人的生活離不開姿勢，姿勢要靠神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)來完成，依靠觀察姿勢正常與否,，可分析神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)的功能狀態(tài),。正確的推理是建立在對神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)充分認識的基礎(chǔ)上的。所以學習姿勢與神經(jīng)肌肉骨骼解剖的關(guān)系,，對臨床治療至關(guān)重要,。這是形成姿勢解剖診斷學的原因。

姿勢從形態(tài)分靜態(tài)姿勢和動態(tài)姿勢,。從功能上分生理姿勢和病理姿勢,。學習姿勢解剖診斷學，不但要掌握生理狀態(tài)下的靜態(tài)和動態(tài)姿勢是由哪些神經(jīng)肌肉骨骼維持的,，更要掌握病理異常姿勢的原因,，即哪些神經(jīng)肌肉骨骼的病變會出現(xiàn)什么樣的異常姿勢。還要區(qū)分代償姿勢和病變姿勢的區(qū)別,，代償姿勢是沒有痛苦癥狀的,，是不需要治療的，而病變姿勢是我們在臨床中治療的重點,。這些內(nèi)容在以后都要告訴給大家,。

1.骨骼的位移必定是按照自身正常運動時的軌跡方向進行的，絕對不會出現(xiàn)異于正常的運動軌跡,。

2.肌肉只能拉骨骼而不能推骨骼,，骨骼的位移必然昰與之相連的肌肉收縮縮短拉過去的。

3.骨骼位移有一側(cè)肌肉短縮,，必然同時有對側(cè)肌肉的拉長,。骨骼位移必然影響兩塊以上的肌肉產(chǎn)生異常。

4.肌肉的縮短和延長都是在正常范圍之內(nèi)變化的,。(肌肉的收縮力是有限度的,，不會無限制的收縮,，舒張延長也是有限制的，超過極限則會發(fā)生肌腱斷裂,，不是姿勢解剖診斷學探討的范疇),。

5.肌肉的病變不在長短變化方面，而在收縮舒張的時間上和與拮抗肌協(xié)同肌肌力大小對比兩個方面發(fā)生病變,。正常時骨骼也可到達移位后的位置,，但要與周圍組織結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)性運動，而且可以自動復位,，如單個骨骼自己運動到一個部位,，而且不能回到原來的位置，與周圍組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相對的位置移動,，就屬骨移位,，是由于拉它運動的肌肉功能出現(xiàn)異常造成的(運動肌和拮抗肌肌力不平衡或運動肌持續(xù)處于收縮狀態(tài)，治療時拉伸持續(xù)收縮的運動肌,，放松過度伸展的拮抗肌讓骨骼歸位),。

頸肩腰腿疼的正確治療，必須建立在正確的診斷基礎(chǔ)上,。正確的診斷,，病史采集是前提。病史是靠兩方面進行采集的：

1醫(yī)生憑眼睛和雙手采集到的病情信息,。

2影像學檢査和化驗室診斷,。

正常情況下，臨床檢查應該首先做笫一種檢查,，因為方便,，快捷，直觀,。如果發(fā)現(xiàn)不能確診的病情,，才需要做第二種檢査。現(xiàn)在由于各種先進儀療器械的運用,，醫(yī)生對病人表面的異常視而不見,，而直接去做影像和化驗檢查。中醫(yī)講,，有諸內(nèi)必形諸外,。人體是一個最先進的調(diào)控系統(tǒng)，任何先進的儀器都不能替代,。體內(nèi)任何組織器官有了病變,，體表就會有所表現(xiàn)。頸肩腰腿疼病大部分是人體的運動系統(tǒng)出了毛病,，運動系統(tǒng)的骨骼肌肉軟組織在人體的最外層,，更容易在體表顯露異常,。只要我們仔細觀察，就一定能找出不同于正常的地方,，對這些異常進行歸納分析,，就能發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，治療才能做到有的放矢,，取得良好的療效,。

笫二種檢査有三大缺點。

①由于科學技術(shù)的限制,，有些疾病尤其昰疾病早期查不出來,。例如肌筋膜病變就沒有很好的儀器檢査。股骨頭壞死一旦查出,，骨質(zhì)已經(jīng)破壞,，影響了疾病的早期治愈。但在儀器沒查出之前,，機體就有了癥狀。

②儀器檢查得出的結(jié)果有時與病人表現(xiàn)出來的癥狀不符合,。因為人有自愈能力，有時候儀器檢查不正常的地方可能是機體的修復功能造成的,，雖然異于正常但屬機體的自我代償,，對人體有一定的益處。如骨質(zhì)增生,。

③儀器檢查不但需要錢,，而且有些檢查病人有痛苦，有些甚至對病人身體有損害,。所以我們醫(yī)生要盡量在眼看手摸中發(fā)現(xiàn)到問題,，再對病人進行針對性地儀器檢査。以減輕病人的經(jīng)濟負擔和身體痛苦,。

中醫(yī)講究望聞問切，望而知之謂之神,，聞而知之謂之圣,，問而知之謂之工，切而知之謂之巧,。西醫(yī)講究望觸叩聽,，都把望診放在第一位,，說明望診在診病中的作用重要,。望診能看出病人的許多病情的。

1望診包括靜態(tài)望診和動態(tài)望診

2然后是觸診,，找壓疼點和條索狀物

3再做直腿抬高試驗,，

4字試驗，屈頸試驗等體格檢查,。

5問診,。詢問病人的發(fā)病情況及身體狀況即往史。

6最后根據(jù)前幾項取得的病情資料,，做針對性的影像和化驗室檢查,。

7根據(jù)取得的病情資料進行評估,，找出病變部位進行診斷,。評估方法有姿勢評估和運動評估。姿勢評估是對病人的異常姿勢進行評估,，運動評估是讓評估的特定肌肉主動作收舒或伸展動作,，看有無疼痛或功能受限，找出有病變的肌肉,。

8根據(jù)診斷結(jié)果選擇合適的治療方案,。

一、頭頸部姿勢評估

現(xiàn)象1,，觀察雙側(cè)耳垂是否等高,。頭部是否傾斜到一側(cè)，頸部是否有側(cè)彎,。頭頸連線不與地面垂直,，與水平線有夾角，證明頸椎有側(cè)彎,。

評估,，頸椎側(cè)彎側(cè)著頭，可能由于彎曲側(cè)的肌肉縮短引起的,，斜方肌上部纖維,，提肩胛肌，胸鎖乳突肌比較緊繃,。肩膀疼痛的患者,，通常會下意識地將頭傾向疼痛那一側(cè)，以減少動作，避免不適,。也可以由于頭頸部肌肉攣縮而導致頭頸側(cè)彎,，壓迫神經(jīng)而致肩膀疼痛。

現(xiàn)象2,，面部是朝向正前方還是朝向左前方,，或右前方。醫(yī)生在病人正后方觀察,，可看到病人這半邊臉大于另外一邊,，臉頰的范圍大于另外一側(cè)，可看到一側(cè)睫毛,，證明頭頸向看見范圍大的那邊旋轉(zhuǎn),。

評估，能做出頭部旋轉(zhuǎn)動作的肌肉很多,，包括胸鎖乳突肌和斜方肌出現(xiàn)緊繃,，與上述肌肉相關(guān)的對側(cè)肌群如肩胛提肌也會較緊。

現(xiàn)象3,，頸椎排列是否整齊,。頸部伸展肌群是否哪一側(cè)肌張力高?棘突有無偏歪。有的棘突偏歪是先天性的,，沒有臨床癥狀,。區(qū)分有無病變的關(guān)鍵在于椎旁有無壓疼點和張力增高的肌束，還要觀察病人有無與棘突偏歪節(jié)段相對應的疼痛或活動受限,。

評估,，頸椎帶著頭一起運動。頸椎的運動主要有前屈,，后伸，側(cè)屈,，旋轉(zhuǎn)四種模式,，正常時頸椎前屈60到90度，后伸75到90度,，側(cè)屈45到55度,，旋轉(zhuǎn)80到90度。因年齡性別和體質(zhì)差異,，不同人活動范圍并不相同,，但不應該差距太多，尤其是同一個人左右活動范圍不對稱時,，證明出現(xiàn)了病變,，要分析找出影響活動范圍變化的原因并進行積極的治療，避免時間久后影響到神經(jīng)血管,，甚至牽渉到其他部位造成繼發(fā)病變,。以前認為有病變時左右活動范圍不對稱,，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)臨床上也存在許多左右活動范圍對稱的病變，如頸椎向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)到不正常角度,，但兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度是相同的,，這時也有病變。

頸椎活動范圍改變大多因為頸部肌肉的病變引起,。下面把頸椎各種活動所涉及的肌肉總結(jié)如下,。

前屈渉及的肌肉有：

胸鎖乳突肌，頸闊肌,，頸長肌,，頭長肌，斜角肌,，頭前直肌

后伸涉及的肌肉有：

胸鎖乳突肌,，頭夾肌，頸夾肌,，半棘肌,，頭后大直肌，頭后小直肌,，頭上斜肌,，肩胛提肌，斜方肌,，回旋肌,，多裂肌，棘間肌,，髂肋肌,，最長肌，棘肌

側(cè)屈牽涉的肌肉：

胸鎖乳突肌,，斜角肌,，最長肌，頸長肌,，頸夾肌,，頭夾肌，半棘肌,，頭上斜肌,，頭外直肌，肩胛提肌,，斜方肌,，橫突間肌

旋轉(zhuǎn)牽涉的肌肉：

胸鎖乳突肌，斜角肌，頸長肌,，頭長肌,，頭夾肌，頸夾肌,，半棘肌,，頭后大直肌，頭下斜肌,，頭前直肌,，肩胛提肌，斜方肌,，回旋肌,，多裂肌，半棘肌

二,、肩膀姿勢評估

現(xiàn)象,，兩個肩膀等高嗎？有無肌肉萎縮?

評估,，1提肩胛肌和斜方肌上部纖維縮短造成一側(cè)高于另一側(cè),。

2做聳肩動作比做肩膀下壓輕松的那一側(cè)肩高。

3中風病人由于患側(cè)肌萎縮而致肩膀垂落,。

4慣用手側(cè)肩部都會較為下沉而且有輕微向前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)的情況,。

5頸部疼痛會導致下意識地提高肩膀，減輕不適,。

6勞動多承重的那一側(cè)肌肉豐滿,，肩膀廢用造成肌肉萎縮，如肩周炎,。

三,、肩胛骨姿勢評估

現(xiàn)象，肩胛骨內(nèi)收及外展,，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與脊柱的相對位置變化,。

評估，

1許多人有肩膀輕微前突,，由于采用脊椎后凸的坐姿導致的。是雙側(cè)菱形肌和斜方肌下部纖維較長且較弱的原因,。

2肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)時,，內(nèi)緣和下角外展遠離脊椎，大菱形肌延長,，小菱形肌和提肩胛肌縮短,。向下旋轉(zhuǎn)相反。

3翼狀肩胛骨，肩胛骨背離肋骨緣翹起,，肩胛下角突起,。

主要由于前鋸肌無力將肩胛骨固定于肋骨時發(fā)生，由于胸長神經(jīng)或肌肉本身受損導致,。若肩胛骨前方肌肉縮短,，使肩胛骨向前方傾斜，也可引起肩胛下角突出,。

與肩胛骨相連的肌肉：

1肩胛岡上方,，岡上肌，提肩胛肌,，斜方肌,，三角肌，肩胛舌骨肌

2肩胛岡下方,，岡下肌,，大圓肌，小圓肌,，背闊肌(某些人在肩胛下角有附著點)

3肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,，大菱形肌，小菱形肌,，前鋸肌(內(nèi)側(cè)緣肋面)

4肩胛骨前方,，肩胛下肌

5肩胛骨喙突，胸小肌,，肱二頭肌,，喙肱肌

6肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，肱二頭肌長頭腱

7肩胛骨盂下結(jié)節(jié),，肱三頭肌長頭腱

肩胛骨近端的穩(wěn)定肌分別起自顱骨,，脊柱，肋骨,，鎖骨,，止于肩胛骨。遠端的活動肌,，分別起自肩胛骨和鎖骨,，止于肱骨和前臂。

上提肩胛骨的肌肉有,，上斜方肌,，肩胛提肌，菱形肌

下降肩胛骨的肌肉有,，下斜方肌,，背闊肌,，胸小肌，前鋸肌

后縮肩胛骨的肌肉有,，菱形肌,，中斜方肌，下斜方肌,，菱形肌

前拉肩胛骨的肌肉有,，前鋸肌。胸小肌

上旋肩胛骨的肌肉有,，前鋸肌,，上斜方肌，下斜方肌,。

下旋肩胛骨的肌肉有,，菱形肌，肩胛提肌,，胸小肌,。

菱形肌包括小菱形肌和大菱形肌，皆附著于肩胛岡內(nèi)側(cè)緣向下到肩胛骨下角內(nèi)側(cè)緣(肩胛岡內(nèi)側(cè)緣向上到肩胛上角內(nèi)側(cè)緣附著的是提肩胛肌),。小菱形肌在上方到C6一7棘突,，大菱形肌在下方到T1一4棘突。

作用,，菱形肌和斜方肌,，肩胛提肌及前鋸肌協(xié)同將肩胛骨穩(wěn)定于胸廓。菱形肌和前鋸肌都附著于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,，但拉力方向相反,，屬拮抗關(guān)系。后伸,，上提,，向下旋轉(zhuǎn)肩胛骨。

1內(nèi)收肩胛骨,。協(xié)同斜方肌把肩胛骨拉向脊柱,。

2上提肩胛骨。協(xié)同提肩胛肌把肩胛骨向上方提起,。

3固定肩胛骨在胸廓后方貼近肋骨,。協(xié)同前鋸肌。

發(fā)病原因：

1胸大肌過度緊縮,，肩膀向前向內(nèi),，菱形肌長期被牽拉所致。

2  C5神經(jīng)或肩胛背神經(jīng)受壓損傷,，造成菱形肌無力,。

疼痛范圍：

在菱形肌分布區(qū)域淺層疼痛，且與運動休息無影響持續(xù)疼,，有時活動肩胛骨時有響聲,。

康復治療：

1按壓法，把球放在菱形肌分布區(qū)域貼緊墻上下左右移動身體,，讓分布區(qū)域都能受到按壓,。

2按壓結(jié)束后作拉伸動作。a站或坐位,，做劃船動作,。b兩手水平向前拉住前方繩孑，身子慢慢下蹲,。c坐下彎腰,，頭下垂，左手按右膝,，右手按左膝,。(未完待續(xù))

思考題

1.附著在肱骨大小結(jié)節(jié)上的肌肉有哪些?

2.在大小結(jié)節(jié)的哪一個部位附著?有知道的可在下方留言中寫出。

答案在下期公布,，對我上面的觀點有不同意見的也可在下方留言,，我們共同學習，如果認為本文對你有幫助,，請在下方點贊,，鼓勵一下，我會繼續(xù)把疼痛方面的實用技術(shù)知識奉獻給大家,。