在美國,，許多大型醫(yī)院或連鎖醫(yī)療體系已經(jīng)推出自己的疾病管理工具,，他們的核心目的有兩個，一是提升服務留住病人,。由于運營成本逐年上漲,，加上奧巴馬醫(yī)改之后支付政策的收緊以及更為嚴格的監(jiān)管，醫(yī)院自身面臨開源節(jié)流的壓力,。由于慢性病病人所需治療時間較長,，通過疾病管理工具與病人長期保持互動有助于增加未來的服務。

第二個核心考慮則是提高療效,。由于奧巴馬的醫(yī)改將醫(yī)療服務效果列為支付考評指標,，對醫(yī)院的重復入院率、入急診室比例等進行考核,，納入支付比例的評判指標,。因此，對于出院病人,、高風險病人、合并多種慢性病人這些人群,，醫(yī)院有動力增加健康跟蹤,，通過更多的健康教育、隨訪,、慢病管理項目等幫助這些高危用戶降低發(fā)病概率,。

醫(yī)院進入這一領(lǐng)域的例子很多，醫(yī)院對慢性病管理的辦法有以線上為主,，以及線上線下結(jié)合兩種手段,。比如克里夫蘭診所2014年針對癲癇病人推出了一款App，這款工具以線上服務為主,，一方面提供癲癇教育信息,、急救指導、用戶問卷以評估風險,、隨訪和用藥建議等信息,，幫助用戶進行自我管理；另一方面,，App中嵌入了克利夫蘭診所的預約,、用藥查詢,、用藥提醒、隨訪提醒等實際功能,，輔助用戶進行長期治療和隨訪,。

這類產(chǎn)品以線上自助式服務為主，人力投入較低,，目標是病人教育和自我管理,，并輔助治療的整個流程。這類工具的人工干預較少,，更多是教育性質(zhì)的,。但對于一家醫(yī)院或一個醫(yī)療體系來說，有助于某類病人融合得更加緊密,，增加長期服務的可能性,。

另一種慢病管理則通過人力投入的方式進行，主要是線上線下結(jié)合的形式,?？死锓蛱m診所基于其電子病歷MyPractice和病人端信息查詢工具MyChart進行滿病管理項目，針對高?；颊?。診所首先通過醫(yī)療數(shù)據(jù)篩選出高危患者,，然后為其指派護士和醫(yī)生組成團隊,，基于MyPractice和MyChart的信息進行衍生醫(yī)療服務。包括用藥跟蹤,、隨訪,、定期要求病人自我檢查并輸入健康相關(guān)指標等。通過衍生服務可以配合醫(yī)生做出及時跟進和隨訪決定,?；诳死锓蛱m診所的病人風險篩查，醫(yī)生可以把更多時間放在風險更高的病人身上,，有助于提高療效,。

這種模式的優(yōu)勢可以更為緊密地跟蹤病人，而且由于是醫(yī)生主導,，病人會更有動力依從,，比如進行家庭檢查和數(shù)據(jù)上傳等。但同樣也是因為由醫(yī)生和醫(yī)院方主導,，投入的時間和人力會比較多,，目前醫(yī)院采取的形式是以護士為主導去推這些服務，而醫(yī)生端配合隨訪,、開處方,、遠程診斷等,，畢竟醫(yī)生的時間有限，很難讓他們?nèi)轿惶峁┕芾?。因此這類服務對高?；颊叩暮Y選非常重要，針對的往往是最有需要的患者,。這一服務的另一軟肋在于生活方式的改善,，這作為慢病管理的主要因素，要求細節(jié)和長時間介入,，因此很難由護士和醫(yī)生去完成,。

除了開發(fā)工具，美國醫(yī)院也開始提供個案管理,，助推多層級醫(yī)療之間的協(xié)同,。在美國有一種類似的醫(yī)生職能叫Hospitalist，這種角色類似全科或家庭醫(yī)生的醫(yī)院版本,。Hospitalist是一個統(tǒng)稱,，這些醫(yī)生可能是內(nèi)科醫(yī)生，也可能是全科醫(yī)生,，也有可能是某一領(lǐng)域的專家比如肺科醫(yī)生,。但其職能主要是幫助病人做三方面事情。

首先,，這類全職醫(yī)生是轉(zhuǎn)診通道的主要銜接者,，在病人住院前和其家庭醫(yī)生溝通，了解其病史,、過敏史等特殊情況,，以便和專科醫(yī)生,、主刀醫(yī)生一起設(shè)計適合病人的治療方案,。第二,，在住院期間作為病人的主要管理者,，支持查房、用藥觀察等工作,。第三,，在出院后負責病人追蹤，在往下轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生后,，做好隨診銜接,，必要時再次轉(zhuǎn)診和做術(shù)后評估。

設(shè)置這樣一個全科職能類似項目管理,，Hospitalist這個角色在奧巴馬的醫(yī)改后更加受到醫(yī)院看好,，因為其好處主要有兩方面,，一個是轉(zhuǎn)診通道銜接上，一個是長期病人管理上,，因此也成為了醫(yī)院進行慢病管理的一個重要環(huán)節(jié),。

總結(jié)來說，醫(yī)療機構(gòu)推出的慢病管理圍繞病人展開,，除了開源的目的,，還有提高療效的目標，但慢病管理是一個長期的服務,，屬于醫(yī)療服務的衍生,，由醫(yī)院來進行的優(yōu)勢是直接結(jié)合電子病歷并獲得醫(yī)生建議，而且病人更容易依從醫(yī)生的指導,。但也正由于醫(yī)生時間有限,，因此慢病管理更適合在高風險人群中進行，而醫(yī)生的服務以結(jié)合診斷為主,，介入到生活,、飲食、運動等細節(jié)比較少,，也不太可能做到太細致,。醫(yī)院由于人力成本的壓力，也不可能將這種服務覆蓋到太多的人群,。

同時,，大部分人群的慢病嚴重程度不高，治療頻率也不高,，和醫(yī)療機構(gòu)的接觸結(jié)點并不多,，也就是說，迫切性并不那么強,。要管住這批相對風險較低的人群,，需要更多的人手和跟蹤投入，這也就給院外,、第三方,、針對病前或穩(wěn)定期慢性病患者的服務帶來了機會。