液體管理是神經(jīng)科患者日常監(jiān)護(hù)的重要部分,，近日 Crit Care 雜志刊登了一篇由 Jagt 教授撰寫的腦損傷患者液體管理研究進(jìn)展的綜述,，闡述了影響患者腦灌注和氧供的因素及病理生理機(jī)制，總結(jié)了液體管理相關(guān)指南及共識(shí),，介紹了已成功運(yùn)用于重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者的液體管理方案,。

腦損傷患者液體管理和容量狀態(tài)對(duì)其腦血流量和氧供的中間影響因素見下圖 1：

圖 1 考慮到多種中間變量，液體管理對(duì)于腦灌注及氧供的影響非常復(fù)雜

由于中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及輸液治療帶來的電解質(zhì),、水平衡的破壞,，重癥顱腦損傷患者血管內(nèi)容量、電解質(zhì)和滲透壓平衡更易遭到破壞,，使得有效的液體管理更加復(fù)雜,。其中要點(diǎn)包括：

1. 血腦屏障（BBB）

即使輸入大量等張液體，正常腦組織仍能免于水腫,。腦水腫包括三種：細(xì)胞毒性水腫（神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫）,，血管源性水腫（血管內(nèi)水和白蛋白轉(zhuǎn)移到血管外），離子型水腫（細(xì)胞毒性水腫降低了組織間滲透壓,，離子型溶質(zhì)和水代償性地通過完整的 BBB 轉(zhuǎn)移到組織間隙）,。

2. 自身調(diào)節(jié)

代謝需求、容量負(fù)荷,、血紅蛋白濃度發(fā)生變化,，通過自身調(diào)節(jié)使血管收縮或者擴(kuò)張，來改變腦血管容量,。如血紅蛋白濃度下降時(shí),，增加腦血流量來維持氧氣供應(yīng)；當(dāng)?shù)脱萘繉?dǎo)致血壓降低時(shí),，通過血管擴(kuò)張來維持腦血流量恒定,。

3. 靜脈血流阻抗

正常情況下中心靜脈壓不會(huì)影響到顱內(nèi)壓，但是腦損傷患者機(jī)械通氣時(shí),，顱內(nèi)壓遠(yuǎn)低于中心靜脈壓或呼氣末正壓,，可能會(huì)受到影響，也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明幾種不同的嚴(yán)重不良事件共同刺激（如低張液體負(fù)荷,、嚴(yán)重腦血管事件,、近期腦損傷后水腫）會(huì)拮抗大腦順應(yīng)性,，使得外周靜脈壓力變化影響顱內(nèi)壓。

日常液體管理的推薦方案來自于一些指南和會(huì)議共識(shí),，具體內(nèi)容見下表 1,。

表 1 日常液體管理和容量狀態(tài)指南推薦意見

注：AHA/ASA  美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)，NCS  美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì),，ESICM  聯(lián)合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì),，aSAH  動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，CVP  中心靜脈壓

2010 年蛛網(wǎng)膜下腔出血共識(shí)會(huì)議強(qiáng)調(diào)了幾點(diǎn)重要內(nèi)容：

1. 容量狀態(tài)床旁評(píng)估法的靈敏度 ≤ 0.37,，陽性預(yù)測(cè)值 ≤ 0.06,，這種不準(zhǔn)確的評(píng)估手段，使得以等容狀態(tài)為目標(biāo)的嚴(yán)格液體平衡管理方案的有效性受到質(zhì)疑,。

2. 血容量監(jiān)測(cè)用于指導(dǎo)液體管理似乎是可行的,，可能對(duì)預(yù)防低容量有益處，但是這些結(jié)論均來自小樣本研究,，且血容量的監(jiān)測(cè)手段也并非廣泛可用,。

3. SAH 患者液體管理中運(yùn)用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（TPT）似乎可行。有研究證實(shí),，相比于中心靜脈壓達(dá)到 5～8 mmHg 的液體管理策略,，使用 TPT 后，液體的攝入將會(huì)大大減少,，從而導(dǎo)致更少的延遲缺血性神經(jīng)功能缺損（DCI）和更佳的功能預(yù)后。仍需要更多的研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與臨床結(jié)局的關(guān)系,。

目前,，指南推薦使用液體平衡來指導(dǎo)液體管理。以循環(huán)血容量正常為治療目標(biāo)的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,，平均液體攝入量是 3～4 L/天,，中心靜脈壓或肺動(dòng)脈閉塞壓（PAOP）導(dǎo)向的高容量治療患者，平均液體攝入量是 4～5 L/天,。

研究發(fā)現(xiàn)高液體攝入量,、液體量正平衡與不良預(yù)后有關(guān)，單純低容量也應(yīng)該避免,。高液體攝入量與負(fù)性心血管事件及延遲缺血性神經(jīng)功能缺損（DCI/DIND）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。

Egge 將蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為高血壓高血容量及血液稀釋治療組（3 H 治療組）和等容組，液體攝入分別是 4～5 L/天 和 3 L/天,。臨床終點(diǎn)事件無差異,，但是 3 H 治療組有更多的并發(fā)癥（硬膜外血腫、出血傾向,、充血性心衰和心律失常）,。雖然有研究指出液體量正平衡與血管造影可見的血管痙攣發(fā)生率增加,、住院時(shí)間更長、功能預(yù)后更差有關(guān),，但與高液體攝入量相比,，液體量平衡與不良反應(yīng)相關(guān)性并不肯定。

液體成分選擇的關(guān)鍵點(diǎn)如下：

1. 等張液體是主要方式,；

2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后使用合成膠體可能是有害的,，單純腦損傷患者中還沒有肯定的結(jié)論；

3. 目前公認(rèn)創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者不使用白蛋白,，沒有足夠的證據(jù)證明蛛網(wǎng)膜下腔出血患者能從白蛋白中獲益,；

4. 一些更平衡的溶質(zhì)可能取代蛛網(wǎng)膜下腔出血患者標(biāo)準(zhǔn)液體管理方法中的生理鹽水，來實(shí)現(xiàn)更穩(wěn)定的電解質(zhì)平衡,、更少的液體攝入,、更少垂體軸激素的激活（皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素）,；

5. 乳酸鈉有希望成為嚴(yán)重 TBI 患者鹽溶質(zhì)的一種替代物,。

神經(jīng)重癥護(hù)理多模式監(jiān)測(cè)液體管理目標(biāo)是腦灌注和氧供的最優(yōu)化及繼發(fā)腦損傷的最小化。腦灌注及氧供的功能參數(shù)可以反映腦損傷患者的液體管理是否合理充足,。

1. 心輸出量：液體反應(yīng)

有研究提出使用心輸出量指標(biāo)監(jiān)測(cè)液體反應(yīng)（輸液后心輸出量增加）可能有助于改善大腦氧供（腦組織的氧分壓）,。血管內(nèi)壓，特別是中心靜脈壓（CVP）不能作為評(píng)估液體反應(yīng)的臨床參數(shù),，但有研究認(rèn)為腔靜脈擴(kuò)張性是一種可靠的容量狀態(tài)動(dòng)力學(xué)參數(shù),，有希望在臨床中使用。

2. 容量狀態(tài)的定義

低容量可以被定義為不足以維持最小充足腦灌注和氧供的血管內(nèi)容量,。等容量可能定義為恰好維持充足腦灌注和氧供的血管內(nèi)容量,。與低容、等容不同的是,，高容量關(guān)注的是循環(huán)以外的液體量（如血管外間隙）,，這使得它的評(píng)估和定義更加復(fù)雜。

下圖 2 所示改良方法已經(jīng)成功運(yùn)用于重癥 SAH 病人,，能夠顯著降低液體攝入同時(shí)維持足夠的心輸出量和心臟后負(fù)荷,。

圖 2 示重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者液體管理改良方案，原則包括：液體維持量（40 mL/kg/day）,；使用等張晶體液,；影響更高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段應(yīng)用的因素；停止補(bǔ)液的條件,；該方案能顯著減少重癥病人的液體攝入量,，同時(shí)維持心輸出量和前負(fù)荷來避免低血容量。DCI  延遲缺血性神經(jīng)功能缺損,，MAP  平均動(dòng)脈壓,，CI  心指數(shù)（L/min/m²）,， GCS  格拉斯哥量表評(píng)分

液體管理的目標(biāo)是等張晶體液（0.9% 生理鹽水）30～40 mL/kg/天。SAH 患者通常需要大約 40 mL/kg/天,。該方案療程為期 5 天,，包括了 GCS 意識(shí)狀態(tài)評(píng)估并假設(shè)完全清醒的患者（GCS = 15 分）大腦灌注充足。共病及腦損傷患者高頻相關(guān)的情況（糖尿病尿崩癥,、腦鈉消耗性綜合征,、提高顱內(nèi)壓的滲透壓療法）不在該綜述的討論范圍內(nèi)，讀者可以參考現(xiàn)有的文獻(xiàn),。

目前腦損傷患者的液體管理文獻(xiàn)報(bào)道多集中于 SAH,，這可能與已知的 SAH 后腦鈉消耗性綜合征相關(guān)的低容量風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而腦損傷,、顱內(nèi)出血,、缺血性卒中的液體管理研究數(shù)量就少得多。

由于許多中間因素的影響,，液體管理對(duì)于大腦病理生理的影響非常復(fù)雜,。避免過多偏離正常是腦損傷患者的最佳選擇，低容量或者高容量均會(huì)誘發(fā)腦損傷,。高容量可以定義為與低容或等容相對(duì)的血管外液體集聚,，這種大腦中難以評(píng)估的液體超負(fù)荷狀態(tài)使得日常液體管理變得非常復(fù)雜。

有趣的是與液體攝入相比,，液體平衡似乎與繼發(fā)腦損傷關(guān)系不大（特別是 SAH）,。很少有研究顯示生理鹽水負(fù)荷會(huì)影響 BBB 破壞時(shí)腦水腫的形成。

液體管理的日常目標(biāo)是等容等張液體,，但如果缺乏有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段,，臨床實(shí)踐中等容狀態(tài)將難以確立。液體管理的終點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在未來的研究中清晰定義,，這些終點(diǎn)可能來自于大腦液體管理直接效應(yīng)如大腦灌注和氧氣參數(shù)、氧分壓,，臨床預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)如改良的 Rankin 量表,。

考慮到液體管理和腦血流量間接和復(fù)雜的關(guān)系，需要更多腦灌注/功能與液體管理的大樣本研究來探索液體管理的潛在不良后果,、偏離等容狀態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段,。合理液體管理對(duì)于重癥神經(jīng)損傷患者預(yù)后有重要影響。

編輯 | 李晴