中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南--專家共識-2015版

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會中國神經(jīng)刨傷專家委員會

目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷患者,，特別是急性顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)治療的指征、時機(jī)和方法存在爭議,。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問題,，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年,，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇(二級或三級證據(jù):)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上,，編寫了美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv雜志上全文刊登,。對美國和全世界神經(jīng)外科醫(yī)生外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用,。鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷患者傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，2008年11月中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家,，認(rèn)真分析了我國顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn),，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷患者外科手術(shù)專家共識，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)生的臨床醫(yī)療實(shí)踐,，提高我國顱腦創(chuàng)傷患者救治水平,。

一、急性硬膜外血腫

1.手術(shù)指征:

⑴ 急性硬膜外血腫>30 ml,，顳部血腫>20 ml,，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；             (2)急性硬 膜外血腫<30 ml,，顳部<20ml,，最大厚度<15 mm，中線移位<5mm,，GCS評分>8分,，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化,，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化,。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、高顱壓癥狀,、甚至瞳孔變 化或CT血腫増大,，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手 術(shù)。

2.手術(shù)方法:

按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣 開顱,，清除血腫和徹底止血,，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定,。但對于巨大硬膜外血腫,、中線移位明顯,、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣減壓和硬 腦膜減張縫合技術(shù),，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝,，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。

二,、   急性硬膜下血腫

1.手術(shù)指征:

⑴急性硬膜下血腫>30 ml,、顳部 血腫>20 ml、血腫厚度>10 mm,，或中線移位>5mm的患者,，需立刻采用手術(shù)清除血腫;

(2)急性硬膜 下血腫<30ml、顳部<20ml,、血腫最大厚度<10 mm,，中線移位<5 mm、GCS評分<9分急性硬膜下 血腫患者,，可以先行非手術(shù)治療,。如果出現(xiàn)傷后進(jìn) 行性意識障礙，GCS評分下降>2分,，應(yīng)該立刻采用 外科手術(shù)治療,；

(3)對于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的醫(yī) 院，GCS評分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血 的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測,。

2.手術(shù)方法:

對于臨床最常見的額顳頂急性硬 膜下血腫,，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的患者，提 倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除,，根據(jù)術(shù)前GCS評 分,、有無腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨 瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合,。雙側(cè)額顳頂急 性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù),，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。

三,、   急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷

1.手術(shù)指征：

(1:)對于急性腦實(shí)質(zhì)損傷,、腦內(nèi)血 腫、腦挫裂傷的患者,，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙和神經(jīng)功能損害,，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng),，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;

(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20 ml,，中線移位>5 mm，伴基底池受 壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;

(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷 患者,，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓25≥mmHg,，腦 灌注壓≤65 mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療;

(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫,、腦挫裂傷)患者無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn),，藥物能有效控制高顱壓,，CT未顯示 明顯占位效應(yīng),，可在嚴(yán)密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療,。

2.手術(shù)方法:

(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫,、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)患者，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織,、徹底止血,，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合;

(2)對于無腦內(nèi)血腫,、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦 腫脹合并難以控制高顱壓,、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱,，硬膜減張縫合,，去骨瓣減壓;

(3)對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦 挫裂傷,、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者,，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫,、徹底止血,，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;

(4)對于后枕部著地減速性損傷,、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫,、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù),，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù),。

四、   急性后顱窩血腫

1.手術(shù)指征:

(1)后顱窩血腫>10 ml,、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形,、移位或閉塞，基底池受 壓或消失,，梗阻性腦積水),，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療;

(2)后顱窩血腫<10 ml、無神經(jīng)功能異常,、CT掃描顯 示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者,，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療,，同時進(jìn)行定期復(fù)查CT。

2.手術(shù)方法：

采用枕下入路開顱,，徹底清除血腫,，行硬腦膜原位或減張縫合。

五,、   慢性硬膜下血腫

1.手術(shù)指征:

(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征,， 伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征;

(2)CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫> 10 mm、 單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10 mm; 

(3)無臨床癥狀和 體征,、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm,、中線移位<10 mm患者可采取動態(tài)臨床觀察。

2.手術(shù)方法:

(1)低密度硬膜下血腫通常采用單 孔鉆孔引流術(shù);

(2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法;

(3)對于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作,、包膜厚,、 血腫機(jī)化的患者，則需要行骨瓣開顱手術(shù)剝除血腫膜,、清除機(jī)化血腫,。

六、   凹陷性顱骨骨折

1.手術(shù)指征：

(1)閉合性凹陷性骨折>1.0 cm;

(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū),、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;

(3)開放性凹陷性骨折;

(4)閉合性凹陷性 顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流,、出現(xiàn)高顱壓患者；

(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回 流,、無高顱壓患者不宜手術(shù),。

2.手術(shù)方法:

(1)無污染的骨折片取出塑型后原位固定;

(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ),；

(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置,。

七、顱骨修補(bǔ)術(shù)

1.  手術(shù)指征:

⑴頻骨缺損>2cm;

(2)影響美容,；

(3)通常在傷后>3個月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù),，對于較大 盧頁骨缺損導(dǎo)致患者臨床癥狀和體征的患者，臨床病情允許條件下,，可以適當(dāng)提前;

(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn),，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則> 12歲。對于較大顱骨缺損,、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí),、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制;

(5)顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的患 者,，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上,。

2.  手術(shù)方法:

(1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇 相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料;

(2)在顳肌筋膜 下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣;

(3)亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù),。