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葉向軍1 盧興國2 摘要：基于專家共識發(fā)表的2015年ICSH外周血細胞形態(tài)特征的命名和分級標準化建議,，對外周血細胞形態(tài)特征的命名和分級提出了規(guī)范化的建議，具有廣泛認同性和權(quán)威性,。其目的是在當前血液形態(tài)學檢查普遍與血液分析儀篩查相結(jié)合,，并常跨實驗室甚至跨地區(qū)進行的形勢下,，提供一個關(guān)于紅細胞,、白細胞和血小板形態(tài)異常的命名和分級標準以及細胞簡要描述的指南，以利于各實驗室在手工顯微鏡檢查時可靠評價并一致地報告這些血細胞異常,。由于該建議較長,，只能就主要內(nèi)容，尤其是報告方式作一簡要介紹,。 關(guān)鍵詞: ICSH,，外周血，細胞形態(tài),，命名,，分級，標準化 國際血液學標準化委員會（international council for standardization in haematology,，ICSH）是一個促進和鼓勵改良方法,，推動建立國際間血液分析數(shù)據(jù)可比性的標準，提供專業(yè)間交流的非官方組織,。該組織發(fā)布的建議和指南具有廣泛認同性和權(quán)威性 [1],，對各國的血液學檢驗的標準化發(fā)揮很大作用。對外周血（peripheral blood,，PB）細胞形態(tài)特征的命名和分級標準化的建議[2]也是如此,。 近年來，出現(xiàn)了大的醫(yī)院和實驗室系統(tǒng)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),，患者可選擇多種途徑接受醫(yī)療服務,，甚至跨國診治也較為常見，故國際間的血液分析數(shù)據(jù)可比性的標準成為必然要求,。在PB細胞形態(tài)方面,，雖然自動血液分析儀的參數(shù)在反映某些紅細胞異常時，較顯微鏡或自動圖像分析儀分級（如小紅細胞,、大紅細胞,、低色素和高色素性紅細胞的分級）更準確、更客觀,，但裂紅細胞等異形必需鏡下檢查才能確定,，白細胞和血小板的異常形態(tài)也需要鏡檢。當前對需進行PB涂片復檢和手工分類的規(guī)則已普及,，而復檢時判斷和報告的標準卻空缺,，因此需要有相對一致的異常細胞或形態(tài)異常的命名、分級和報告標準,，作為良好實驗室和臨床實踐的一部分,，并可用于實驗室認證機構(gòu)，故ICSH這一建議非常及時,。 該建議由ICSH外周血細胞形態(tài)學命名和報告標準化特設(shè)委員會按照ICSH的基本目標——實現(xiàn)實驗室分析,、尤其是診斷血液學獲得可靠并可重復的結(jié)果，詳盡并全面審查,、分析并共識而形成,。在提出標準化同時也承認并接受在世界范圍內(nèi)命名上存在的傳統(tǒng)和地域差異，以及在一些參數(shù)報告方法上一定的靈活性,。 2.建議的主要內(nèi)容 建議指出血液分析儀提示需PB涂片復核和（或）手工分類時,，閱片者作出的質(zhì)量和（或）數(shù)量信息，是診斷的重要組成部分,；可用多種方式報告異常形態(tài)：①簡單描述,；②使用術(shù)語（存在或無～）；③半定量：輕度（+）,，中度（++）,，顯著（+++），④異常形態(tài)百分比：正常（<5％）,，輕度（5％～25％）,，中度（25％～50％），顯著（> 50％）,，裂紅細胞相對于其他異常（如低色性）即使比例較低也有較大意義,。建議除了以文字形式發(fā)表的文章外,，還在網(wǎng)上提供可下載的形態(tài)學圖片[3]，文章內(nèi)容簡述如下： 2.1形態(tài)學特征分級 表1 形態(tài)學分級表
血細胞分析儀可提供準確的RBC計數(shù)和紅細胞指數(shù),，包括紅細胞群的分布,、大小和血紅蛋白含量等。當儀器標識相關(guān)參數(shù)異常時,，提示應鏡檢確認有無紅細胞大小,、形狀、染色和內(nèi)含物等異常（至少評估1000個紅細胞來確定特定形態(tài)異常細胞比例）,。建議對RBC異常僅提供定性報告（裂紅細胞可計數(shù)）,。推薦的異常紅細胞名稱有許多不同的同義名,，有些名稱國內(nèi)少見,，故此處同時列出英文名稱（表2）。 表2 常見的紅細胞同義名
2.2.1血片上紅細胞不規(guī)則分布 見到紅細胞凝集,、紅細胞緡錢狀形成時，建議分別報告可見紅細胞凝集或紅細胞緡錢狀形成,。 2.2.2紅細胞大小和（或）染色異常 以RDW作為紅細胞大小變異度的指標,。無準確的RDW時，鏡檢所見的紅細胞大小不均可進行分級,。雙相紅細胞是存在兩個截然不同的紅細胞群,，血液分析儀紅細胞直方圖可清楚地看出并伴有RDW的增加。在形態(tài)學發(fā)現(xiàn)時,，報告可見雙相紅細胞并描述這兩個群,。 低色素性紅細胞的MCH偏低，但血紅蛋白濃度和體積正常的紅細胞如果較薄,，鏡下也可呈現(xiàn)為低色素性,。建議用較準確的血液分析儀生成的MCH衡量低色素性而不以鏡檢分級。 建議用較準確的血液分析儀生成的MCV衡量紅細胞大小,，而不以鏡檢分級,。RDW異常或紅細胞直方圖提示存在大紅細胞或小紅細胞時,，即使MCV正常也可能需要涂片鏡檢,，并用目測分級大紅細胞或小紅細胞。 形態(tài)學見多色性紅細胞時需分級,，并在必要時進行網(wǎng)織紅細胞計數(shù),。 2.2.3紅細胞形態(tài)異常 棘形紅細胞有2~20個不同形狀的不規(guī)則間隔的突起；咬痕細胞是一種因脾臟去除海因小體所致的,，具有外圍單個或多個弧形缺失（咬痕）的紅細胞,，為氧化劑溶血的一個特征；微血管病溶血性貧血和機械損傷紅細胞可能產(chǎn)生形態(tài)學上相同細胞（有角細胞）,，由外周假性空泡破裂后紅細胞膜融合而形成,；水泡細胞是紅細胞中血紅蛋白回縮到細胞半邊而形成致密胞質(zhì),，細胞其余部分則僅剩空的胞膜,；鋸齒狀紅細胞是失去了圓盤形狀,，并覆蓋著10~30個相當規(guī)則的短而鈍或尖的突出的紅細胞，需與棘形紅細胞相區(qū)別,；橢圓形紅細胞長軸大于短軸兩倍以上,，而卵圓形紅細胞長軸小于短軸的兩倍；不規(guī)則收縮紅細胞是較小,、較致密的紅細胞,，缺乏中央蒼白區(qū)，但不是規(guī)則的球形,；裂紅細胞是由循環(huán)中外在機械損傷所產(chǎn)生的紅細胞碎片（比完整紅細胞要?。俏⒀懿⌒匀苎载氀?/span>microangiopathic haemolytic anaemia,，MAHA）的診斷性特征,，可有尖角和直邊、小新月形,、盔形或有角細胞等形態(tài),，需與咬痕細胞相區(qū)別，小球形紅細胞也可能是MAHA的一個特征,，當診斷和隨訪以裂紅細胞為主要特征的MAHA時,，裂紅細胞計數(shù)可能具有價值,；鐮狀細胞由于HbS聚合成為頂端較尖的月牙形或鐮刀形,；球形紅細胞則因紅細胞的細胞骨架和膜異常、免疫性和微血管病性溶血以及紅細胞膜直接破壞而呈球形,；口形紅細胞是血片中表現(xiàn)為裂口樣中央蒼白區(qū)的單凹或杯形紅細胞,，東南亞卵圓形紅細胞增多癥患者可有2個呈縱向、橫向,、V形或Y形裂口,；靶形紅細胞是一種在中央蒼白區(qū)中間出現(xiàn)染色增強區(qū)域的，表面積與體積比增加的較薄細胞,；淚滴形紅細胞是梨形或淚滴形的紅細胞,。建議分級以上各種特定的異常紅細胞。 建議分級嗜堿性點彩紅細胞,、豪-喬小體紅細胞,；建議見到血紅蛋白結(jié)晶聚合物時，報告可見細胞內(nèi)血紅蛋白結(jié)晶,；見到紅細胞內(nèi)或外有細菌,、真菌,、原蟲或寄生蟲等微生物時需報告，瘧原蟲需確定種類并報告,，尤其是惡性瘧原蟲和諾氏瘧原蟲最好判定瘧原蟲的密度,；帕彭海默氏小體是紅細胞內(nèi)鐵蛋白的聚集體，血片經(jīng)Romanowsky染色后可見多個大小,、形態(tài)和分布不一的嗜堿性內(nèi)含物,，通常在有限的胞質(zhì)區(qū)域，建議分級帕彭海默氏小體,；存在有核紅細胞時,，建議報告絕對計數(shù)從白細胞中分出，或者報告每計數(shù)100個白細胞時所見的有核紅細胞數(shù),。 2.3白細胞 現(xiàn)代的血液分析儀可精確計數(shù)白細胞并分類,。因存在異常白細胞群而不能分類或分類不準確時會出現(xiàn)異常標識，需涂片進行白細胞分類,。2008年WHO造血與淋巴腫瘤分類[4]建議在急性髓細胞白血病和骨髓增生異常綜合征診斷中,，需分類200個白細胞，但在常規(guī)血液學實驗室通常分類100個白細胞,。 2.3.1正常的粒單系細胞發(fā)育和形態(tài) 篇幅所限,，此處不介紹各類細胞的描述。建議在白細胞分類時桿狀核中性粒細胞計入分葉核中性粒細胞中,，數(shù)量增多時可適當備注,。 2.3.2正常的淋巴細胞發(fā)育和形態(tài) 各類淋巴細胞的描述也作了省略。原始淋巴細胞常不能與某些類型的未分化或微分化的原始粒細胞可靠區(qū)分,，因此計為原始細胞,；大顆粒淋巴細胞屬于淋巴細胞，但如果增多時可以備注,，這可能會促使進一步檢查,，如流式細胞免疫表型檢查。4歲前嬰幼兒血片淋巴細胞占多數(shù),，比正常成人更具多形性,。 2.3.3分類數(shù)量異常 白細胞分類可由自動分析儀或血片人工鏡檢實現(xiàn)。無異常細胞群時前者更精確,，極低或極高白細胞數(shù)也會使手工分類準確性和重復性下降,。因為人群、實驗室,、儀器和使用方法不同參考區(qū)間也會有所差別,，各實驗室應建立自己的參考區(qū)間。建議無異常標識或無自動儀器不能可靠分類的異常細胞群的患者,，以自動分析儀白細胞分類的結(jié)果報告,。有異常標識或有其他血片復檢指征者,，經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)自動化分類準確時，仍可報告自動分類的結(jié)果,。 2.3.4粒細胞質(zhì)量異常 2.3.4.1胞質(zhì)異常 Auer小體為髓系腫瘤的特異性標記物,，建議見到時報告可見Auer小體；杜勒小體是一種非特異性的反應性改變,，建議見到時分級杜勒小體,；建議見到中性粒細胞顆粒過多（中毒顆粒）、顆粒過少,、胞質(zhì)空泡形成時進行分級,。 2.3.4.2核分葉異常 分葉過多中性粒細胞的核葉增多（5葉及5葉以上）。中性粒細胞分葉過多為100個中性粒細胞中出現(xiàn)6葉及6葉以上核的中性粒細胞,，或者5葉核占中性粒細胞3％以上,，ICSH的建議是備注可見分葉過多中性粒細胞。 分葉過少（Pelger-Huet）中性粒細胞屬于成熟中性粒細胞,，建議計入并報告為成熟分葉核中性粒細胞,，但加以備注。 2.3.5血液腫瘤中的粒單細胞 ICSH建議將白血病性原始粒細胞,、原始單核細胞計入原始細胞,，并在血片報告中給予解釋性備注；將急性早幼粒細胞白血病的異常早幼粒細胞計入原始細胞等同細胞,，并在血片報告中加以描述并予以解釋性備注,，包括急性早幼粒細胞白血病可能性診斷；幼單核細胞罕見于反應性狀態(tài)以及某些白血病患者PB中,，建議分類時計為幼單核細胞,，并予解釋性備注；在診斷AML時,，白血病性幼單核細胞計入原始細胞,。 異常單核細胞較原始單核細胞和幼單核細胞要大，有不規(guī)則的胞核以及豐富的胞質(zhì),，計入單核細胞，備注形態(tài)以及解釋,。 2.3.6病態(tài)造血改變 病態(tài)造血包括異常大或小的細胞,、核分葉過少或過多、顆粒過少或過多以及異常顆粒形成（大的融合顆粒,、Auer小體）,，建議備注可見病態(tài)造血并予解釋性備注。 按照2008版WHO分類[4]對診斷和分類骨髓增生異常綜合征的要求,，需計數(shù)各系細胞中病態(tài)造血改變的百分比,。不過,，一般在PB片復查時并不常規(guī)進行這種分類，需要臨床醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)進一步檢查,。 2.3.7淋巴細胞質(zhì)量異常 在炎性和感染性（尤其病毒性）疾病各種免疫刺激下,，以及在腫瘤性疾病（白血病和淋巴瘤）時,，淋巴細胞形態(tài)有很大可變性,，循環(huán)中出現(xiàn)數(shù)量不等的形態(tài)異常淋巴細胞。這些淋巴細胞的術(shù)語較為混亂,，包括變異型,、反應性、異常的,、活化的和異型淋巴細胞,，1～3型Downey細胞、Turk細胞,、免疫母細胞,、單核細胞樣淋巴細胞等。ICSH建議用反應性淋巴細胞描述良性的異型淋巴細胞,，疑為惡性或克隆性疾病時使用異常淋巴細胞并對加以描述,。 反應性淋巴細胞的異常包括細胞增大，胞核不成熟（包括可見核仁,、染色質(zhì)不固縮）,，核輪廓不規(guī)則或分葉，胞質(zhì)嗜堿性和空泡形成以及細胞輪廓不規(guī)則,。胞質(zhì)可能豐富,，染色從淡藍到顯著嗜堿性（尤其接觸鄰近細胞處）不等。建議備注可見反應性淋巴細胞,，顯著增多時單獨分類,。 異常淋巴細胞的分類可參考WHO分類[4]。建議可鑒定為特定類型的異常淋巴細胞,，如多毛細胞,、淋巴瘤細胞和幼淋巴細胞（根據(jù)獨特的形態(tài)學并有免疫表型證實），以及漿細胞骨髓瘤或其他漿細胞病中的漿細胞,，另歸一類,。其他異常淋巴細胞可在血片報告?zhèn)渥⒅忻枋觯鐢?shù)量顯著,，在分類時以“異常淋巴細胞”另歸一類,。使用這種命名法強調(diào)形態(tài)學在淋巴增生性腫瘤中的診斷價值有限，最終診斷由流式細胞免疫表型決定,。在首次發(fā)現(xiàn)多毛細胞,、淋巴瘤細胞時,，建議計為異常淋巴細胞并在備注中詳細描述這些細胞。免疫分型后,，在白細胞分類中這些細胞可計為多毛細胞或淋巴瘤細胞,。 漿細胞和幼淋巴細胞在白細胞分類時建議單獨計為一類。 涂抹細胞是推片時剪切力作用于脆弱的細胞導致的,，為破壞了的胞核,。血液中加入1/4量的白蛋白重新推片可防止細胞破壞，并可鑒定這些脆弱細胞并計入白細胞分類中,。當涂抹細胞的性質(zhì)確定時,，建議計入它們的來源細胞。大量涂抹細胞可見于慢性淋巴細胞白血病PB涂片,。在這種情況下建議報告自動化分類的結(jié)果,，但血片報告中可備注存在涂抹細胞,。 原始淋巴細胞不能與髓系原始細胞,、淋巴瘤細胞,，甚至反應性淋巴細胞可靠區(qū)分,。要作出準確診斷可能需要細胞化學染色或免疫表型等結(jié)果信息。建議計入并報告為原始細胞,，并描述,。 2.4血小板 血小板大小具有診斷意義,，尤其與血小板計數(shù)相結(jié)合時,。正常人大血小板通常<5％,。EDTA抗凝血存儲后，血小板逐漸增大,。建議分級巨型血小板,。血小板計數(shù)和存在小、大和（或）巨血小板可一起備注于血片結(jié)果備注欄,；見到少顆粒血小板時,，備注可見少顆粒血小板。見到原始巨核細胞,、巨核細胞或微小巨核細胞時分別備注可見（原始或微?。┚藓思毎?/span> 參考文獻 [1] Palmer L, Briggs C, McFadden S, et al. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. Int J Lab Hematol, 2015;37(3):287-303. [3] Swerdlow SH,，Campo E,，Harris NL，et al. World Health Organization（WHO） classification of tumors pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues,，4th ed[M]. Lyon：IARC press，2008.14-318 |
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