滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 副主任醫(yī)師,。從事冠脈介入及先心病介入10余年,，共完成PCI約4000例，先心病介入治療約500例,。擅長正向及逆向開通慢性閉塞病變的介入治療,。
簡單病史 男性,，59歲，既往糖尿病病史多年,，無心肌梗死病史,，此次因不穩(wěn)定心絞痛就診，心電圖,、心臟彩超均大致正常,。
做了很多的造影，我也一幅一幅的看了,，說實(shí)話,，關(guān)于一個(gè)好的CTO造影是需要一定基本功的，有的踩的時(shí)間不夠長,，有的沒有看到應(yīng)該看的地方,。閉塞病變造影應(yīng)該擺正位置，力量從小到大,，踩的時(shí)間一定要比打造影的時(shí)間要長,，才能充分顯示側(cè)枝等，另外看側(cè)枝的體位一定要打全,，其中最重要的位置不要忘記頭位,，右側(cè)位。從病史和造影可以看出,，梗死時(shí)間不明確,，側(cè)枝很高，CTO沒問題,，從前向來看閉塞段距離開口很近,，仔細(xì)看可看到很細(xì)的橋側(cè)枝，也可能為微通道,，但看側(cè)枝閉塞段?20mm且迂曲,。病變處于1-2段之間，本來也是閉塞病變中難度最高的部位,，從這可以看出,，肯定活兒不小了。如果是我選擇,，兩條強(qiáng)有力GC,，AL1（打孔的），BL 3.5,，正向嘗試,，因?yàn)槲腋杏X有微通道，我會(huì)用XT系列,，慎用Gaia,，因?yàn)榉较虿幻鞔_,，如果失敗，也盡量將導(dǎo)絲前送,，給逆向Cart提供平臺(tái)。
手術(shù)過程  雙向造影  我感覺導(dǎo)絲的方向
付主任手術(shù)過程：6F SAL 6F EBU 3.5,，F(xiàn)inecross 135 XT 后更換Gaia 1
 XT  G1或G2
付主任手術(shù)過程：嘗試XT,，XT-A，Gaia 1 Gaia 2均不能成功穿過閉塞病變
小宋試讀圖 Sal的支撐力我感覺還是不好的,，即使有導(dǎo)絲錨定,，因?yàn)殚]塞很近且彎曲，MC不能給太多的支撐力,。小心的嘗試最神奇的導(dǎo)絲（荊主任比喻）,，工作導(dǎo)絲導(dǎo)入微導(dǎo)管，隨后跟進(jìn),，駐守于GC口,，耐心的試探，盡量不要破壞微通道,。但我感覺高手可以熟練使用XT,，像我這樣的新手可能直接嘗試XT-A了，操控性更好,，頭端也不是太硬,。這個(gè)位置我是萬萬不去嘗試Gaia系列導(dǎo)絲的，因?yàn)榕麓┛?。付老師順利的將?dǎo)絲穿過閉塞段,，但多體位投照后考慮導(dǎo)絲在內(nèi)膜下。
 LCX→RCA  LAD→RCA
 嘗試LCX逆向 MC造影
付主任手術(shù)過程：回旋支心外膜通道Finecross NS XTA（sion系列斷貨）,，選擇第一通道微導(dǎo)管不能過夾角處,，第二條損傷；Corsair到前降支遠(yuǎn)端不能進(jìn)入間隔支（前降支兩個(gè)轉(zhuǎn)折）
小宋試讀圖 我還是很希望逆向通過的,，前向風(fēng)險(xiǎn)難道都很多,，已經(jīng)嘗試過了，我會(huì)很小心的嘗試間隔支側(cè)枝,，仔細(xì)看還是有希望的,，間隔支側(cè)枝重要在曲直，而不是粗細(xì),，側(cè)枝的導(dǎo)絲還是優(yōu)選Sion系列,，親水頭端的SIon是第一位的，高手可選XT-r,，過導(dǎo)絲的流程我思考過很多遍,，有機(jī)會(huì)一定去試試,！心外膜側(cè)枝只有高手才能選擇，畢竟出了問題得會(huì)處理,，心外膜側(cè)枝越粗越好,，但心外膜多迂曲，如果新型的微導(dǎo)管什么什么vel的可能更好一些,，頭端聽說僅僅1.4F,，而且用過的人都說很軟很軟，不過沒見過,。
付主任手術(shù)過程：Corsair Gaia1向下反轉(zhuǎn)后跟進(jìn),，換XT做Knuckle，到中段中端向下轉(zhuǎn)折處跟進(jìn)MC,，換Gaia 3穿刺分支,，跟進(jìn)MC擴(kuò)張同道，撤出Corsair,，更換雙腔MC,，分別NS，XT,，P50均不能成功,，后Gaia1成功進(jìn)入后降支內(nèi)。
有些看不懂了,，畢竟不是親手或親眼看到的,，也不知道當(dāng)時(shí)的情況，結(jié)果很好,，付主任成功的將導(dǎo)絲送入了遠(yuǎn)端的真腔,。不過看付老師的報(bào)告有些問題還是需要探討的。其實(shí)這點(diǎn)我是很糾結(jié)的,，就是MC什么時(shí)候才能跟進(jìn),，步步為營固然是好，但僅僅依靠逆向造影就能確定是真腔么,？畢竟導(dǎo)絲沒有推進(jìn)到遠(yuǎn)端,，逆向造影證實(shí)缺少些證據(jù)，我感覺MC跟隨導(dǎo)絲推進(jìn)是高手才會(huì)去做的,，菜鳥小心不可模仿,。另外Knuckle后造成人為假腔ADR技術(shù)，叫什么好呢,？類似Crossboss,，但最象Star技術(shù)，這種操作我感覺還是慎重些，畢竟假腔的距離不可控,，容易丟失分支,，但在RCA中段倒可以嘗試下，此類操作后再也不可前向造影了,，這時(shí)候造影劑及踩線時(shí)間增加了,。所以我感覺最好逆向R-Cart，或前向IVUS指導(dǎo)ADR,，省線省造影劑,，費(fèi)錢。
球囊 擴(kuò)張 近端支架植入
GZ推送 中段支架植入
GZ推送至中段第三枚支架植入 術(shù)后結(jié)果
無分支丟失 LCX側(cè)枝輕度受損
付金國主任手術(shù)記錄：1.25,、2.0球囊擴(kuò)張后2.5的支架不能通過，用2.75的后擴(kuò)后還不能通過,，加用guidezilla后支架仍不能過,，錨定進(jìn)guidezilla困難，多次2.0與2.75的球囊擴(kuò)張均不能通過,，最后近段3.0*33的支架,，跟進(jìn)微導(dǎo)管中段2.75*33的支架，guidezilla進(jìn)中段后2.5*33的火鳥通過,，第二屈膝部補(bǔ)2.5*35的支架,，2.75、3.5后擴(kuò)球囊大壓力（20-26,，15秒以上）后擴(kuò),，檢查側(cè)枝，回旋支心外膜通道損傷,，但當(dāng)時(shí)彩超及第二天彩超均未發(fā)現(xiàn)心包積液,。
小宋讀圖 感謝付老師的分析，結(jié)果非常的好,，很精彩的手術(shù),，在手術(shù)過程中學(xué)到很多的技巧，但也有些疑惑和看法,，說的可能不對,，畢竟沒有出去溜過，如果說的不對的請各位老師多批判指點(diǎn),；無論是正向和逆向,，導(dǎo)絲通過軌道建立后手術(shù)成功了一大半，器械不能通過可能是最主要的困難,，關(guān)于這點(diǎn)大家方法很多,，這個(gè)病例付老師也運(yùn)用了很多的技巧，如球囊錨定，多導(dǎo)絲滑軌,，GC深插,，GZ等等技巧，最終完成了手術(shù),；但是我還是器械不能通過的最主要的原因還是迂曲的冠脈,、GC支撐力差、病變處可能的鈣化小結(jié)造成的,，如果我是術(shù)者,，我可能更換GC，一個(gè)強(qiáng)有力的GC加上GZ 球囊前向錨定,，我感覺應(yīng)該問題小一些,；支架無法推進(jìn)遠(yuǎn)端，支架有近及遠(yuǎn)的放置方法是萬不得已的方法,，植入近端支架后可以通過深插GC增加支撐力,，但存在著風(fēng)險(xiǎn)，如果我是術(shù)者,，我感覺不得已放了第一枚支架,，盡量不在放第二枚，盡量避免后續(xù)推器械時(shí),，把支架懟壞,，不過說這些有點(diǎn)站著說話不腰疼的意思，付老師莫怪~,，另外因?yàn)镽CA中段進(jìn)行過Knuckle ,，盡量支架過程中不造影，可能會(huì)造成夾層的加重,，可逆向造影進(jìn)行支架定位,，術(shù)后多體位造影，觀察心包及側(cè)枝等,，非常的重要,，因?yàn)閷τ陂]塞病變，我們不可損傷的重點(diǎn)保護(hù)的是對側(cè)供體血管,，如果那邊有些閃失,，危害極大，另外手術(shù)時(shí)間的約3h ,，術(shù)者一定要注意自身的防護(hù),。病人安全的同時(shí)，一定要注意自身的健康,。
感謝付金國主任的分享,，從病例中學(xué)習(xí)到很多，并試著提出自己的想法，其中可能有些說的不正確,，希望付金國老師及各位老師批判指正,，付老師做了3小時(shí)，我盯著屏幕研究了5個(gè)多小時(shí),，哈哈,，累并快樂著，興趣是最好的老師,。 小宋
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