早期休克復蘇的流程化治療（2）

PCESR的組成

對于那些處于氧輸送依賴期,、或存在全身組織缺氧以及隱匿性休克的患者，實施PCESR是最有效的,。對高?；颊哌M行危險分層（如，乳酸篩查）不僅提供早期發(fā)現(xiàn)隱匿性休克監(jiān)測,，而且從治療上改變了休克的進程,。PCESR能減少高達20%的早期患者的心肺事件。甚至在明確的復蘇之前,，這個流程對預后已經(jīng)就有決定性意義,。在臨床試驗結(jié)局中，由于包括了標準化的診療措施,，對照組和治療組之間的效果相差無幾,。如果不考慮這種事先的影響,，該干預措施可能導致接下來的試驗說服力不夠,，且可能得到陰性的結(jié)論。

PCESR包括一系列監(jiān)護數(shù)據(jù)指導下的治療措施,，這些監(jiān)護有助于量化和滴定治療,。這些措施包括，液體復蘇,、升壓藥物使用,、擴血管藥物使用、血制品輸入,、強心劑及機械通氣使用（鎮(zhèn)靜及肌松）,，以達到某些終點。這些干預措施通過特殊的復蘇終點加以滴定（圖1）,，而監(jiān)測數(shù)據(jù)能幫助滴定這些干預措施（表2）,。這些干預措施,、復蘇的監(jiān)測和終點有其本身內(nèi)在的風險，獲益和爭議,。比方說,，與自主呼吸患者相比，機械通氣的休克患者通過心肺交互作用改變了休克表型,，從而使已存在的休克加重,，且增加了病死率。在比較治療結(jié)局時,，其臨床及血流動力學表型是重要的,。而更重要的是，遵照PCESR指導,，該表型的休克患者病死率可能顯著變化,。

PCESR的臨床應用

PCESR被應用于全身及特定器官的組織性缺氧，適應癥包括：創(chuàng)傷及出血,、未定型休克,、心源性休克及急性心力衰竭、高危圍手術期,、肺栓塞或梗阻性休克,、兒科感染性休克、心臟術后及心臟停搏術后監(jiān)護,。對于局部組織缺氧包括中風,，及急性心肌梗死。近期應用和研究最多的是嚴重膿毒癥及膿毒癥休克,。 

PCESR的結(jié)局

忽略休克或組織缺氧的起因,，在器官衰竭前行PCESR是最有效的。PCESR的成功也高度依賴于流程執(zhí)行遵從的程度,。從2001年EGDT發(fā)表,，PCESR被用于治療膿毒癥，它收獲了超過15年之久的有益證據(jù),，即PCESR改善重度膿毒癥及膿毒癥休克的病死率,。多數(shù)研究顯示，參考或基線病死率由46.5%降至30%以下,。這一結(jié)果與2004至2016年拯救膿毒癥運動介紹的結(jié)果一致,。

盡管EGDT是基于一系列調(diào)查來全面改善膿毒癥結(jié)局，其特點卻是以CVP和ScvO2作為目標以達到早期休克復蘇,，使得血流動力學處于最佳化（見表3）,。EGDT的外在效度存在額外的爭議，因為它是一項單中心研究，且對照組病死率竟高達46.5%,。近期,，三項關于驗證EGDT的多中心合作的研究，即ProCESS,、ARISE以及ProMISe研究發(fā)現(xiàn),，病死率低于30%或更低。然而,，這些研究報道,，與常規(guī)治療處理組或非侵襲性血流動力學復蘇流程組相比，隨機接受EGDT治療組生存率并無改善,。

很多方法學方面的問題讓以上解釋的缺乏真實性,。該三項有關EGDT的試驗是在膿毒癥病死率降低時期進行的。繼參考病死率46.5%之后,，病死率降低是采納流程化治療的結(jié)果,。在給予流程化治療分組之前，早期篩選出高危人群,、抗生素,、補液試驗及充分液體治療在兩組中都得到應用，這就降低了兩組間治療效果的差異,。Yu等指出,，這些試驗并不是同質(zhì)性的，且存在潛在混雜因素,，后者可能導致結(jié)果偏移,，從而使得EGDT的治療效果化為烏有。 

來自對ARISE, PROCESS和PROMISE研究調(diào)查者的評論

重復臨床試驗以便質(zhì)疑目前實踐充滿了挑戰(zhàn),，因為很多方法學方面的問題都可能影響其結(jié)果和相關的解釋,。Thomson和Schoenfeld認為：“常規(guī)治療的短暫特征導致臨床試驗者處于兩難境地；如果對照組旨在模仿常規(guī)治療,，基于前期研究的流程化常規(guī)治療得不到保障,，當常規(guī)治療發(fā)生變化時，在試驗執(zhí)行過程中對照組也可能同常規(guī)治療組一樣,。這種隨機方案,，使得非限制的常規(guī)治療組陷入窘境，即常規(guī)治療組可能與干預組在試驗期間并組,，從而導致組間差異縮小，監(jiān)測到有意義的差別的效力會降低”,。

Chan等認為：“當遇到病人得不到迅速改善或表現(xiàn)器官功能障礙的案例時,，就會參考重癥監(jiān)護的措施?？焖俜磻〗M的作用,、膿毒癥識別小組的作用以及膿毒癥管理的作用需需要進一步被評估,。盡管EGDT很多元素不能改善嚴重膿毒癥的預后，但是PCESR對早期膿毒癥可改善預后：（1）為管床醫(yī)務工作者提供教育流程架構,；（2）為初始治療和臨床癥狀的惡化提供可預計的反應,；（3）縮小臨床醫(yī)生間的治療差異；（4）與急性冠脈綜合癥“從入院到治療時間”類似,，為患者提供可參考的依據(jù)以改善治療主動性,。最后醫(yī)院應該有合適的機構來回顧膿毒癥處理相關的不良事件。對于膿毒癥相關的致死,、致殘率的審核,，應該側(cè)重在臨床實踐與推薦的總的治療原則的符合程度方面”。 

結(jié)論

PCESR涉及早期高危人群的監(jiān)測,，在工具的指導下跟進干預治療措施,，以符合生理目標或者終點，從而逆轉(zhuǎn)組織缺氧,。盡管PCESR的組成成分仍還存在爭議,，但這一概念為多種疾病，尤其是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克帶來史無前例的病死率降低,。