和視神經(jīng)管一頸內(nèi)動脈隱窩,。磨除鞍底骨質(zhì)，顯露鞍底硬膜,，切開硬膜處理病變,。 2. 經(jīng)鼻腔一蝶竇一鞍結(jié)節(jié) / 平臺入路：主要用于侵犯到鞍上的垂體腺瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和某些顱咽管瘤等鞍上病變的處理,。鼻腔和鼻竇內(nèi)操作大部同經(jīng)鼻腔一蝶竇入路，不同之處如下： （1）切除中鼻甲擴(kuò)大顯露,，保留帶蒂鼻中隔黏膜瓣用于顱底重建,。 （2）磨除部分后組篩竇氣房，形成前方到蝶骨平臺和篩骨交界,，后方到斜坡凹陷,，兩側(cè)到蝶竇側(cè)壁的顱底手術(shù)空間。 （3）磨除上半部分鞍底,、鞍結(jié)節(jié),、蝶骨平臺，向兩側(cè)磨除 MOCR 和鞍旁兩側(cè)頸內(nèi)動脈管表面部分骨質(zhì),，切開鞍底和 / 或鞍結(jié)節(jié)硬膜處理病變,。 3. 經(jīng)鼻腔一蝶竇一篩板入路：主要用于嗅溝腦膜瘤、侵犯前顱底脊索瘤等前顱底病變的切除,。鼻腔及鼻竇操作大部同經(jīng)鼻腔一蝶竇入路,，不同之處如下： （1）切除雙側(cè)上、中鼻甲,，行右側(cè)鼻中隔帶蒂黏膜瓣用于顱底重建,。 （2）切除附著于前顱底的鼻中隔上半部分（從額竇到蝶竇下壁），向前切除全部前,、中,、后組篩竇氣房，向兩側(cè)磨除篩竇氣房到紙樣板,。形成前方到額竇,，后方到斜坡凹陷,，兩側(cè)到紙樣板（眼眶內(nèi)壁）、中間是篩板,、篩頂,、蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié),、鞍底的前顱底手術(shù)通道,。 （3）磨除蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié),、殘余篩竇氣房,、篩板、篩頂骨質(zhì),，去除雞冠骨質(zhì),。磨除部分眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)以增加兩側(cè)牽拉范圍和手術(shù)空間。電凝切斷篩前,、后動脈,。顯露前方到額竇，后方到鞍底前方,，兩側(cè)到眼眶內(nèi)壁的前顱底硬膜區(qū)域,。剪開硬膜，處理病變,。 4. 經(jīng)鼻腔一蝶竇一斜坡入路：主要用于斜坡脊索瘤,、巖斜腦膜瘤等斜坡病變的切除。鼻腔及蝶竇操作大部同經(jīng)鼻腔一蝶竇人路,。不同之處如下： （1）切除右側(cè)中鼻甲,，做右側(cè)鼻中隔帶蒂黏膜瓣。 （2）去除所有附著于蝶竇下壁的殘余犁骨,，確定翼管開口和翼管動脈,、翼管神經(jīng)，在翼管內(nèi)側(cè),，向下后方磨除蝶竇底壁,，直至頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)折處。 （3）對于上斜坡病變,，磨除鞍底,、斜坡凹陷、病變側(cè)鞍旁和斜坡旁頸內(nèi)動脈管表面骨質(zhì)后,，抬起垂體,，去除鞍背骨質(zhì)和病變側(cè)頸內(nèi)動脈管后壁骨質(zhì)，繼續(xù)去除斜坡骨質(zhì)顯露硬膜。范圍包括鞍底,、鞍旁頸內(nèi)動脈,、斜坡旁頸內(nèi)動脈、斜坡硬膜,。在病變側(cè)斜坡旁頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)切開硬膜,。 （4）對于中、下斜坡病變,，去除翼管水平以上的雙側(cè)頸動脈管之間的斜坡骨質(zhì),；切開并剝離鼻咽部黏膜，磨除下斜坡骨質(zhì),，顯露斜坡硬膜,，切開硬膜切除硬膜下病變。 5. 經(jīng)鼻腔一枕骨大孔 / 顱頸交界入路：主要用于枕骨大孔區(qū)病變,，如腦膜瘤等的切除,。基本步驟同 4 中的下斜坡人路,，不同之處是由下斜坡進(jìn)一步向下方擴(kuò)展,。切開并剝離鼻咽部黏膜，磨除斜坡骨質(zhì),，向外側(cè)至咽鼓管內(nèi)側(cè),。 6. 經(jīng)鼻腔一海綿竇入路：適用于起源于或侵入海綿竇的病變的處理，這些病變包括垂體腺瘤,、脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤,、腦膜瘤等,。在經(jīng)鼻腔一蝶竇入路的基礎(chǔ)上向外側(cè)擴(kuò)展，充分顯露蝶竇側(cè)壁,。切除中,、上鼻甲和前中組篩竇。 向內(nèi)磨除蝶竇底壁直至翼管,，磨除翼管和三叉神經(jīng)上頜支（V2）之間的骨質(zhì),，上方磨除外側(cè)視神經(jīng)一頸內(nèi)動脈隱窩（OCR）骨質(zhì)，側(cè)方磨除鞍旁頸內(nèi)動脈管骨質(zhì),，根據(jù)需要可向內(nèi)側(cè)移位頸內(nèi)動脈改善顯露,，從頸內(nèi)動脈（ICA）前膝（內(nèi)側(cè)）到 V2（外側(cè)）切開硬腦膜后可到達(dá)下海綿竇。在頸內(nèi)動脈外側(cè),、海綿竇上外側(cè)由內(nèi)向外直接切開硬腦膜可到達(dá)海綿竇上方,。 7. 經(jīng)鼻腔一上頜竇一翼突一顳下窩入路：適用于處理累及翼腭窩和顳下窩的病變，如神經(jīng)鞘瘤和青少年鼻咽血管纖維瘤等。在經(jīng)鼻腔一蝶竇入路的基礎(chǔ)上,，經(jīng)中鼻道進(jìn)行擴(kuò)大的上頜竇開放術(shù)以到達(dá)上頜竇后壁,。辨認(rèn)蝶腭動脈并電凝切斷，磨除上頜竇后內(nèi)側(cè)壁以到達(dá)翼腭窩,。暴露翼管前口,，逐漸磨除翼突內(nèi)側(cè)板根部暴露翼管，沿翼管至破裂孔,。 充分磨除骨質(zhì)顯露 ICA 前膝部,。辨認(rèn) V2、圓孔和附著于中顱凹的翼外肌上頭,，分離并結(jié)扎頜內(nèi)動脈及其分支,，繼續(xù)向后、向外分離至翼突外側(cè)板,，磨除外側(cè)板,，暴露中顱窩，顯露卵圓孔和三又神經(jīng)下頜支,，切除蝶竇外側(cè)壁殘余骨質(zhì),，暴露中顱凹硬腦膜。翼腭窩和顳下窩均有骨膜包繞,，內(nèi)有脂肪,、神經(jīng)組織和血管，靜脈叢可大量出血,，需要填塞和分步切除,。 8. 經(jīng)口腔入路：適用于切除起源于下斜坡、顱頸交界區(qū)腹側(cè)的腫瘤,，如脊索瘤,、骨軟骨瘤等。開口器牽開口腔,，牽開軟腭,。沿中線切開咽后壁黏膜和肌肉，根據(jù)需要磨除寰椎前弓,、齒狀突及下斜坡骨質(zhì),。側(cè)方顯露界限為舌下神經(jīng)和椎動脈。術(shù)畢需分層縫合咽后壁肌肉,、黏膜,。 （二）內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔手術(shù)入路 1. 內(nèi)鏡經(jīng)額下入路：適用于前交通動脈瘤，顱咽管瘤等疾病的治療,。仰臥位,，頭部后仰 20。，稍偏向?qū)?cè),，頭架固定,，眉弓上或發(fā)際內(nèi)弧形切口，皮膚切開,，額骨外下方鉆孔,，形成眶上骨瓣，弧形剪開硬腦膜,，翻向下方,，充分引流腦脊液使額葉與前顱底分離，通過額葉與顱底的間隙引入內(nèi)鏡,。 顱中窩的病變,，內(nèi)鏡要跨過眶頂和蝶骨小翼到達(dá)顱中窩。對位于鞍旁及前中顱窩交界處的病變,，內(nèi)鏡要斜向中線側(cè),，嗅神經(jīng)和視神經(jīng)是重要的解剖標(biāo)志。 2. 內(nèi)鏡乙狀竇后入路：適用于治療 CPA,、巖斜,、枕骨大孔區(qū)病變，包括累及顱底該區(qū)域 V-Ⅻ腦神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤,、腦膜瘤及神經(jīng)血管疾病等,。 標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，使星點位于最高點,，頭架固定,，取耳后長約 3 cm 皮膚切口，牽開皮膚,、皮下及枕下肌肉,，以星點作為解剖標(biāo)志，在橫竇和乙狀竇交界處鉆孔,，擴(kuò)大骨窗約 1．5 cm，弧形切開硬膜,，翻開,，緩慢釋放橋小腦角池腦脊液，在巖骨后和小腦間引入內(nèi)鏡,，進(jìn)入 CPA 池顯露和觀察周圍結(jié)構(gòu),，并進(jìn)行相應(yīng)操作。 （三）內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù) 主要用于表皮樣囊腫手術(shù),、動脈瘤手術(shù)和微血管減壓手術(shù),，顯微手術(shù)中觀察等。在微血管減壓手術(shù)中也可應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡尋找、確定責(zé)任血管,，顯微鏡下成功分離責(zé)任血管后,，內(nèi)鏡觀察分離是否完全，并仔細(xì)觀察有無其他責(zé)任血管,。 （四）顱底重建 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科手術(shù)后可伴有大的硬膜缺損,。顱底重建恢復(fù)顱底完整性對于手術(shù)效果至為關(guān)鍵。修補(bǔ)材料可分為游離材料和帶血管蒂的組織瓣,，前者包括自體的脂肪,、肌肉、筋膜等材料,，還有人工材料如人工硬腦膜,、生物膠、明膠海綿,、骨替代材料等,。 帶血管蒂組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣（應(yīng)用最為廣泛）、帶蒂中,、下鼻甲黏膜瓣,、硬腭黏骨膜瓣、帶蒂額骨骨膜,、顳枕肌筋膜瓣等,。強(qiáng)烈推薦使用帶血管蒂組織瓣重建顱底，可以明顯減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率,。 六,、不同類型顱底病變的內(nèi)鏡手術(shù)治療 （一）顱底腫瘤 1. 垂體腺瘤：（1）適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：鞍內(nèi)為主體的垂體腺瘤，部分瘤體可自鞍內(nèi)向鞍上和（或）蝶竇內(nèi)生長,。部分質(zhì)地較軟的侵襲性垂體腺瘤,，以鞍上生長為主的腫瘤，在必要時可以分二期手術(shù),，先行內(nèi)鏡下切除,，3 個月后再行二期內(nèi)鏡或開顱手術(shù)； ②相對禁忌證：鼻腔和鼻竇的急性炎癥,、重癥慢性炎癥致鼻腔過窄,、嚴(yán)重畸形；侵襲性垂體腺瘤以鞍上生長為主,，并向鞍旁廣泛生長或呈啞鈴形分葉狀,；腫瘤顱內(nèi)部分廣泛粘連、鈣化,、質(zhì)地硬韌等,。 （2）手術(shù)技術(shù)：根據(jù)腫瘤大小,、生長方向選擇經(jīng)單鼻孔或雙鼻孔一鼻腔一蝶竇入路（強(qiáng)烈推薦，B 級證據(jù),，Jean D’Haens,，2009；M S Kabil,，2005,；Jho HD，2000,，2004）,。開放鞍底硬膜后，如腫瘤包膜較韌可行包膜外切除腫瘤,。腫瘤包膜薄弱時可直接用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤,。內(nèi)鏡下探查瘤腔，直視下切除殘余腫瘤,，注意觀察保護(hù)周圍正常解剖結(jié)構(gòu),。 （3）并發(fā)癥：尿崩癥、腦脊液鼻漏,、出血（術(shù)區(qū)出血,，鼻腔出血等）、電解質(zhì)紊亂,、垂體功能低下,、顱內(nèi)感染、蝶竇炎,、視力下降,、頸內(nèi)動脈損傷等。 2. 脊索瘤：目前神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于顱底脊索瘤的手術(shù)技術(shù)包括：經(jīng)鼻腔入路,，并以此為中心向周圍擴(kuò)展,，適用于硬腭水平以上腫瘤；經(jīng)口咽人路,，適用于位于下斜坡,、枕骨大孔、上位頸椎前方的腫瘤,；內(nèi)鏡與顯微鏡結(jié)合使用,，適用生長范圍廣泛、單一方法難以徹底切除的腫瘤,。 （1）適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：內(nèi)鏡經(jīng)鼻人路：腫瘤位于前顱窩底、蝶鞍,、斜坡到枕骨大孔的顱底中線區(qū)域（位于雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁,、海綿竇外側(cè)壁,、內(nèi)聽道和枕髁之間的區(qū)域）。經(jīng)口咽入路：腫瘤主體位于硬腭水平以下,。②禁忌證：合并不宜行經(jīng)鼻或經(jīng)口手術(shù)的病變,，如鼻腔（口腔）和鼻竇的急性炎癥或鼻腔（口腔）畸形等。 （2）手術(shù)技術(shù)：多采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔一蝶竇一斜坡入路和經(jīng)口腔入路,，在逐漸擴(kuò)大腫瘤暴露范圍時,，用高速磨鉆仔細(xì)磨除深部骨性成分，如上頜竇內(nèi)側(cè)壁,、蝶竇,、鞍底及斜坡的骨質(zhì)。 術(shù)中隨著腫瘤的分步切除,，操作空間進(jìn)一步擴(kuò)大,。多數(shù)腫瘤侵入周圍骨質(zhì)，造成骨性破壞,，需在內(nèi)鏡下仔細(xì)辨認(rèn),，并小心磨除，直到正常骨質(zhì),。如腫瘤已侵入硬膜下,，在硬膜周邊的操作要格外小心。腫瘤較軟,，供血不豐富,，輕柔分塊切除即可。 當(dāng)腫瘤十分硬韌,，供血豐富時,，嵌入硬膜的部分，可以止血后留待二期開顱手術(shù),，以免引起難控制的出血或損傷重要結(jié)構(gòu),。較大的腫瘤，顱底骨質(zhì)破壞范圍常較大,，硬膜多破損,，與腦干基底動脈等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，腫瘤的切除應(yīng)慎重,。 （3）手術(shù)并發(fā)癥：常見手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏,、出血（顱內(nèi)出血，鼻腔出血等）,、腦神經(jīng)損傷,、顱內(nèi)感染、頸內(nèi)動脈損傷等,。 3. 顱咽管瘤：隨著內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù),、顱底重建技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步,，部分顱咽管瘤也可以采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)切除。 為方便描述,，本標(biāo)準(zhǔn)將顱咽管瘤分為五型：鞍內(nèi)型（主體位于鞍膈下方）,、鞍內(nèi)鞍上型（腫瘤位于鞍膈上下）、鞍上型（主體位于鞍上區(qū)域,，可以突入第三腦室包括鞍上第三腦室外型和鞍上第三腦室內(nèi)外型）,、鞍后型（主體向后下生長，位于腳間窩和鞍后,、斜坡后）,、單純第三腦室內(nèi)型（完全位于第三腦室內(nèi)部）。 其中以鞍上型最為常見,。適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除的顱咽管瘤為鞍內(nèi)型,、鞍內(nèi)鞍上型以及部分鞍上型顱咽管瘤，不適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除的顱咽管瘤為第三腦室型,。 （1）適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：鞍內(nèi)型,、鞍內(nèi)鞍上型、鞍上型和鞍后型顱咽管瘤,；②相對禁忌證：腫瘤呈實質(zhì)性,，向鞍旁生長到頸內(nèi)動脈分叉部的外側(cè)；巨大腫瘤向顱內(nèi)侵襲,。 （2）手術(shù)技術(shù)：多采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一鞍結(jié)節(jié) / 蝶骨平臺入路,。切開腫瘤包膜，放出囊液,、分塊切除位于視交叉下方區(qū)域垂體柄前方和側(cè)方的瘤體,；對于位于垂體柄后方瘤體，需要從垂體柄兩側(cè)通道到達(dá)切除瘤體,，切除位于視交叉上方區(qū)域瘤體,，切開終板，可以切除突入第三腦室內(nèi)瘤體,。 對于位于垂體柄后方,、突入鞍后和第三腦室內(nèi)的瘤體，可將垂體向后下略推移,，從垂體柄兩側(cè),、視交叉下、視交叉上方等多個通道切除腫瘤,。盡量完整保留垂體柄,。 （3）并發(fā)癥：腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷,、垂體功能低下,、出血,、顱內(nèi)感染等。 4. 顱底腦膜瘤： （1）嗅溝腦膜瘤： ①適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證主要沿中線向前后方向發(fā)展的腫瘤（推薦,，C 級證據(jù)，deDivitiis E,，2008,；Gardner PA，2008,；Kassam A,，2005）。目前尚缺乏與開顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對比研究,。禁忌證為腫瘤基底寬度到達(dá)雙側(cè)眼眶頂部中線以外的嗅溝腦膜瘤,。 ②手術(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一篩板人路。 ③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏,、顱內(nèi)出血,、顱內(nèi)感染、鼻腔出血,、鼻竇炎等,。 （2）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤： ①適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證主要沿中線向前后方向發(fā)展的腫瘤。禁忌證為基底延展至雙側(cè)視神經(jīng)管及眶頂上方的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,；包裹頸內(nèi)動脈及其分支的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,；侵入視神經(jīng)管內(nèi)視神經(jīng)上方及外側(cè)的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。目前尚缺乏與開顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對比研究,。 ②手術(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一鞍結(jié)節(jié)（蝶骨）平臺入路,。 ③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血,、顱內(nèi)感染,、垂體功能低下、尿崩,、電解質(zhì)紊亂,、鼻腔出血、鼻竇炎等,。 （3）巖斜腦膜瘤： ①適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：向中,、下斜坡方向生長的腫瘤；目前尚缺乏與開顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對比研究,。禁忌證為向鞍背上方延伸過多的腫瘤,；腫瘤基底向外延伸至內(nèi)聽道以外區(qū)域的腫瘤。 ②手術(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一蝶竇一斜坡人路,。 ③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏,、顱內(nèi)出血,、顱內(nèi)感染、鼻腔出血,、鼻竇炎等,。 （4）枕骨大孔腦膜瘤： ①適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：沿中線向斜坡前、后方向延伸的腫瘤,；目前尚缺乏與開顱手術(shù)的遠(yuǎn)期療效對比研究,。禁忌證為下極到達(dá)樞椎平面的腫瘤；腫瘤基底向外側(cè)延伸至頸靜脈孔區(qū)域的腫瘤,。 ②手術(shù)技術(shù)：采用經(jīng)鼻腔一枕骨大孔入路,。 ③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)出血,、顱內(nèi)感染,、鼻腔出血、鼻竇炎等,。 5. 表皮樣囊腫： （1）適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證診斷明確的腫瘤,，臨床癥狀影響生活質(zhì)量；臨床觀察期間影像學(xué)見腫瘤明顯增大,。禁忌證為無臨床癥狀或臨床癥狀輕微,。 （2）手術(shù)技術(shù)： ①顯微鏡下操作：通過影像學(xué)資料確定手術(shù)入路，常規(guī)開顱,；顯微鏡下顯露腫瘤包膜,，切開腫瘤包膜，先切除囊內(nèi)容物以減壓,。囊內(nèi)容物大部切除后,，銳性分離腫瘤包膜與周圍腦組織、神經(jīng)和血管的粘連,； ②內(nèi)鏡下操作：根據(jù)腫瘤位置和范圍可采用 30,。、45,。,、70。硬性內(nèi)鏡進(jìn)行探察,，觀察顯微鏡下的盲區(qū)和殘余腫瘤,，內(nèi)鏡下用剝離子剝離腫瘤后用細(xì)吸引器吸出。對于粘連緊密的腫瘤囊壁,，不宜勉強(qiáng)剝離,，以免造成出血和神經(jīng)功能損傷； （3）并發(fā)癥：無菌性腦膜炎、腦神經(jīng)損傷,、遲發(fā)性顱內(nèi)出血,、腦積水等。 （二）神經(jīng)血管壓迫綜合征 包括三叉神經(jīng)痛,、面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛等,。 1. 適應(yīng)證和禁忌證： （1）適應(yīng)證：同顯微鏡下微血管減壓術(shù)； （2）禁忌證：同顯微鏡下微血管減壓術(shù),。 2. 手術(shù)技術(shù)：進(jìn)入 CPA 區(qū)后,，首先確認(rèn)三叉神經(jīng)并觀察緊鄰的血管，尤其應(yīng)注意神經(jīng)被遮蔽的部分,，神經(jīng)腦池部分的上、下和中間部分以及神經(jīng)進(jìn)入 Meckel 腔處,。使用 00 或
然后小心將責(zé)任血管由受壓神經(jīng)移開,，神經(jīng)血管間置入特氟龍墊片使之分離,，墊片不接觸神經(jīng)以免形成對神經(jīng)的壓迫和粘連。內(nèi)鏡下再次檢查,，如有其它責(zé)任血管同樣處理,。面神經(jīng)減壓和舌咽神經(jīng)的減壓手術(shù)步驟與上述類似，僅是神經(jīng)和責(zé)任血管的位置不同,。 3. 并發(fā)癥：癥狀不緩解,、腦脊液漏、顱內(nèi)出血,、顱內(nèi)感染,、面神經(jīng)損傷等。 （三）外傷性疾病 主要針對視神經(jīng)管損傷行內(nèi)鏡經(jīng)鼻人路視神經(jīng)管減壓術(shù),。 1. 適應(yīng)證和禁忌證： （1）適應(yīng)證：傷后視力顯著下降或失明者,，視野改變、視物變形者,；經(jīng)保守治療視力好轉(zhuǎn)后,，但不繼續(xù)改善或逐漸出現(xiàn)惡化，未達(dá)到有效視力（如僅為光感,、手動）,；神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁和下壁骨折不伴顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。 （2）禁忌證：視神經(jīng)管上壁骨折,；視力喪失較長時間,；合并腦組織損傷需行開顱手術(shù)者。 2. 手術(shù)技術(shù)：采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔篩竇、蝶竇入路,，內(nèi)鏡下將中鼻甲內(nèi)移,，切除鉤突和篩泡，去除篩竇氣房,，充分暴露并切除蝶竇前壁,，確認(rèn)視神經(jīng)隆起及骨折線。去除視神經(jīng)管隆突的骨質(zhì),，開放部分紙樣板,，探查眶尖區(qū)域有無積血。 如為粉碎性骨折可小心去除碎骨片,，如為線樣骨折則應(yīng)用磨鉆磨除視神經(jīng)管骨質(zhì)減壓,，開放視神經(jīng)管全長，骨質(zhì)去除范圍大于視神經(jīng)管骨壁周徑的 1/2,。如視神經(jīng)腫脹明顯,，應(yīng)沿視神經(jīng)走行縱向切開視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)。 3. 并發(fā)癥：失明,、腦脊液漏,、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染,、頸內(nèi)動脈損傷等,。 （四）血管性疾病 應(yīng)用內(nèi)鏡結(jié)合或不結(jié)合顯微鏡處理動脈瘤。 1. 適應(yīng)證和禁忌證：同顯微手術(shù)處理動脈瘤,。 2. 手術(shù)技術(shù)：夾閉動脈瘤以前內(nèi)鏡可以清晰觀察動脈瘤與周圍血管神經(jīng)關(guān)系,，尤其是深部動脈瘤手術(shù)，結(jié)合成角內(nèi)鏡的應(yīng)用,，可以幫助術(shù)者清晰地了解動脈瘤結(jié)構(gòu),，顯露顯微鏡觀察的死角，以探查瘤蒂具體位置以及動脈瘤后壁下隱藏的穿通支血管,，從而減少對周圍腦組織,、重要神經(jīng)和血管的損傷。 夾閉動脈瘤后可以應(yīng)用內(nèi)鏡觀察動脈瘤夾閉是否位置合適,，是否存在誤夾和夾閉不全,。 （五）先天性疾病 1. Rathke 囊腫： （1）適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：診斷明確的鞍區(qū)囊性占位；②相對禁忌證：鼻腔和鼻竇的急性炎癥,、重癥慢性炎癥致鼻腔過窄,、嚴(yán)重畸形。（2）手術(shù)技術(shù)：采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔一蝶竇手術(shù)入路,。術(shù)中盡量切除囊腫包膜,，減少復(fù)發(fā),。 2. 寰樞關(guān)節(jié)半脫位：選擇內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔或口腔入路齒狀突松解或切除術(shù)。僅適用于后路固定無法復(fù)位的患者,，對于可復(fù)位的患者應(yīng)該采取更加簡單的單純后路固定復(fù)位植骨融合手術(shù),。 （1）適應(yīng)證和禁忌證：同顯微鏡下或直視下經(jīng)口腔入路齒狀突松解術(shù)。 （2）手術(shù)技術(shù)：患者取仰臥位,，維持頭顱牽引,，神經(jīng)導(dǎo)航注冊，C 一臂 X 一線機(jī)定位,。內(nèi)鏡進(jìn)入口腔或鼻腔后,，以 C1 前結(jié)節(jié)為中心縱形切開咽后壁，向兩側(cè)牽開黏膜和咽肌,，顯露頸長肌,，牽開頸長肌并切開前縱韌帶，暴露下斜坡前壁,、C1 前結(jié)節(jié)和 C2 椎體,。側(cè)方暴露時可以選用 30。內(nèi)鏡,，并注意避免損傷椎動脈。 高速磨鉆結(jié)合
寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者需行固定，目前后路固定手術(shù)應(yīng)用較多,，若需一期手術(shù)后路固定,，則在齒狀突切除后翻身俯臥位行后路植骨融合內(nèi)固定。也可以在行齒狀突切除后,，行顱頸牽引一段時間后,，再行二期固定手術(shù)。 但術(shù)中翻身有一定的風(fēng)險,，且枕頸融合后對枕頸關(guān)節(jié)的活動影響較大,。前路固定更為簡潔，可用 Harms 鋼板固定寰樞椎，并取髂嵴骨質(zhì)行寰樞植骨融合,。 （3）并發(fā)癥：呼吸驟停,、顱頸穩(wěn)定性下降、腦脊液漏,、感染等 3. 顱底腦膜腦膨出：可采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔顱底修補(bǔ)術(shù),。 （1）適應(yīng)證和禁忌證： ①適應(yīng)證：診斷明確的顱底腦膜膨出或腦膜腦膨出；②禁忌證：不適合經(jīng)鼻腔手術(shù)者,。 （2）手術(shù)技術(shù)：腦膨出一般有較細(xì)的囊頸,，囊內(nèi)腦組織多無功能，除非腦膨出的基底較廣泛,。內(nèi)鏡下仔細(xì)辨認(rèn)膨出的囊壁,，切除被覆的黏膜。若腦膨出的囊壁較大,，可切除囊壁,，尋找顱底缺損。切除腦膨出,，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率,，修剪缺損骨緣，形成新鮮創(chuàng)面,，用黏膜修補(bǔ)顱底缺損,。 （六）腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性,。 1. 適應(yīng)證和禁忌證： （1）適應(yīng)證：保守治療無效的腦脊液鼻漏,； （2）禁忌證：不適合經(jīng)鼻腔手術(shù)者。 2. 手術(shù)技術(shù)：瘺口位于額竇后壁,、篩板或篩頂,，可采用中鼻道人路，沿中鼻甲外側(cè)進(jìn)入,，切除篩泡,，必要時切除鉤突，逐步切除前組和后組篩房,，顯露篩板和篩頂,；瘺口位于鞍結(jié)節(jié)或蝶竇，可采用鼻中隔旁人路,，沿中鼻甲內(nèi)側(cè)進(jìn)入,，顯露蝶篩隱窩和蝶竇開口，切除部分鼻中隔和蝶竇前壁,，必要時打開部分后組篩竇,，進(jìn)入蝶竇,，顯露結(jié)節(jié)隱窩和鞍底。 對于神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)術(shù)中發(fā)生的腦脊液漏,，應(yīng)同期進(jìn)行修補(bǔ),，術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液漏，應(yīng)采用同一入路進(jìn)行修補(bǔ),。充分地暴露瘺口是手術(shù)修補(bǔ)成功的關(guān)鍵,。徹底清除瘺口周圍充血水腫的黏膜、肉芽組織和碎骨片,，使局部形成新鮮創(chuàng)面,，然后開始修補(bǔ)。 修補(bǔ)材料可用自體脂肪,、肌肉,、筋膜和 / 或帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)，并用生物膠固定修補(bǔ)材料,，鼻竇內(nèi)可放置可充氣球囊,、膨脹海綿或用碘仿紗條填塞對移植物進(jìn)行支撐。 3. 并發(fā)癥：腦脊液漏復(fù)發(fā),、感染,、出血等。 |
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