鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要重塑定位和功能,，而縣級(jí)醫(yī)院則迎來了“春天”,。

日前，國家發(fā)改委發(fā)布《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）提到,，2017年起,，不再安排中央預(yù)算內(nèi)投資支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室項(xiàng)目建設(shè)?！兑?guī)劃》中明確提出縣級(jí)醫(yī)院將會(huì)成為下一輪發(fā)展的重點(diǎn),。確保每個(gè)縣（市、區(qū)）建好1~2所縣級(jí)公立醫(yī)院（含中醫(yī)院）,；允許在新區(qū)建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院分院,，或在醫(yī)療資源短缺、覆蓋人口多,、距離主城區(qū)較遠(yuǎn)的地區(qū)依托中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院分院,。消息在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引起軒然大波。

為什么中央基層醫(yī)療投資有如此大的改變呢,？理由根據(jù)何在？

新醫(yī)改7年來中央財(cái)政投入大量資金用于改善和加強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及必要醫(yī)療儀器設(shè)備,，目前已基本達(dá)到設(shè)計(jì)目的,，但由于醫(yī)療人才短缺（尤其是醫(yī)技人員），大批醫(yī)療設(shè)備“冬眠”,，而要想在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)專業(yè)人員及新技術(shù)技能的大量引進(jìn)與開發(fā),，就目前我國的基層醫(yī)療人才培養(yǎng)計(jì)劃及設(shè)計(jì)來看，恐怕在十三五規(guī)劃中難以實(shí)現(xiàn),。

怎么辦,？那就只有選擇新的醫(yī)改策略與辦法?？h鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療體是完全不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，村室掛牌實(shí)際是村醫(yī)個(gè)人經(jīng)營(yíng)，衛(wèi)生院依靠縣級(jí)財(cái)政支出,，而縣級(jí)醫(yī)院是巨大的財(cái)政差額補(bǔ)貼,，基本上是自負(fù)盈虧,。因此讓縣鄉(xiāng)村一體或單純讓縣級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)鄉(xiāng)村提升醫(yī)療水平，矛盾突出,，有很大困難,。其實(shí)政府早在年初就已經(jīng)將縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的建設(shè)列為今年的重點(diǎn)工程，開始在縣級(jí)醫(yī)院編制,、薪酬調(diào)整,、人才引進(jìn)、社保待遇,、晉級(jí)晉升及對(duì)口支援,、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面給予大力支持，為此還多次重申對(duì)城市公立醫(yī)院控制規(guī)模,，竭力消除大醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模而泛濫的“虹吸現(xiàn)象”,。

然而現(xiàn)實(shí)效果并不盡人意，由于種種原因基層縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)均仍然實(shí)力匱乏,，難以負(fù)擔(dān)職能任務(wù),。主要原因，一是大醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)大規(guī)模,，“虹吸現(xiàn)象”繼續(xù)存在,，基層縣級(jí)醫(yī)療越加貧困；二是對(duì)口支援為階段性幫扶,，醫(yī)聯(lián)體因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益而徒有其名,，大醫(yī)院專家到縣級(jí)醫(yī)院沒有常規(guī)、長(zhǎng)期坐診服務(wù),；三是許多縣級(jí)醫(yī)院還缺乏先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備,，加上高水平專業(yè)人才少，診療水平技能差,，還不能發(fā)揮縣域醫(yī)療服務(wù)中心的龍頭作用,，轉(zhuǎn)院率持續(xù)升高，縣域就診率低,；四是物力財(cái)力人力的缺乏,，縣級(jí)醫(yī)院信息化建設(shè)落后，不能開展遠(yuǎn)程醫(yī)療,，無法享用大醫(yī)院的高水平醫(yī)療信息及服務(wù),。這一切均嚴(yán)重制約和障礙著縣級(jí)醫(yī)院綜合能力的發(fā)展提高。

以此同時(shí),，還有一個(gè)被各級(jí)政府及衛(wèi)生行政主管部門和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源占有者不愿提出或有意推諉,、有礙基層醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)改關(guān)鍵問題——體制及其制約。由于既有體制尚未打破，醫(yī)療資源的合理配置一直是醫(yī)改的頭號(hào)難題,，政府為此出臺(tái)許多政策,，如鼓勵(lì)支持社會(huì)辦醫(yī)，擴(kuò)大公立醫(yī)院的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),，推動(dòng)醫(yī)療資源的合理流動(dòng),；鼓勵(lì)建立醫(yī)聯(lián)體，引導(dǎo)和推動(dòng)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng),；支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè),、自由執(zhí)業(yè)，補(bǔ)充基層醫(yī)療資源,；對(duì)基層醫(yī)療貧困機(jī)構(gòu)對(duì)口支援等,，但這一切均因體制問題而至今沒有達(dá)到設(shè)計(jì)目的。

既然改革既有體制有困難,，那么是否可以利用既有體制,，采取新的辦法對(duì)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整配置呢？有,，就是中央此次作出的決定：將投資瞄向縣級(jí)醫(yī)院,，集中專項(xiàng)資金投資壯大縣級(jí)醫(yī)院，然后利用既有體制,，讓實(shí)力壯大后的縣級(jí)醫(yī)院縱向延伸縣域鄉(xiāng)村發(fā)展,，根據(jù)地域醫(yī)療結(jié)構(gòu)及基層人群實(shí)際需要，建設(shè)分院或中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改建分院,。

縣級(jí)醫(yī)院在基層建設(shè)分院有它一定的科學(xué)設(shè)計(jì)意義即現(xiàn)實(shí)可行性,，那就是利用分院延伸擴(kuò)大縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)范圍。因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院與其分院管理體制機(jī)制的一體化,，從人員調(diào)配到勞務(wù)分配,，從技術(shù)互動(dòng)到醫(yī)療資源共享，包括晉級(jí)晉升和編制待遇以及社保,、培養(yǎng),、發(fā)展等，均不存在其他形式醫(yī)聯(lián)體如省市縣,、縣鄉(xiāng)村、省市縣鄉(xiāng)村及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)運(yùn)作中許多難以解決的體制束縛與制約,，而能夠真正的縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化順利運(yùn)作,，讓鄉(xiāng)村農(nóng)民不出村就能享受縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)，這將極大提高縣域醫(yī)療的基層首診率,，降低衛(wèi)生院的上轉(zhuǎn)率,，醫(yī)改重大舉措——分級(jí)診療就能順利實(shí)施。

有人會(huì)說這是公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模。但基層的實(shí)際需要打破“原則”將縣級(jí)醫(yī)院推向農(nóng)村,，完全不同于城市大醫(yī)院平面及院中院立體擴(kuò)規(guī),。這樣用新的聯(lián)體形式——縣級(jí)醫(yī)院+分院（或中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）在短時(shí)間提升基層醫(yī)療水平，并發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭與后盾作用,，為縣域百姓提供有效,、安全、便捷,、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù),，分級(jí)診療也就能順理開展運(yùn)行。

目前的縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)該提前做好哪些準(zhǔn)備,？有哪些必要的可行性設(shè)計(jì)呢,？

筆者認(rèn)為，這要從以下幾個(gè)方面做起,，一是現(xiàn)在就加大相關(guān)人員（包括醫(yī)技和管理人員）的招聘與培養(yǎng),，醫(yī)療專業(yè)人員重點(diǎn)培養(yǎng)基層急需的全科醫(yī)生和慢病、多發(fā)病,、高發(fā)病?？迫瞬牛缧哪X血管,、糖尿病,、慢支專科醫(yī)生,；培養(yǎng)足夠數(shù)量質(zhì)量的醫(yī)技人才,，保證大型醫(yī)療設(shè)備不“冬眠”；二是縣域?qū)嶋H考察調(diào)研,，根據(jù)地域醫(yī)療的實(shí)際需要,，制定分院建設(shè)規(guī)劃，要考慮中央投資建設(shè)分院的目的需要,，在縣域邊遠(yuǎn)地區(qū)或人口集中但交通不便鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立分院,；三是考慮自身的軟硬實(shí)力，充分做好分院的選擇,、規(guī)模及運(yùn)作方式,。合理壓縮一切開支，節(jié)約資金為設(shè)立分院做準(zhǔn)備可列為日常重要管理事務(wù),；四是根據(jù)自身的專業(yè)特色,，提前做好特色分院的設(shè)立規(guī)劃方案（比如中醫(yī)院、婦幼保健院）,；五是提前做好設(shè)立分院項(xiàng)目的一切審批資料準(zhǔn)備,，并與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào),，及時(shí)申請(qǐng)項(xiàng)目審批。