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王玉鳳黃學(xué)武張曉軍 【摘要】明代醫(yī)家孫一奎在辨治痹證時(shí)首先指出朱丹溪將痹證以痛風(fēng)命名所造成的因名迷實(shí)之弊，重視辨證論治,。其論治痹證多從五臟按經(jīng)選藥,；孫氏以溫補(bǔ)著稱，在辨治痹證時(shí)常選用溫補(bǔ)腎陽的藥物,，以達(dá)陽中求陰之目的,；在用藥方面又善于應(yīng)用動(dòng)物類藥；在選用祛風(fēng)藥物時(shí)多選防風(fēng),。這些辨治痹證的方法對(duì)后世影響頗深,，對(duì)當(dāng)今中醫(yī)臨床辨治痹證有一定的指導(dǎo)價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】孫一奎,；痹證,；用藥特點(diǎn)；辨治特色 孫一奎是明代著名中醫(yī)學(xué)家,，其總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》及朱丹溪等諸家論治痹證之經(jīng)驗(yàn),，并參以己見，將痹證分為行痹,、痛痹,、肩臂痛、著痹,、鶴膝風(fēng),、攣、虛攣,、一身盡痛,、產(chǎn)后身痛，并分述其病因病機(jī),、治則治法,；在治療方法及選方用藥方面頗多創(chuàng)新,。今就其所著的《赤水玄珠》與《孫氏醫(yī)案》中有關(guān)痹證的治療，淺析如下,。 1首重明證,，辨證施治 孫氏在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中,，深刻體會(huì)到“醫(yī)難于認(rèn)證,，不難于用藥”。因此他十分強(qiáng)調(diào)臨證認(rèn)病明證的重要性,。他認(rèn)為立法處方,，必須以“明證”、“明藥”為前提,，強(qiáng)調(diào)臨床治療中理,、法、方,、藥一貫性,。他針對(duì)丹溪不以痹分門而以痛風(fēng)分門的原因進(jìn)行認(rèn)真分析，丹溪是從《內(nèi)經(jīng)》寒氣多為痛痹論,，認(rèn)為痛風(fēng)是血先受熱,，而后受冷濕致痛，且以夜痛甚,；而風(fēng),、寒、濕三氣為病之本,，散見于各證之下分治,。造成因名迷實(shí)之弊，如時(shí)醫(yī)常將腳氣,、痿證與痛風(fēng)混治,，因此另立痿門、腳氣門,、麻木門分治,。提出麻木由濕、痰所致,，但氣血不足居多,。行痛著三痹也由虛所致。虛誤作風(fēng)寒濕治,，用疏風(fēng)剛燥之劑太過,，可致氣血暗損，或氣血先虛而后受邪,。強(qiáng)調(diào)在治療痹證時(shí)不僅要注意風(fēng)寒濕痰的辨證,，更要注意補(bǔ)虛扶正祛邪的辨治特色,。 2痹證從五臟論治 《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹,，其風(fēng)氣勝者為行痹,，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”,。并從所感風(fēng)寒濕邪氣的時(shí)令與部位分為五痹,，即骨痹不已，復(fù)感于邪,，內(nèi)舍于腎,；筋痹不已，復(fù)感于邪,，內(nèi)舍于肝,；脈痹不已，復(fù)感于邪,，內(nèi)舍于心,；肌痹不已，復(fù)感于邪,，內(nèi)舍于脾,；皮痹不已，復(fù)感于邪,，內(nèi)舍于肺,。孫氏在辨治痹證時(shí)多責(zé)之于五臟，如在辨治肩背痛時(shí)認(rèn)為肩背痛乃肺分野之病,。肺主氣,，肺氣滯則血脈泣，肺氣虛則不能運(yùn)行陽道,，肺中有痰,，流注肩背，皆能作脹疼,。因此,，在治療用藥時(shí)多選用歸肺經(jīng)的藥物，如所用通氣防風(fēng)散,、人參益肺散,、防風(fēng)飲子皆選用防風(fēng)、羌活為君藥或臣藥,。治療著痹選用的29首方劑中有14首用到黃芪,，7首方劑黃芪與人參配伍同用，大補(bǔ)脾肺之氣，氣行則血行,，氣行則痰濕消,，麻木拘攣得除。治攣多責(zé)之于肝,，孫氏認(rèn)為,，攣皆屬肝，所選的6首方劑,，4首用到白芍,，因白芍可養(yǎng)肝血，斂肝陰,，緩急止痛,，常與甘草配伍,，酸甘化陰,，治陰血虛筋脈失養(yǎng)致手足拘攣疼痛。并自創(chuàng)治五臟痹癥的加味五痹湯,，對(duì)肝痹,、心痹、脾痹,、肺痹,、腎痹進(jìn)行不同的組方、選藥,，恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整藥物劑量,。 3溫陽益腎，陽中求陰 孫一奎在繼承前賢學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,，結(jié)合臨床實(shí)踐的認(rèn)識(shí),，不僅提出了“命門為腎間動(dòng)氣”和“三焦相火說”，更重要的是把它運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,，認(rèn)為命門為兩腎間動(dòng)氣,，為人身生生不息之根。以命門動(dòng)氣說指導(dǎo)臨床,，雖然在論治痹證時(shí)并無理論闡述,，但在臨床實(shí)踐中經(jīng)常應(yīng)用。如孫氏曾治療吳江孫質(zhì)庵,，時(shí)患痛風(fēng),，兩手由肩髃及曲池至手梢、兩足自膝及跟尻腫痛更甚,，痛處熱,，飲食少，脈弦細(xì)而數(shù)，面青肌瘦,，大小腿肉皆削,。孫氏認(rèn)為，此病由陰血虛所致之周痹,，治當(dāng)養(yǎng)血舒筋,，疏濕潤(rùn)燥。先以五加皮,、蒼術(shù),、黃柏、蒼耳子,、當(dāng)歸,、紅花、苡仁,、羌活,、防風(fēng)、秦艽,、紫荊皮,。服二十劑，筋漸舒,，腫漸消,，痛減大半。又以生地,、龜板,、牛膝、蒼術(shù),、黃柏,、晚蠶沙、蒼耳子,、苡仁,、海桐皮、當(dāng)歸,、秦艽,，三十劑腫痛全減。最后用仙茅為君,，枸杞子,、牛膝、鹿角膠,、虎骨,、人參為臣，熟地黃、黃柏,、晚蠶沙,、茯苓、蒼耳子為佐,，桂心,、秦艽、澤瀉為使,，蜜丸服百日痊愈,。（《孫氏醫(yī)案·三吳治驗(yàn)》）。由以上孫氏所選藥物可以看出,，孫氏先采用祛風(fēng)除濕,、活血化瘀治標(biāo)，后用補(bǔ)肝腎,、強(qiáng)筋骨,、益精血治本。仙茅,、鹿角膠,、桂心均屬補(bǔ)腎助陽之類,，有補(bǔ)陰中蘊(yùn)涵“陽中求陰”之義,，可使陰得陽生而源泉不竭；枸杞子,、熟地黃俱能滋陰益腎,；以人參補(bǔ)氣健脾以恢復(fù)脾主運(yùn)化之功能；以茯苓等祛濕,。諸藥配伍,，共奏溫陽益腎、填精補(bǔ)血以達(dá)培補(bǔ)腎中元陽,、祛風(fēng)除濕之效,。可見孫氏臨證注重命門,、三焦元?dú)獾谋Ｗo(hù)與治療,，注重精氣同治的辨治特色，也是對(duì)仲景溫腎助陽法治痹證的一大發(fā)展,，對(duì)后世影響頗深,，如溫病學(xué)大師葉天士也常采用此方法治療痹證。 4善用動(dòng)物類藥 《赤水玄珠·痹門》共收載方劑98首,，選用動(dòng)物類中藥達(dá)20味之多,，其中具搜風(fēng)剔絡(luò)、祛濕化痰、活血化瘀之功的蟲類藥物有地龍,、全蝎,、僵蠶、水蛭,、蠐螬,、穿山甲、蠶砂,、桑螵蛸,、五靈脂等。風(fēng)濕熱痹多選用清熱祛風(fēng)通絡(luò)的地龍,、僵蠶,、蠶砂，風(fēng)寒濕痹多選用全蝎,、水蛭,，兼瘀積、痰積多選用蠐螬,、穿山甲,、桑螵蛸、五靈脂,、麝香,。 另外，孫一奎喜用血肉有情的動(dòng)物藥治療痹證屬精血虛者,，以鹿角膠,、龜板、鱉甲,、虎骨補(bǔ)益精血,，強(qiáng)健筋骨，多配以人參,、黃芪等補(bǔ)氣健脾藥,，使脾胃得健，而精血自生,，麻木疼痛減輕,。如治寒濕之氣痹滯、關(guān)節(jié)麻木疼痛之增減續(xù)斷丸,，治諸般痛風(fēng),、手足艱難、筋骨疼痛,、口眼歪斜,、言語謇澀之史丞相遇仙方等,。在潛行散、《本事方》增減續(xù)斷丸等方中鹿角膠,、龜板,、鱉甲用量較大，為它藥的2～3.5倍,，以求充分發(fā)揮其直接補(bǔ)助人體精血之作用,。亦常用犀角、羚羊角,、羊角灰清熱涼血,、解毒以治療風(fēng)濕熱痹。并自創(chuàng)麝香丸用治白虎歷節(jié)風(fēng)疼痛,，游走無定,，狀如蟲嚙，晝靜夜劇,，及一切足疼痛,。由川烏、全蝎,、黑豆,、地龍、麝香五味藥組成,，其中三味為動(dòng)物類藥,，地龍長(zhǎng)于通絡(luò)止痛，全蝎善于搜風(fēng)通絡(luò),，麝香辛香走竄,，又活血消腫止痛，當(dāng)今中醫(yī)臨床醫(yī)生也常選用這三味藥與川烏配伍治療風(fēng)寒濕痹證,。而全蝎、僵蠶,、地龍?jiān)谕鑴┲袘?yīng)用,，均多用生品，也是孫氏應(yīng)用動(dòng)物類藥治療痹證的獨(dú)特巧妙之處,。這些用法可供當(dāng)今中醫(yī)臨床及制藥工業(yè)以借鑒,。 5祛風(fēng)以防風(fēng)為主，寒濕甚者選烏頭,、附子元代朱丹溪認(rèn)為痛風(fēng)因血受熱,，已自沸騰，或再涉冷受濕取涼,，或坐臥當(dāng)風(fēng),，熱血得寒,，污濁凝澀，所以作痛,。治當(dāng)辛熱之劑,，流寒散濕，開發(fā)腠理,，則血行氣和而愈,。因濕痰濁血流注為病，其在下焦,，非烏,、附氣壯之不能行，故用為引經(jīng),。若以為主治,，非惟無益，而有殺人之毒,。孫一奎稟承丹溪之意,，力駁時(shí)弊，不分寒熱虛實(shí),，濫用烏頭,、附子等辛溫剛燥之劑。因此,，孫氏多選防風(fēng)祛風(fēng),，在其收載的98首方劑有24首方劑用到防風(fēng)，取防風(fēng)辛而微溫,，藥性平和,，質(zhì)松而潤(rùn)，祛風(fēng)之力較強(qiáng),，為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”,、“治風(fēng)之通用藥”，又具勝濕,、止痛,、止痙的特點(diǎn)，無論風(fēng)寒濕痹,、風(fēng)濕熱痹皆可隨證配伍,，劑量隨感受風(fēng)邪輕重程度不同進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。其中有15首方劑防風(fēng)與當(dāng)歸同用,，當(dāng)歸既能養(yǎng)血,，又可活血，助防風(fēng)祛風(fēng),，也是孫氏治風(fēng)先治血,、血行風(fēng)自滅,、養(yǎng)血可以祛風(fēng)的治療特色。 雖然烏頭,、附子有很強(qiáng)的祛風(fēng)散寒止痛之功,，但孫氏單純以烏頭、附子祛風(fēng)的則相對(duì)較少,，主要針對(duì)感受風(fēng)寒濕較甚,、疼痛較重者選用。在其選用的98首方劑中有12首方用到烏頭,，11首方選用附子,。但在湯劑中烏頭一般不作為君藥，且用量相對(duì)較小,，或先煎后去烏頭,，如治療行痹之烏頭湯；如作為君藥,，則在丸,、散劑中應(yīng)用，用量相對(duì)較大,。而附子的選用多屬外感風(fēng)寒濕,，內(nèi)有陽虛者，常與肉桂相須為用,，共同補(bǔ)助人體之陽氣而散寒止痛,。如治療腸痹腹痛、時(shí)發(fā)飧泄,、氣不消化,、小便秘澀之木香丸，治療白虎歷節(jié),、風(fēng)毒攻注,、骨節(jié)疼痛、發(fā)作不安之《濟(jì)生》羌活湯等,。 總之,，孫一奎辨治痹證既能深刻領(lǐng)悟前代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)妙理，又能靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐,，并有所創(chuàng)新，十分值得精研細(xì)讀,，探究其奧妙,。 作者簡(jiǎn)介：王玉鳳，女,，34歲,，碩士研究生畢業(yè),，講師。研究方向：中藥學(xué)與中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)的教學(xué)與研究,。 （收稿日期：2008-08-29） |
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