作者：Tony Ge

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

福建省立醫(yī)院一名 25 歲的女護(hù)士,，在值夜班時(shí)，突然“爆發(fā)性心肌炎”發(fā)作暈厥,，生命垂危,。

無(wú)獨(dú)有偶，2015 年,，江蘇南通的一位年輕的護(hù)士妹妹工作期間也因爆發(fā)性心肌炎離世,。

筆者 10 多年前工作中遇到一位年輕的工程師，連續(xù)加班熬夜后出現(xiàn)爆發(fā)性心肌炎問題,，搶救無(wú)效離世,。

如今“爆發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis, FM）”緣何如此兇險(xiǎn)？

其實(shí),，重癥暴發(fā)性心肌炎患者多為平素身體健康，無(wú)基礎(chǔ)器質(zhì)性疾病的青少年或青壯年甚至包括小兒,，為急性期改變且病情重,，常伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂或嚴(yán)重的心律失常，早期死亡率高,，但患者一旦度過急性危險(xiǎn)期,，長(zhǎng)期預(yù)后相對(duì)好一些。

引起重癥爆發(fā)性心肌炎,，哪些病毒該背鍋,？

心肌炎始作俑者是病毒，如腺病毒,、腸道病毒,、巨細(xì)胞病毒,、EB 病毒、和流感病毒等均可引起心肌損傷,。其臨床分期不同直接影響預(yù)后,。

臨床心肌炎臨床分期：

急性期一般持續(xù) 3 到 5 天，以病毒復(fù)制對(duì)心肌造成為主,。

亞急性期表現(xiàn)為以免疫攻擊反應(yīng)為主要病理生理改變,。

慢性期表現(xiàn)為心肌收縮力減弱、心肌纖維化,、心臟擴(kuò)大,。

重癥爆發(fā)性心肌炎臨床特點(diǎn)：

1. 起病急驟，病情發(fā)展迅速,。多以心外癥狀為首發(fā)癥狀：

A. 消化道癥狀：嘔吐,、腹痛、腹瀉,。

B. 呼吸道感染癥狀咳嗽,、胸悶、喘氣,，呼吸困難,。

C. 頭痛、暈厥,、驚厥等中樞神經(jīng)改變,。

2. 心臟癥狀：

A. 呼吸、心率增快,，煩躁不安,、尿少、浮腫,、肝臟迅速增大,。

B. 心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花,、肢端涼,、脈搏細(xì)弱、血壓降低

C. 阿-斯綜合征：面色蒼白,、突然意識(shí)喪失,、抽搐

爆發(fā)性心肌炎診斷要素有哪些？

黃金標(biāo)準(zhǔn)：心肌活檢,！

目前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依舊以 1991 年版為主,，但是隨著心臟磁共振技術(shù)及超聲醫(yī)學(xué)在急診重癥的廣泛應(yīng)用，早期識(shí)別及治療檢測(cè)手段有了很大進(jìn)展。

1. 典型臨床癥狀如急慢性心功不全,、心源性休克或心腦綜合征等

2. 心臟擴(kuò)大（胸片,、心臟超聲可以確認(rèn)）

3. 心電圖改變?nèi)狈μ禺愋裕憩F(xiàn)為以 R 波為主的 2 個(gè)或 2 個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I,、II,、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化及各種心律失常,。

4. 急性重癥心肌炎時(shí)血清標(biāo)志物包括肌鈣蛋白I,、肌鈣蛋白T、肌紅蛋白及肌酸激酶等可持續(xù)升高而無(wú)酶峰,，不具有特異性,。

5.早期病毒抗體檢測(cè)，最常見的病毒是柯薩奇B組RNA病毒IgM檢測(cè)有助于診斷病毒感染,。

6. 急診心臟超聲技術(shù)可以在細(xì)節(jié)上發(fā)現(xiàn)一些心肌炎非特異性的改變,，如評(píng)估左心室的舒縮功能，以及心肌間隙水腫所致的室壁增厚,，重癥爆發(fā)性心肌炎時(shí),，往往室間隔增厚明顯，左室舒張末徑幾乎正常,。

7.   心臟磁共振（Cardiac magnetic resonance imaging,，CMRI），CMRI除了可提供功能參數(shù),，如左室功能,、特定區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)或范圍，還能分析心肌炎癥,、水腫和壞死,。與其它成像技術(shù)相關(guān)，它能更好的描述組織特點(diǎn),，檢測(cè)局部和整體炎癥,。其中T1、T2加權(quán)成像診斷心肌炎的敏感性,、準(zhǔn)確性較低,，但特異性可達(dá)80％。 如果發(fā)現(xiàn)局灶性心肌增強(qiáng)顯影結(jié)合節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（運(yùn)動(dòng)功能減弱,、無(wú)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙）則強(qiáng)烈支持心肌炎診斷,。

重癥爆發(fā)性心肌炎的治療策略：

1. 常規(guī)治療

絕對(duì)的臥床休息,，吸氧,；清淡、易消化而富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，補(bǔ)充各種水溶性和脂溶性維生素,；藥物護(hù)胃,、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌,。物理降溫,，或應(yīng)用激素降溫，不主張應(yīng)用非甾體類藥物降溫,。

2. ICU 監(jiān)護(hù)

確保出入量平衡及監(jiān)測(cè)心電,、血氧和血液動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，床邊心臟超聲學(xué)評(píng)估心功能,。

3. 抗病毒治療

早期應(yīng)用達(dá)飛（Oseltamivir ）,、Zanamivir抑制流感病毒的神經(jīng)氨酶；酌情應(yīng)用干擾素,。某些中藥（如黃芪）,，可能有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的作用,。

4. 大劑量皮質(zhì)激素

具有抑制免疫反應(yīng),、抗炎、抗休克,、抗多器官損傷等多種作用,。

5. 免疫球蛋白（IVIG）

可以中和病毒和Fc受體，可改善左心室功能,、減少惡性心律失常發(fā)生和死亡,。

兒童急性重癥心肌炎治療時(shí)，可以常規(guī)靜脈滴注丙種球蛋白或免疫球蛋白,，目前無(wú)臨床數(shù)據(jù)支持此類治療對(duì)成人急性心肌炎有效,。

6. 血液凈化（CRRT）

盡早使用血液凈化可以去除毒素及有害免疫因子。

7. 主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）

減少心臟后負(fù)荷,，減少心臟做功,，增加心腦等重要臟器血供。尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,，有助于減少血管活性藥物使用劑量,。

8. 機(jī)械通氣

呼吸機(jī)可作為急性左心衰的輔助治療手段，改善氧和及呼吸肌疲勞,。

9. V - A 模式體外膜氧合（ECMO）

10. 并發(fā)嚴(yán)重心律失常,，酌情使用抗心律失常藥物或置入起搏器、埋入式心臟復(fù)律除顫器,。

后記  

爆發(fā)性重癥心肌炎患者起病急,、病情重，進(jìn)展迅速，急性期死亡率高,。這種問題出現(xiàn)與過度疲勞和休息不足有關(guān),。福建該醫(yī)院內(nèi)部的一則消息稱，“當(dāng)天值班護(hù)士并不存在過勞問題,，是正常輪班”,，背鍋的病毒表示很受傷！

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