在信息時代，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展日新月異，這些發(fā)展也逐漸衍生到了醫(yī)療行業(yè),。世界衛(wèi)生組織（World  Health Organization,，WHO）關(guān)于“電子醫(yī)療” （e-health）概念的闡述,，即在衛(wèi)生保健領(lǐng)域使用信息和通信技術(shù)，其中包括遠(yuǎn)程醫(yī)療,，即利用信息和通信技術(shù),，向偏遠(yuǎn)地區(qū)傳遞衛(wèi)生保健服務(wù)。從20世紀(jì)末,，遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)在全球范圍內(nèi)進(jìn)行推廣,，引起了公眾的廣泛注意并吸引了大量資金的投入。

　　根據(jù)2015年WHO的報告顯示,，心血管病是全球的頭號死因。據(jù)2014年《中國心血管病報告》統(tǒng)計,，我國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。因此預(yù)防和控制心血管相關(guān)的疾病將是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中面臨的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),。

　　心血管病中尤其是急性心肌缺血或嚴(yán)重的心律失常事件更值得關(guān)注,。許多病人是在發(fā)病前一到兩周有“先兆表現(xiàn)”。雖然有不少病人到醫(yī)院就診,，但因發(fā)病時間短,，到醫(yī)院時往往沒有癥狀或癥狀已經(jīng)消失。如果能在早期捕捉及檢測到心電數(shù)據(jù)并及時就診,，將會降低心血管疾病發(fā)作的風(fēng)險系數(shù),。

　　目前醫(yī)院門診常用的心律失常無創(chuàng)檢查方法仍是心電圖和24小時動態(tài)心電圖（Holter），但因心律失常常有突發(fā)突止,、持續(xù)時間短,、發(fā)作無規(guī)律等特點，在某一時刻進(jìn)行的心電圖往往難以捕捉到陣發(fā)性心律失常的圖形,，Holter雖能夠記錄24-48小時的心電信息,，提高心律失常檢出率，但如果在佩戴時期沒有出現(xiàn)亞臨床癥狀或臨床事件,，試驗的結(jié)果就有不確定性,；且它不能長期佩戴，屬于回顧性分析,，實時性差,。

　　可見僅通過醫(yī)院的常規(guī)心電檢查、發(fā)病入院后的監(jiān)護(hù)等還遠(yuǎn)不能滿足心臟病人的監(jiān)護(hù)需求,，必須重視對心血管疾病的早期診斷和長期監(jiān)護(hù),。

　　此外，隨著植入式心臟電子設(shè)備的發(fā)展和使用人群的擴(kuò)增,，設(shè)備安裝術(shù)后的隨訪成為日益重要的醫(yī)療任務(wù),。據(jù)統(tǒng)計，在2007年,，美國約有1000000名進(jìn)行心臟電子設(shè)備植入的患者,，每年需要進(jìn)行至少4000000次的隨訪 。植入心臟電子設(shè)備的患者隨訪標(biāo)準(zhǔn)是在植入后1個月和3個月分別隨訪一次,，此后每3-6個月隨訪一次,。這種隨訪方式加重了臨床醫(yī)生的工作任務(wù)，也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

　　且在植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable  Cardioverter  Defibrillator,，ICD）的傳統(tǒng)隨訪中，隨訪日程的安排也會根據(jù)不同的設(shè)備,、醫(yī)生的傾向性和資源的可利用性而有所差異,，而遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)可以彌補(bǔ)這些差異性。

　　同時,，在既往的傳統(tǒng)隨訪中,，患者在非隨訪時間的數(shù)據(jù)記錄是空白的，而這些時間占據(jù)了大部分比例,；且考慮到患者的依從性和醫(yī)生的工作強(qiáng)度,，也不宜進(jìn)行過于頻繁的隨訪。遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測可以將這大片空白時間的數(shù)據(jù)記錄下來,，以此更準(zhǔn)確評估患者的發(fā)病率/死亡率,，也為電子設(shè)備的改進(jìn)提供了數(shù)據(jù)支持。

　　對于發(fā)展中國家而言,，最重要的遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用是遠(yuǎn)程咨詢，包括專家遠(yuǎn)程會診和運(yùn)用遠(yuǎn)程診斷技術(shù)為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實施專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù),。遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)可以成為不同地區(qū)的專家進(jìn)行臨床病例討論的通信系統(tǒng),。它實現(xiàn)了醫(yī)生之間的實時交流，并能儲存和轉(zhuǎn)送信息,。同時,，該系統(tǒng)的成本較低，并使用低帶寬網(wǎng)絡(luò),，使得它成為發(fā)展中國家最常用的遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用,。

　　越來越多的大型醫(yī)院通過構(gòu)建心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，把分散在醫(yī)院各科室的心電圖機(jī),，動態(tài)心電分析儀,，運(yùn)動負(fù)荷分析系統(tǒng)的心電信號整合到醫(yī)院信息化管理中,，實現(xiàn)心電圖檢查流程化、自動化,，心電圖診斷報告集中儲存和隨時調(diào)閱,。并基于此技術(shù)來搭建心電信息診斷平臺，除了門診,、病房的心電資料,，還可以接收社區(qū)、患者家庭等不同地方傳輸過來的心電圖, 集中診斷實現(xiàn)醫(yī)院心電圖數(shù)字化存儲和信息化共享,，進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療,。遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展，也響應(yīng)了快速,、及時治療患者這一臨床基本原則,。

　　已有研究表明，臨床上應(yīng)用動態(tài)血壓與動態(tài)心電圖監(jiān)測妊娠期高血壓疾病,，應(yīng)用動態(tài)心電圖進(jìn)行起搏器隨訪,，都比常規(guī)的檢查有更高的異常檢出率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,。把這些檢查項目也應(yīng)用于遠(yuǎn)程醫(yī)療,，能進(jìn)一步提高對心律失常、心肌缺血的檢出率,，也可對患者的血壓進(jìn)行系統(tǒng)全面的監(jiān)控,，為臨床醫(yī)生的用藥方案提供支持依據(jù)。

　　近年來,，國家頒布了越來越多與遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī),，據(jù)2012 年1月30日衛(wèi)生部文件要求：城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)重要組成部分，在農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著主體作用,，其衛(wèi)生資源合理配置和有效暢通直接影響農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,。2014 年8月29日國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》，有利于規(guī)范遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)對慢性病患者的管理,，優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下流，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平,，進(jìn)一步貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的精神,。

　　綜上所述，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的構(gòu)建與發(fā)展,，是順應(yīng)信息社會,、電子醫(yī)療、優(yōu)化醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢,，可以對與心電圖異常有關(guān)的疾病進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷和早期治療,。并對現(xiàn)有資料進(jìn)行分析，比較其益處和風(fēng)險,，將資源放在最有效的治療方案上,，提高醫(yī)療的有效性,，使患者有效地使用醫(yī)療費(fèi)用,，獲得最佳轉(zhuǎn)歸。

　　遠(yuǎn)程心電監(jiān)測是應(yīng)用現(xiàn)代傳輸技術(shù)將心電圖儀器記錄到的心電信息遠(yuǎn)距離傳輸?shù)叫碾娫\斷中心,，進(jìn)行實時分析并將結(jié)果回傳患者和主管醫(yī)生，可以及時發(fā)現(xiàn)心電異常并在需要時聯(lián)系后續(xù)救治,。隨著不同時代的科技發(fā)展水平,，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展也呈現(xiàn)出不同面貌：電話傳輸心電監(jiān)測系統(tǒng)( Tanstelephonic electrocardiographic monitoring, TTM)→、基于個人電腦的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)→基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)→無線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)→便攜式心電監(jiān)測系統(tǒng),。

1.電話傳輸心電監(jiān)測系統(tǒng) 

　　電話傳輸心電圖系統(tǒng)是集診斷,、心臟急救、指導(dǎo)治療和心臟保健為一體的新型監(jiān)護(hù)方式,。它是以微機(jī)為基礎(chǔ)的心電傳輸,、接收和心電數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，通過電話傳輸心電信息和計算機(jī)處理實現(xiàn)對病人的心電監(jiān)護(hù),。病人應(yīng)用記錄/發(fā)射器可隨時隨地通過電話向監(jiān)測中心傳輸心電信息,，醫(yī)生根據(jù)心電改變和患者訴說的病情，向患者提供診斷及治療意見,。TTM在1971年首次用于起搏器的遠(yuǎn)程隨訪,，它可以評估起搏器的電池狀態(tài)和分析感知、起搏功能,，同時可以進(jìn)行短暫的心率記錄,。自20世紀(jì)70年代起，TTM成為起搏器隨訪的標(biāo)準(zhǔn)配置,。

　　1973年P(guān)eter T等報道了用TTM觀察急性心梗后心律失常,、永久性起搏器植入術(shù)后與診斷不明的陣發(fā)性心悸患者。認(rèn)為TTM有助于檢測出急性心梗后出院患者的異位室性激動,，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常和起搏器功能異常,，并為陣發(fā)性心悸及暈厥患者提供診斷依據(jù)。近年來關(guān)于這些方面的報道日益增多,，此項技術(shù)已成為20世紀(jì)末家庭心臟監(jiān)護(hù)的重要手段之一,。

2. 基于個人電腦的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)

　　隨著電腦的普及和發(fā)展，研究人員研發(fā)出以個人電腦為平臺,，將患者的心電數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號導(dǎo)入電腦,，再借助心電數(shù)據(jù)分析軟件,，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行顯示、分析,、通訊,、儲存乃至初步診斷的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)。

　　該系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)采集卡捕捉患者的心電信號并顯示在監(jiān)護(hù)器上,。此系統(tǒng)使用三個電極作為檢測心電信號的感受器,，兩個感受器分別放置在左右手腕，第三個感受器,，也就是參考電極,，放置在腳踝處。心電圖監(jiān)護(hù)器的圖形用戶界面是通過LabVIEW軟件模塊設(shè)計的,，醫(yī)生可以由此監(jiān)測信號波形,。另外，數(shù)字化的心電數(shù)據(jù)可以保存為文本文檔的格式,，方便以后的提取和展示,。該系統(tǒng)還將異常心搏的顯示可視化。隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和成熟,，近期,，基于個人電腦的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)開始使用Visual Basic 6.0 在時域和頻域進(jìn)行心率變異性的分析。

　　雖然基于個人電腦的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的發(fā)展日益完善,，具有較高的時效性和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)存儲與分析功能,，但也存在一些問題，但該系統(tǒng)無法隨時隨地進(jìn)行心臟監(jiān)控,。且大量心電信號的分析需要耗費(fèi)較長時間,，個人電腦需要較高的成本投入。

3. 基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)

　　雖然既往TTM,、基于個人電腦的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)在心臟監(jiān)護(hù)方面的應(yīng)用價值得到一定認(rèn)可,，但隨著互聯(lián)網(wǎng)、計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,，這些系統(tǒng)逐漸顯露出一定的弊端,。

　　2009年George H. Crossley等人發(fā)表的文章中，針對基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)（試驗組）和傳統(tǒng)電話傳輸心電監(jiān)測系統(tǒng)（對照組）,，就起搏器隨訪的優(yōu)缺點,，進(jìn)行了一項多中心的前瞻性、隨機(jī)化研究,。

　　研究結(jié)果表明,，在375+140天的隨訪中，試驗組的早期臨床事件（包括會增加卒中、心衰風(fēng)險的事件,，反映起搏功能的事件和電池狀態(tài)的事件）的發(fā)現(xiàn)情況比對照組多,，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p < 0.0001，圖1),。且前者首次報告臨床事件的平均時間比電話傳輸系統(tǒng)早（5.7月="" vs="" 7.7月）,，檢出率也更高（66％="" vs="">

　　該研究指出電話傳輸系統(tǒng)還存在以下一些方面的缺陷：（1）需要后勤管理人員進(jìn)行電話安排；（2）該系統(tǒng)依附于心電圖描記設(shè)備,；（3）老年患者普遍存在一定程度的聽力和視力障礙,，不利于服從醫(yī)生的電話指令。更重要的是,，因為該系統(tǒng)的描圖功能過于簡單,，只能進(jìn)行短暫的心率記錄,；且數(shù)據(jù)采集頻率低,，醫(yī)生不能及時介入治療。

　　與TTM相比,，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)可以將起搏器系統(tǒng)的各類信息儲存在記憶裝置里,，這些信息將被傳送到一個中心服務(wù)器，患者的家屬可以通過網(wǎng)絡(luò)訪問看到這些信息,；同時,，該系統(tǒng)可以早期、及時報告臨床事件,，在一定程度上減少臨床工作的負(fù)擔(dān),，把精力集中于異常事件的報告和設(shè)備檢查；同時也減少了患者到診室隨訪的次數(shù)和時間,。

　　圖１：訪期間報告的臨床事件發(fā)生率曲線圖

4.無線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng) 

　　ICD的遠(yuǎn)程隨訪發(fā)展至今,，已經(jīng)有自動進(jìn)行無線傳輸數(shù)據(jù)的功能，可以在患者沒有察覺的情況下,，將患者除顫儀中記錄的數(shù)據(jù)（包括設(shè)備常規(guī)檢測和發(fā)生臨床事件時的數(shù)據(jù)）傳輸?shù)郊彝ケO(jiān)護(hù)器和中心服務(wù)器,。

　　植入除顫儀的患者發(fā)生房顫、房撲的風(fēng)險更高,，因而有發(fā)生血栓栓塞和充血性心力衰竭的風(fēng)險也更高,，既往在沒有無線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的情況下，房速/房顫只能通過定期診室隨訪,，或因有相關(guān)癥狀出現(xiàn),、血栓栓塞、心衰惡化導(dǎo)致的非預(yù)約性就診來發(fā)現(xiàn),。

　　George H. Crossley 等人進(jìn)行了一項多中心,、前瞻性的隨機(jī)化研究，納入了136個臨床機(jī)構(gòu)中1997名植入ICD或CRT-D的患者進(jìn)行了15個月的隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的平均臨床決策時間（從臨床事件發(fā)生到醫(yī)生做出決策之間的時間）從傳統(tǒng)隨訪組的22天減少到無線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測組的4.6天(p < 0.001)（圖2）,，且無線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)極大程度地促進(jìn)了對房速/房顫的發(fā)現(xiàn)和報告,，這方面的臨床決策時間從24天減少至3天?；颊咂骄≡簳r間從4天減少至3.3天(p="">

圖2：醫(yī)生對每名患者的臨床決策時間分布圖

圖3：兩組平均住院時間

　　但是,，帶有自動報警功能的無線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)，出現(xiàn)了有觸發(fā)警報但沒有傳輸數(shù)據(jù)的情況,，分析可能有以下原因：①家庭監(jiān)護(hù)器沒有啟動,；②患者遠(yuǎn)離了家庭監(jiān)護(hù)器覆蓋的工作范圍；③家庭監(jiān)護(hù)器沒有接通電路,；④家庭監(jiān)護(hù)器沒有連接電話線,。可見即使是無線傳輸系統(tǒng),，也存在一定的技術(shù)受限[6],，不能隨時隨地進(jìn)行遠(yuǎn)程心電的監(jiān)控和數(shù)據(jù)傳輸，因此不受時空限制的便攜式心電監(jiān)測系統(tǒng)成為發(fā)展趨勢,。

5. 便攜式心電監(jiān)測系統(tǒng)

　　Kara研發(fā)了一種小型心電圖監(jiān)護(hù)儀,，帶有圖形LCD屏和心音圖系統(tǒng)，醫(yī)生可以在進(jìn)行心電圖檢查的同時進(jìn)行心音聽診,，為患者提供了實時了解自身狀況的機(jī)會,。該儀器使用的是Microsoft Visual C++ 的程序語言。此外,，還有一些便攜式的心電圖監(jiān)測儀帶有USB的存儲功能,，能夠經(jīng)由四個電極通過標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的放置收集心電圖信號并進(jìn)行存儲，然后在個人電腦上進(jìn)行后續(xù)的加工處理?，F(xiàn)在,，研究人員已經(jīng)開發(fā)出集采集心電信號、藍(lán)牙功能和LabVIEW 軟件模塊于一體的便攜式心電監(jiān)護(hù)儀,，心電信號采集后可用于心率,、心率變異性和心電圖波形的分析。然而,，此類設(shè)備都是基于Microsoft Windows 的操作系統(tǒng)設(shè)計的,，需要支付昂貴的版權(quán)費(fèi)用。

　　近年,，Tan-Hsu Tan等人開發(fā)出便攜式 Linux 12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測系統(tǒng)（圖4）,，與上述系統(tǒng)相比，它可以（1）讓患者進(jìn)行無時空限制的自我健康狀況的監(jiān)測,；（2）通過嵌入式linux 平臺進(jìn)行遠(yuǎn)距離會診,；（3）能夠在任何地方安裝(例如：辦公室，家里，衛(wèi)生保健中心和救護(hù)車),；（4）重要特征：與既往的微軟操作系統(tǒng)相比,，可以免權(quán)限地升級軟件（低成本性）；（5）有抵御干擾的隔離電路,。

圖4：便攜式Linux 12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)控系統(tǒng)的硬件體系結(jié)構(gòu)

　　遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺是指利用計算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代化手段,，實現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部包括門診,、病房、分院,、社區(qū),、所有心電圖、動態(tài)心電圖,、動態(tài)血壓數(shù)據(jù)的采集,、記錄、傳輸,、存儲,、報告到全院及網(wǎng)絡(luò)發(fā)布整個過程的記錄和跟蹤等功能；同時基層醫(yī)院心電圖檢查與上級醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程診斷的流程,，包括數(shù)據(jù)的采集、記錄,、遠(yuǎn)程傳輸,、遠(yuǎn)程會診報告的記錄和跟蹤等功能；還可以進(jìn)行院前120急救心電圖檢查的采集,、記錄,，實時傳輸?shù)结t(yī)院，使得醫(yī)院及早做好心臟病人搶救的準(zhǔn)備,。此平臺也適應(yīng)農(nóng)村現(xiàn)行醫(yī)療條件,，具備科學(xué)合理切實可行完整流程。

　　遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的主要內(nèi)容包括以下六個方面：

　?。?）即時心率,、最快心率、最慢心率,、靜息心率,、運(yùn)動心率的記錄和演變；

　?。?）快速或緩慢心律失常的提示,、診斷及鑒別診斷；

　　（3）心肌缺血ST-T 改變的提示,、診斷及動態(tài)演變,；

　　（4）起搏器,、ICD等植入式心臟電子設(shè)備功能的動態(tài)觀察,、監(jiān)測及判讀；

　?。?）協(xié)助藥物治療選擇,、幫助療效判斷，進(jìn)行心率及QT間期的監(jiān)測,；

　?。?）特殊功能：心率變異性(HRV)分析、心率震蕩(HRT)分析,、T波電交替(TWA)分析,、散點圖分析、呼吸睡眠暫停初篩,、自主神經(jīng)功能判斷等,。

　　現(xiàn)今此系統(tǒng)已在全球范圍內(nèi)進(jìn)行推廣和應(yīng)用：Chauhan Vivek等人分析了印度偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)患者延誤急性心肌梗死治療時機(jī)的原因：一方面是因為患者忽略了心臟病發(fā)作的癥狀，延誤就診時機(jī),；另一方面是因為偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量稀少,，且缺乏基本的診斷設(shè)備。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建可以彌補(bǔ)這兩方面的缺陷,，提高當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平,。在巴西的Minas Gerais地區(qū)，政府部門意識到遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要性,，通過籌建TNMG（Telehealth Network of Minas Gerais）項目,，從“遠(yuǎn)程會診”和“遠(yuǎn)程心電監(jiān)控”兩方面來提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平。在George H等人關(guān)于遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測與起搏器隨訪的研究中,，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)報告臨床事件發(fā)生的時間比電話傳輸心電系統(tǒng)更早,，檢出率更高。此外,，在對植入式電子心臟裝置的隨訪中,，遠(yuǎn)程家庭監(jiān)控系統(tǒng)（remote home monitoring with automatic daily surveillance ：HM)在臨床事件的發(fā)現(xiàn)（如心律失常等）和報告方面，比傳統(tǒng)隨訪更為安全和快捷,。HM系統(tǒng)技術(shù)上的可靠程度（包括傳輸過程中保持?jǐn)?shù)據(jù)完整性和早期報告臨床事件的能力）和可行性已經(jīng)在之前的文獻(xiàn)進(jìn)行過初步評估,。該研究還表明遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測系統(tǒng)不僅能在非隨訪時間對患者進(jìn)行持續(xù)性的心律失常事件和電子設(shè)備的監(jiān)測，并能進(jìn)行早期,、及時的報告（圖5）,；結(jié)合圖6,，可見總的診室隨訪次數(shù)從傳統(tǒng)隨訪組的每名患者3.8次/年減少到HM組的2.1次/年(P<0.001)，hm組總的診室隨訪次數(shù)減少了45％,。在不影響最終不良事件的發(fā)現(xiàn)和報告的前提下,，減少了不必要的院內(nèi)設(shè)備的使用，減輕了醫(yī)院的負(fù)擔(dān),。在javier>

　　近年來,，我國部分地區(qū)將遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的康復(fù)訓(xùn)練,，慢性病患者的管理，進(jìn)行偏遠(yuǎn)地區(qū)會診等,。已有研究表明心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測指導(dǎo)慢性心力衰竭患者的康復(fù)訓(xùn)練能夠增加康復(fù)訓(xùn)練的安全性,明顯改善患者運(yùn)動耐力,減少再入院 ,具有較高的臨床應(yīng)用價值,。對慢性病患者的管理而言，可以實現(xiàn)對病情變化早發(fā)現(xiàn),、早診斷,、遠(yuǎn)程問診咨詢，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,、降低住院率和縮短住院時間,。

圖5   左圖：首次發(fā)現(xiàn)心律失常的時間；右圖：首次發(fā)現(xiàn)無癥狀心律失常事件的時間

　　HM：遠(yuǎn)程家庭監(jiān)控系統(tǒng)組,；Conventional：傳統(tǒng)隨訪組

　　AF：心房顫動,；VT：室性心動過速；VF：心室顫動,；SVT：室上性心動過速

　　圖6  上圖：在大約前3個月(90+30天)，兩組都按照規(guī)定進(jìn)行診室隨訪,，此后兩組的隨訪總次數(shù)（包括預(yù)約和非預(yù)約性的隨訪）曲線出現(xiàn)明顯分歧,，對于HM組，曲線的緩慢上升代表了非預(yù)約性隨訪的發(fā)生,。下圖：兩組在最終不良事件的發(fā)現(xiàn)和報告方面的結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)差異,。

　　HM：遠(yuǎn)程家庭監(jiān)控系統(tǒng)組；Conventional：傳統(tǒng)隨訪組

　　Javier E等人綜合介紹了目前先進(jìn)的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備,，主要有：外部事件記錄器、自動事件記錄器,、埋藏式心電循環(huán)記錄器（implantable loop recorder,，ILR）,、無線心臟監(jiān)測（mobile cardiac telemetry，MCT）,、心臟卡片或貼片監(jiān)視器,、穿戴式脈搏傳感器、基于智能手機(jī)的心率-心律監(jiān)視器,。

　　外部事件記錄器僅有存儲,、追蹤功能，里面常置入循環(huán)記錄儀,，可以記錄事件發(fā)生前后一段時間的數(shù)據(jù),。這類監(jiān)視器可以使用7-21天。自動事件記錄器內(nèi)置有可以自動識別低頻,、快速和不規(guī)則心率的儀器,。心臟卡片是一個便攜式的心率記錄器，可以放置在錢包或口袋里,，可在癥狀出現(xiàn)時進(jìn)行實時記錄,，且不需要使用皮膚電極。貼片監(jiān)視器是一種新型的,、更為舒適便捷的持續(xù)性心率記錄器（圖7）,，Zio XT貼片監(jiān)視器可持續(xù)使用2周。

　　ILR（圖8）更適用于有暈厥癥狀,、病因不明性卒中后的長期心臟監(jiān)測和心律失常治療后隨訪的患者,，將它植入在胸壁的皮下組織，可以檢測和記錄緩慢,、快速及不規(guī)則的心律,，ILR的另外一個功能是可被外部事件記錄器激活而作為循環(huán)記錄儀使用。

　　對于植入式心臟電子設(shè)備,，主要指起搏器和ICD,，從2000年就開始進(jìn)行無線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。家庭監(jiān)控器可無線接收植入式心臟電子設(shè)備的信息,，并通過電話線連接到網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器,，醫(yī)生可通過互聯(lián)網(wǎng)下載已上傳的信息。這些信息也可以被整合到電子病歷系統(tǒng)（EHR）,，用于分析病情發(fā)展趨勢,、調(diào)整治療方案（圖9，10）,。

　　隨著智能手機(jī)的普及和各類擁有特殊功能應(yīng)用軟件的發(fā)展,，與醫(yī)療保健相關(guān)的應(yīng)用軟件也逐漸增多,。例如：AliveCor 心臟監(jiān)測器（圖11）是一種支持藍(lán)牙功能的心電監(jiān)測儀器,，它與智能手機(jī)上一款應(yīng)用軟件協(xié)同進(jìn)行單導(dǎo)聯(lián)的心率記錄,，可以記錄,、儲存相關(guān)信息并進(jìn)行實時的傳遞和咨詢,。此設(shè)備近期已被美國FDA（Food and Drug　Administration）核準(zhǔn)為心房顫動的識別、診斷工具,。隨著傳感器日益精細(xì)化的外形和越加準(zhǔn)確的感知能力，搭配現(xiàn)今擁有計算能力,、數(shù)據(jù)儲存,、傳輸功能的個人通訊工具,，這類設(shè)備已經(jīng)成為醫(yī)療上一種有力的診斷、監(jiān)測工具,。

　　綜上，應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的支持,、不同患者的病情需求,、生活方式,、健康信息認(rèn)知力,、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等條件,，選擇合適的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備,。

　　一套完整的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)通常由監(jiān)測終端,、監(jiān)測服務(wù)器,、監(jiān)測中心三部分組成,。

　　監(jiān)測終端是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的“感應(yīng)器”,，是服務(wù)的信息提供者,。目前常見的設(shè)備有心電檢測終端(又稱心電圖機(jī)),、動態(tài)心電監(jiān)測儀(Holter)、實時心電監(jiān)護(hù)儀等,。遠(yuǎn)程傳輸功能是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測終端不同于傳統(tǒng)心電監(jiān)測終端的特有功能,。目前通信的方式比較多,，有線的有USB、電話傳輸,、局域網(wǎng),、寬帶網(wǎng)，無線的有藍(lán)牙,、Wifi,、GPRS/3G/4G等，應(yīng)根據(jù)實際使用環(huán)境,、傳輸距離等,，選擇具備不同傳輸功能的終端設(shè)備。

　　監(jiān)測服務(wù)器是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的“通信樞紐”和“數(shù)據(jù)中心”,，是提供監(jiān)測服務(wù)的橋梁,。監(jiān)測服務(wù)器一般由通信服務(wù)器、數(shù)據(jù)處理服務(wù)器,、Web服務(wù)器,、數(shù)據(jù)庫、文件服務(wù)器等組成,。其中,，通信服務(wù)器主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的接收、轉(zhuǎn)發(fā),；數(shù)據(jù)處理服務(wù)器主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理,；Web服務(wù)器負(fù)責(zé)用戶信息交互訪問；數(shù)據(jù)庫和文件服務(wù)器主要負(fù)責(zé)各種信息,、數(shù)據(jù)的存儲,。

　　監(jiān)測中心是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)“處理中心”，是監(jiān)測服務(wù)的提供者,。監(jiān)測中心通常由各種心電分析工作站,、監(jiān)護(hù)工作站等組成，借助計算機(jī)軟件，心電分析師和專家實現(xiàn)對心電數(shù)據(jù)的測量,、分析,、監(jiān)護(hù)、統(tǒng)計,、報告生成與下發(fā)等（圖12）,。

　　以遠(yuǎn)程心電圖為例，主要的信息傳遞路線如下：傳輸終端（包含獨立的嵌入系統(tǒng)來收集ECG圖形）——存儲在隨機(jī)存儲器RAM——編碼——傳送數(shù)據(jù)——接收終端（含有另一個嵌入系統(tǒng)）——提取信息——通過串行端口輸送到臺式電腦,。該路線主要的功能模塊包括：患者終端（Patient-end Embedded System,，PES），保健中心終端（Healthcare-end Embedded System,，HES）和安裝有應(yīng)用軟件的電腦,。

　　患者終端放置在傳輸終端，用于收集心電信號并通過一個無線發(fā)送器將其轉(zhuǎn)換為雙相格式化的串行位流,；保健中心終端和電腦放置在接收終端，兩者協(xié)作接收無線心電信號，并解碼數(shù)據(jù),，收集數(shù)據(jù)以進(jìn)行下一步分析。電腦的應(yīng)用軟件使用以圖形用戶界面（Graphical User Interface，GUI）為基礎(chǔ)的工具箱來計算波形時限和間隔,，初步評估心臟功能,。

　　1.對患者：（1）廣大人民群眾在社區(qū)就能享受到與大醫(yī)院一樣的治療水平,；（2）可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,、降低住院率和縮短住院時間,，在節(jié)省高昂的診療費(fèi)用之外，也節(jié)省了患者及家屬的交通費(fèi),、住宿費(fèi)、餐飲費(fèi),、誤工費(fèi)以及花費(fèi)的時間等這些間接成本,；（3）減少或避免了不必要的轉(zhuǎn)診；（4）在ICD,、起搏器等植入式心臟電子設(shè)備的隨訪方面，考慮到患者的依從性,，不宜進(jìn)行頻繁的診室隨訪，能用遠(yuǎn)程監(jiān)測來代替,。

　　2.對基層醫(yī)院：（1）增加基層醫(yī)務(wù)人員的實踐機(jī)會,；（2）可利用遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)指導(dǎo)基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平；（3）基層醫(yī)院難以處理的危重病例可定向轉(zhuǎn)診，必要時還能邀請專家到當(dāng)?shù)貢\,，從而降低醫(yī)療風(fēng)險,，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,。 

　　3.對綜合性醫(yī)院：（1）對于大型綜合醫(yī)院來講,，大量基礎(chǔ)心臟病由專家來進(jìn)行診治是一種資源浪費(fèi),，而通過遠(yuǎn)程心電會診平臺執(zhí)行分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診之后,，“小病在社區(qū),、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)得以實現(xiàn),，從而提高醫(yī)療資源的利用效率,；有助于構(gòu)建分層級、分階段,、功能完善,、“預(yù)防、治療,、康復(fù)” 相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體系,，實現(xiàn)分級診療,；（2）可發(fā)現(xiàn)偏遠(yuǎn)地區(qū)、少數(shù)民族的罕見疾病,，利于心電科研的發(fā)展,；（3）同時，心電信息系統(tǒng)還可以對醫(yī)生的工作量,、科室機(jī)器的使用情況和病人的診斷狀態(tài)等進(jìn)行統(tǒng)計,，從而及時發(fā)現(xiàn)管理環(huán)節(jié)上的薄弱部分，對員工的考評和績效管理都能提供有力的工具,；（4）實現(xiàn)了大醫(yī)院與基層技術(shù)的互補(bǔ),，給流行病學(xué)掌握心腦血管的發(fā)病率、發(fā)病類型,、患病年齡,、早期發(fā)現(xiàn)與防治、不同地區(qū)生活習(xí)慣等提供了重要的科學(xué)依據(jù),；（5）在隨訪方面,，患者來診室隨訪的時間和次數(shù)減少，減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)[7, 15]也在一定程度上減輕了醫(yī)院的負(fù)荷,。

　　雖然遠(yuǎn)程心電監(jiān)測及遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)是遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展趨勢，也存在著明顯優(yōu)勢,，但從全球范圍看,，在部分地區(qū)存在著使用率低于預(yù)期的現(xiàn)象，造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的：

　?。?）個人因素：針對遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng),，在對基層醫(yī)生進(jìn)行足夠操作培訓(xùn)的地區(qū)，系統(tǒng)使用率會更高,；平時缺乏臨床交流,、病例討論機(jī)會的基層醫(yī)生，對該系統(tǒng)的使用率也更高,；進(jìn)入臨床工作時間較短,、工作經(jīng)驗不足的基層醫(yī)生，使用系統(tǒng)的次數(shù)更加頻繁,；

　?。?）社會因素：在經(jīng)濟(jì)更為落后、交通不發(fā)達(dá),、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員更缺乏的地區(qū),，對遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的使用率會更高，但在過于落后的地區(qū),，不具備構(gòu)建遠(yuǎn)程心電監(jiān)測平臺的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境,，也影響了該系統(tǒng)的推廣和使用,；

　　（3）技術(shù)因素：操作步驟更為簡便,，更加適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)環(huán)境的系統(tǒng)使用率更高,，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)依賴于設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)，有時候會出現(xiàn)一些設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)障礙,，需要設(shè)備廠家或醫(yī)院信息中心的人員能及時進(jìn)行解決,，這也會影響運(yùn)程監(jiān)測系統(tǒng)的使用率；但也有文獻(xiàn)表明如網(wǎng)絡(luò)連接速度緩慢或無法連接,，遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)的訪問等對遠(yuǎn)程醫(yī)療項目應(yīng)用的影響結(jié)果是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的,。

　　（4）經(jīng)濟(jì)因素：目前尚缺乏證據(jù)證實遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的經(jīng)濟(jì)效益性和可持續(xù)性,； 

　?。?）文化因素：不同國家、洲際,、地區(qū)的患者和基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生對遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受程度不一,； 

　　（6）其它因素：不同國家,、洲際之間醫(yī)生的監(jiān)管問題,。

　　為了提高遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的使用率,，必須將這個項目整合到醫(yī)生的日常工作中，而為了貫徹這個目標(biāo),，可以從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)：（1）強(qiáng)化對基層醫(yī)生的培訓(xùn),，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢所在，相關(guān)法律法規(guī),，不足之處,，相關(guān)風(fēng)險等等；（2）選擇更多的年輕醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),；（3）提高遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)的操作功能,，簡化操作流程。

　　此外,，將這個系統(tǒng)推廣到更偏遠(yuǎn)的地區(qū),，滿足更多貧苦地區(qū)患者的醫(yī)療需求，且根據(jù)不同地區(qū)患者,、醫(yī)生的實際需求構(gòu)建合適的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測平臺,。

　　綜上所述，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)將成為基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)重要組成部分,，在農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用,，進(jìn)一步緩解“看病難,、看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀；區(qū)域心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的應(yīng)用,，必將使社區(qū)心電圖基礎(chǔ)檢查首診,、基本情況確定、申請會診或轉(zhuǎn)院,，實現(xiàn)分級醫(yī)療,、雙向轉(zhuǎn)診等制度可以得到更好的貫徹和執(zhí)行，從而從整體上降低社會醫(yī)療成本,，解決心臟病的初步篩查,，初步診斷，緊急情況快速救治,。