編者按：作為心律失常當中最常見的一種疾病,，房顫一直以來備受關注，那對于房顫患者的腦卒中預防,，你了解多少呢,？王吉云老師為我們做了詳細的介紹，我們分兩期為大家推送,，今天為大家推送這篇文章前半部分,。

房顫抗凝治療 VS 抗血小板治療

房顫是臨床最常見的心律失常之一，病因多樣,。房顫的出現(xiàn)明顯惡化患者的臨床預后,，腦卒中,、心力衰竭等心血管事件率及全因死亡率、再住院率均明顯增加,。其中,，腦卒中是引發(fā)患者嚴重致殘致死的一種并發(fā)癥。近年來,，腦卒中風險的評估及預防已經(jīng)成為房顫治療中的一個重要關注點,。

口服抗凝藥物較阿司匹林和不治療可以降低房顫缺血性腦卒中發(fā)生率并延長患者生存，即使是老人也同樣獲益,。房顫腦卒中低?；颊咝枰獧嗪猥@益及出血危險。阿司匹林預防腦卒中的療效不如抗凝藥物,，但是,，出血危險并不低于抗凝藥物，不是房顫卒中預防的優(yōu)先選擇,。

房顫腦卒中危險評估

CHA2DS2-VASC積分常用于評估房顫卒中危險,。射血分數(shù)減低的心功能不全，高血壓,，糖尿病,，血管疾病（既往心肌梗死,、外周血管疾病,、主動脈斑塊），年齡65-74歲,，女性均為1分,。年齡75歲及以上，既往腦梗死,，血栓栓塞病史,，一過性腦缺血發(fā)作均為2分。有很強的證據(jù)顯示,，總積分男性2分及以上,，女性3分及以上者抗凝治療明確獲益?？偡e分男性1分,，女性2分者抗凝治療可能獲益，需要權衡出血危險及患者的選擇,。如果沒有其他腦卒中危險因素并存的話,，單純女性不積分。

房顫腦卒中出血危險評估

出血危險評估也是基于積分,，高血壓,，尤其是收縮壓高于160mmHg,，INR不穩(wěn)定，合用抗血小板藥物及非甾體類抗炎藥物,，過量飲酒,，貧血，肝腎異常,，血小板功能及計數(shù)減少,，出血病史，年齡65歲以上,，既往腦卒中，透析,，肝硬化,，惡性腫瘤，遺傳,，血肌酐等,。每項積分1分，3分及以上者出血危險增加,，需要加強監(jiān)測,。

常用預防房顫腦卒中的抗凝藥物

1.華法林

華法林可降低腦卒中相對危險67%，死亡相對危險降低25%,。但是,，此藥治療窗口窄，受到食物,、藥物,、疾病的影響大，需要監(jiān)測INR并頻繁調(diào)整劑量,。INR建議保持在2-3之間,。治療期間能讓INR在2-3這個窗口中的時間越多越好。對于風濕性二尖瓣疾病,，心臟機械瓣膜的抗凝目前僅有使用華法林安全的證據(jù),。

2.直接Xa因子抑制劑

新型口服抗凝藥物療效可預測，起效及停用后療效消失較快,，無需常規(guī)監(jiān)測抗凝?，F(xiàn)有的Xa因子抑制劑有：阿哌沙班、利伐沙班,、依度沙班,。

與華法林相比，阿哌沙班5mg,，一日兩次口服可降低腦卒中或全身栓塞相對危險21%,，大出血危險下降31%,，全因死亡下降11%。阿哌沙班組出血性卒中,，顱內(nèi)出血而非缺血性腦卒中低于華法林組,。

利伐沙班20mg，一日一次口服,，肌酐清除率在30-49mL/分之間者減量至15mg,。意向治療分析，利伐沙班治療組腦卒中及全身栓塞不劣于華法林,。按方案分析,，利伐沙班組較華法林組腦卒中及全身栓塞相對危險下降21%。利伐沙班組較華法林未降低死亡率,、缺血性腦卒中或大出血事件,。但是，顱內(nèi)出血及出血性腦卒中相對危險下降,。胃腸道出血增加,。

依度沙班60mg，一日一次口服,。某些患者需減量至30mg,。依度沙班60mg不劣于華法林。接受治療分析,，依度沙班60mg較華法林組腦卒中及全身栓塞相對危險下降21%,，大出血危險下降20%。依度沙班30mg降低腦卒中及全身栓塞不劣于華法林組,，但大出血危險明顯下降53%,。依度沙班60mg和30mg較華法林組心血管死亡下降。目前,，腦卒中預防獲批的劑量是60mg,。

3.直接IIa因子抑制劑

達比加群150mg，一日兩次,，較華法林降低腦卒中及全身栓塞相對危險35%,。大出血無顯著差異。110mg，一日兩次，在降低腦卒中及全身栓塞相對危險方面不劣于華法林,，大出血危險下降20%。兩劑量組,，顱內(nèi)出血及出血性腦卒中均明顯降低。達比加群150mg,，一日兩次明顯降低缺血性卒中24%,，血管性死亡12%,，但是胃腸道出血明顯增加50%。達比加群兩劑量組心肌梗死增加,，差異無統(tǒng)計學意義,，隨后權威性分析未能重復。

……未完待續(xù)

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王吉云

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師，哈特瑞姆心律?？漆t(yī)生集團核心專家,。

從事心血管臨床及心律失常藥物及介入治療工作。關注并從事心血管疾病的一級預防,、二級預防以及心臟全面康復,。主要診療高血壓、高血脂,、冠心病、心力衰竭等心內(nèi)科疾病,，尤其擅長心律失常,、心源性猝死、暈厥的診療,，以及心臟起搏器,，心臟除顫器及雙心室同步起搏器置入及快速心律失常的射頻消融治療。

現(xiàn)任中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員,、北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會社區(qū)工作委員會副主任委員,、中國社會工作者協(xié)會心腦康復委員會北京分會副主任委員等近二十項各學會及協(xié)會職務。