一,、顱腦創(chuàng)傷的處理步驟和方法

了解重點傷情，系統(tǒng),、簡要地檢查傷者全身情況,，立即處理危及生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場,，轉(zhuǎn)送醫(yī)院,。對嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者來講，傷后一小時是搶救治療的黃金時段,。因此,，顱腦損傷患者現(xiàn)場搶救是否及時正確，是搶救成敗的關(guān)鍵,。

（一）首先處理窒息和出血

對于傷后立即昏迷,、意識不清的患者，要注意兩點：

1．保持呼吸道通暢

2．迅速處理活動性出血

（二）急診室神經(jīng)外科的?？铺幚?/p>

腦是神經(jīng)中樞,，腦組織最脆弱，難再生修復(fù),。顱腦損傷易造成傷員死亡,、留下殘疾。顱腦損傷死亡原因主要是：顱內(nèi)出血,、腦挫裂傷,，這兩者相互關(guān)聯(lián)，均會發(fā)展形成腦疝,。腦疝形成2～3小時則可造成傷員致殘,，時間越長，搶救成功的機會越少,，腦疝超過6小時的,，救活的機會渺茫。腦出血的療效優(yōu)于腦挫裂傷,，而腦出血中的硬膜外血腫療效最佳,，搶救及時可完全恢復(fù)。

醫(yī)院急診室的醫(yī)護人員要及時果斷地處理病情，嚴(yán)密觀察病人的神志,、瞳孔等生命體征的變化并給患者做頭顱CT檢查,，以確定顱腦受傷的情況，同時立即與神經(jīng)外科醫(yī)生進行相應(yīng)的治療護理,，最大限度地保證腦功能恢復(fù)。對于顱腦損傷治療越及時,，患者預(yù)后越理想,。醫(yī)生在治療顱腦外傷的同時，要注意檢查患者全身的傷勢情況,，綜合處理先聯(lián)系做頭顱CT掃描,，出現(xiàn)腦疝的要立即在急診室做術(shù)前準(zhǔn)備。有實力的醫(yī)院可在急診科設(shè)置手術(shù)室,，顱腦損傷手術(shù)做完后,，然后再將傷員送回神經(jīng)外科做進一步的治療。

二,、治療原則

（一）病人的分類處理

1．傷情分類根據(jù)傷情和就診時的情況,，可按傷情分為以下四種情況分別處理：

（1）緊急搶救傷情急重的閉合性頭傷，持續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷,，GCS3～5分,，顱內(nèi)壓增高，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開始擴大,，生命體征改變明顯,，情況危急來不及作進一步檢查，應(yīng)根據(jù)受傷機理和臨床特點定位,，直接鉆孔探查,，行開顱手術(shù)搶救；若屬腦干原發(fā)損傷,、去腦強直,、瞳孔時大時小、高熱,、生命體征紊亂,，但無顱內(nèi)高壓時，則應(yīng)行氣管插管或切開,、冬眠降溫,、過度換氣、脫水,、激素及顱壓監(jiān)護等非手術(shù)處理,。

（2）準(zhǔn)備手術(shù)傷情嚴(yán)重，昏迷超過6小時或再昏迷，GCS6～8分,，生命體征提示有顱內(nèi)壓增高改變,，應(yīng)立即行必要的輔助檢查，如CT掃描等,，明確定位,，安排急癥手術(shù)；若經(jīng)輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫,，則給予非手術(shù)治療,，放置顱內(nèi)壓監(jiān)護及12～24小時定時復(fù)查CT；若屬開放性顱腦損傷則應(yīng)在糾正血容量不足的同時準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng),。

（3）住院觀察傷情較重,，昏迷時間20分鐘至6小時之間，GCS9～12分,，有陽性或可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征,，生命體征輕度改變，輔助檢查有局限性腦挫傷未見血腫,，應(yīng)收入院觀察,，必要時復(fù)查CT，或有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)時行顱內(nèi)壓監(jiān)護,。

（4）急診室觀察傷情較輕,，昏迷時間在20分鐘以內(nèi)，GCS13～15分,，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性,，生命體征基本穩(wěn)定，輔助檢查亦無明顯陽性發(fā)現(xiàn)時,，應(yīng)留急癥室觀察4～6小時,；若病情加重即收入院作進一步檢查或觀察；若病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),，則可囑其返家休息,，但如有下列情況之一者，應(yīng)即遵囑返院復(fù)診：①頭疼,、嘔吐加劇,。②意識再障礙。③躁動不安,。④瞳孔不等大,。⑤呼吸抑制。⑥緩脈,。⑦肢體出現(xiàn)癱瘓,。⑧失語。⑨癲癇發(fā)作。⑩精神異常,。

三,、手術(shù)治療

手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能,，降低死亡率和傷殘率,。顱腦損傷手術(shù)主要針對開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥,。手術(shù)僅僅是整個治療中的一個環(huán)節(jié),，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護理工作。

手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變,，以解除顱內(nèi)壓增高,，防止腦疝形成或解除腦疝,。手術(shù)包括：硬膜外血腫清除術(shù),，急、慢性硬膜下血腫清除術(shù),，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫尿激酶溶解引流術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù),。應(yīng)注意：1.確診后迅速手術(shù)。CT掃描正確選擇手術(shù)開瓣的部位,。2.術(shù)前應(yīng)作好骨瓣開顱設(shè)計,，以便血腫清除和止血。3.注意多發(fā)血腫存在的可能,，力求勿遺留血腫,。4.減壓術(shù)：對腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進行減壓術(shù),。

(一)急性硬膜外血腫的外科治療

1.手術(shù)適應(yīng)證

不管患者的GCS評分如何,只要急性硬膜外血腫量超過30mm3,就應(yīng)手術(shù)清除血腫,。血腫量少于30mm3、血腫厚度薄于15mm且中線移位小于5mm的患者,若GCS評分高于8分,沒有局灶性功能缺失,則可在動態(tài)影像學(xué)觀察和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下,予非手術(shù)治療,。

2.手術(shù)時機

強力建議出現(xiàn)昏迷(GCS評分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術(shù),。

3.術(shù)式

尚無充分證據(jù)支持哪一種術(shù)式效果更好。然而,開顱手術(shù)能更徹底地清除血腫,。

（二）急性硬膜下血腫的外科治療

1．手術(shù)適應(yīng)證

不管急性硬膜下血腫患者的GCS評分如何,只要CT掃描顯示血腫厚度超過10mm或中線移位超過5mm,就應(yīng)手術(shù)清除血腫,。所有處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分)的急性硬膜下血腫患者,均應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。血腫厚度薄于10mm,、中線移位小于5mm且處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分)的急性硬膜下血腫患者,若出現(xiàn)入院時的GCS評分比受傷時下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)顱內(nèi)壓超過20mmHg,則應(yīng)手術(shù)清除血腫,。

2．手術(shù)時機

有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫患者,應(yīng)盡早行外科血腫清除術(shù)。

3．術(shù)式

具有手術(shù)指征的急性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評分<9分),應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù),。

（三）外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療

1．手術(shù)適應(yīng)證

腦實質(zhì)內(nèi)血腫,、進行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)高壓以及CT顯示占位效應(yīng)的患者應(yīng)接受手術(shù)治療。GCS評分為6-8分,，且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm3,、中線移位≥5mm和(或)腦池受壓的患者,以及任一部位的血腫量超過50cm3者,都應(yīng)接受手術(shù)治療。

腦實質(zhì)內(nèi)血腫患者若沒有神經(jīng)損害征象,且控制了顱內(nèi)壓,CT掃描也未顯示明顯占位效應(yīng),則可在密切監(jiān)護以及動態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療,。

2．手術(shù)時機和術(shù)式

局限性血腫患者和符合上述手術(shù)適應(yīng)證的患者,推薦行開顱血腫清除術(shù),。傷后48h內(nèi)實施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫及其導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓患者的一種治療選擇,。

對于難治性顱內(nèi)高壓和彌漫性腦實質(zhì)損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨床和放射學(xué)證據(jù)的患者,減壓手術(shù)(包括顳肌下減壓,、顳葉切除和半球開顱減壓)是其治療選擇。

（四）后顱窩血腫的外科治療

1．手術(shù)適應(yīng)證

CT掃描顯示占位效應(yīng),或出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或減退的患者,應(yīng)接受手術(shù)治療,。CT掃描所示占位效應(yīng)定義為第四腦室變形,、移位或消失,基底池受壓或消失,或出現(xiàn)梗阻性腦積水。

CT掃描未示占位效應(yīng)且未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者,可以在嚴(yán)密觀察下和動態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療,。

2．手術(shù)時機

對于有手術(shù)指征的患者,應(yīng)盡早行血腫清除術(shù),原因在于這些患者的病情可迅速惡化,并最終導(dǎo)致預(yù)后不良,。

3．術(shù)式

枕下開顱術(shù)是清除后顱窩血腫的主要方法。

（五）凹陷性顱骨骨折的外科治療

1．手術(shù)適應(yīng)證：

開放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者,若凹陷程度大于顱骨厚度,則應(yīng)接受手術(shù)治療,以免感染,。

開放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折患者,若沒有硬腦膜破裂,、明顯顱內(nèi)血腫、凹陷程度>1cm,、額竇破裂,、嚴(yán)重的容貌毀損、傷口感染,、氣顱或嚴(yán)重傷口污染的臨床或影像學(xué)證據(jù),則可予非手術(shù)治療,。

閉合性(單純性)凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術(shù)治療。

1．手術(shù)時機

提倡早期手術(shù),以減少感染危險,。

2．手術(shù)方法

推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法,。若不存在傷口感染,則原骨折片的復(fù)原是一種外科治療選擇。開放性(復(fù)合性)顱骨凹陷性骨折患者,應(yīng)給予抗生素治療,。

手術(shù)治療的原則是救治病人生命,，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率,。顱腦損傷手術(shù)主要針對開放性顱腦損傷,、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個治療中的一個環(huán)節(jié),，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護理工作,。

四、非手術(shù)治療

顱腦損傷病人需要手術(shù)治療的只有15％左右,，實際上絕大部分的輕,、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)治療為主,。即使是手術(shù)病人，術(shù)后也還需進行較之手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療,，才能使整個治療得以成功,。

（一）保持呼吸道通暢病人由于深昏迷，舌后墜,、咳嗽和吞咽機能障礙,，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機械阻塞，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物,，對預(yù)計昏迷時間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時行氣管切開,，以確保呼吸道通暢。

（二）嚴(yán)密觀察病情傷后72小時內(nèi)每半小時或1小時測呼吸,、脈搏,、血壓一次，隨時檢查意識,，瞳孔變化,，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。

（三）防治腦水腫,，降顱內(nèi)壓治療

1．除休克者外頭高位

2．限制入量

每24小時輸液量為1500～2000毫升,，保持24小時內(nèi)尿量至少在600毫升以上,，在靜脈輸給5～10％葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上,，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素,，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng),。

（四）脫水治療

目前常用的脫水藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供口服的藥物有：1.雙氫氯噻嗪25～50mg,，日3次,；2.乙酰唑胺250mg，日3次,；3.氨苯喋啶50mg,，日3次；4.速尿20～40mg,，日3次,；5.50％甘油鹽水溶液60ml，日2～4次,。常用供靜脈注射的制劑有：1.20％甘露醇250ml,，快速滴注，每日2～4次,；2.30％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml,，靜脈滴注,，每日2～4次；3.速尿20～40mg,，肌肉或靜脈注射,，日1～2次，此外,，也可用濃縮2倍的血漿100～200ml靜脈注射,；20％人血清白蛋白20～40ml靜脈注射，對消除腦水腫,，降低顱內(nèi)壓有效,。

（五）持續(xù)腦室外引流或?qū)M行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后,，腰穿放出適量腦脊液等,。

（六）冬眠低溫療法體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝,，減少腦組織耗氧量,，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。

（七）巴比妥治療大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝,，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力,，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3～5mg/kg靜脈滴注,，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定,。有效血濃度為25～35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時應(yīng)即增補劑量,，可按2～3mg/kg計算,。

（八）激素治療地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次,；氫化可的松100mg靜脈注射,，日1～2次；強地松5～10mg口服,，日1～3次,，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高,。

（九）輔助過度換氣目的是使體內(nèi)CO2排出,，據(jù)估計動脈血CO2分壓每下降0．13kPa（1mmHg），可使腦血流遞減2％,，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降,。

（十）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有：克腦迷、谷氨酸,、三磷酸腺苷（ATP）,、細胞色素C,、輔酶A、氯酯醒,、胞二磷膽堿,，γ一氨酪酸等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用,。一種比較多用的合劑是：細胞色素C15～20mg。輔酶A50μ,、三磷酸腺苷20～40mg,、正規(guī)胰島素6～10μ、維生素B650～100mg,，維生素C1g和氯化鉀1g加入10％葡萄糖溶液500ml中,，稱為能量合劑作靜脈滴注，每日1～2劑,，10～15日為一療程,。

(十一)防止并發(fā)癥，加強護理早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主,，晚期則需保證營養(yǎng)供給,，防止褥瘡和加強功能訓(xùn)練等。