中國(guó)藥費(fèi)高昂的情況，眾所周知也是政府試圖竭力遏制的,。
藥價(jià)高企,，只是過度醫(yī)療的一種表現(xiàn)。多開藥,、開貴藥,、多檢查、多用耗材,，都是過度醫(yī)療的表現(xiàn),。而這些現(xiàn)象的根源，卻在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)（包括用藥）實(shí)施了全方位,、全環(huán)節(jié)和全天候的管制,，而非道德主義思維下把過度醫(yī)療歸咎于醫(yī)德缺失、歸因于醫(yī)生創(chuàng)收,。
作為醫(yī)生,，無疑都愿意成為明明白白的高收入者。醫(yī)生創(chuàng)收是一個(gè)常量,。對(duì)于解釋過度醫(yī)療與藥價(jià)虛高的原因,，則不能歸咎于一個(gè)常量，而應(yīng)該去尋找一些其他因素。
同樣是為了創(chuàng)收,，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家常見的是手術(shù)定價(jià)高昂,、醫(yī)療技術(shù)新潮、檢查技術(shù)龐雜,，但并沒有藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象,。相對(duì)來說，發(fā)達(dá)國(guó)家的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象,，藥費(fèi)并不高,，藥價(jià)并不貴。為什么,？
中國(guó)式過度醫(yī)療,，尤其是藥價(jià)虛高和以藥補(bǔ)醫(yī)，歸根結(jié)底是政府實(shí)施全面價(jià)格管制的結(jié)果,。
價(jià)格管制主要有以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi),；二是政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施行政定價(jià)；三是政府對(duì)藥品實(shí)施最高零售限價(jià)（現(xiàn)已取消）,、藥品集中招標(biāo)（相當(dāng)于進(jìn)貨價(jià)管制,，即必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（原來是15%,，現(xiàn)在為0%）,。
按項(xiàng)目付費(fèi)自然會(huì)誘導(dǎo)過度醫(yī)療。遏制之道,，就在于推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，以一口價(jià)取代數(shù)明細(xì),。世界上許多國(guó)家,，既包括發(fā)達(dá)國(guó)家也包括發(fā)展中國(guó)家，過度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到遏制,，藥方在于推進(jìn)了醫(yī)保支付制度改革,。
在按項(xiàng)目付費(fèi)之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)過度醫(yī)療,，但其方式不大可能是過多用藥,、藥價(jià)虛高和以藥補(bǔ)醫(yī)。以藥補(bǔ)醫(yī)的根源在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià),。
目前在全國(guó)公立醫(yī)院正在執(zhí)行的價(jià)格,，很多都是在1999-2000年制定的，在2006年或2012年有局部性調(diào)整,，但微不足道,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房?jī)r(jià)相比了。定價(jià)者既沒有能力也沒有積極性實(shí)時(shí)跟蹤上萬種項(xiàng)目的成本變化,，因此行政定價(jià)的更新多是非常遲緩,，久而久之，政府定價(jià)與市場(chǎng)價(jià)格相去越來越遠(yuǎn),。
由于行政定價(jià)制度導(dǎo)致大宗,、普通的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低甚至畸低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)只能靠多賣藥,、買貴藥了,。問題在于，政府又對(duì)藥品銷售施加了加價(jià)率管制,。如此一來,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用低價(jià)藥品而獲益（即薄利多銷）的道路堵死了，別無選擇,，只能買貴藥,。唯有藥價(jià)虛高了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)有獲益的空間,，無論政府管制的加價(jià)率為15%還是0%,。
有了這樣的游戲規(guī)則，藥價(jià)高昂在所難免,。
在藥品固定加價(jià)率的背景下,，終端只能偏向于使用高價(jià)藥品，而藥品的生產(chǎn)者只能想方設(shè)法為其產(chǎn)品定高價(jià),，藥價(jià)自然虛高,。
而為了打壓藥價(jià)，政府大約進(jìn)行了30波行政性降價(jià),。其中一個(gè)結(jié)果是,，因政府定價(jià)過低，像魚精蛋白這樣的救命藥,，由于生產(chǎn)者生產(chǎn)越多損失越大,，于是供給短缺、黑市猖獗,，在手術(shù)室中急需魚精蛋白救命者,，只能四處遍尋、高價(jià)搜購(gòu),。
不止是魚精蛋白,，西地蘭、紅霉素注射液,、潘生丁等一大批療效顯著,、市場(chǎng)反應(yīng)良好,、供應(yīng)數(shù)十年的老藥品，都走上了降價(jià)→短缺→斷供→停產(chǎn)的道路,。
盡管性價(jià)比超高的“老藥”絕跡,，但不計(jì)其數(shù)的“新藥”不斷問世?！靶滤帯倍▋r(jià)偏高自可理解,，但低價(jià)藥絕跡，高價(jià)藥反而暢行了,?！ ?/p>
醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開藥、開貴藥,，藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的比重自然居高不下,，如果摁下“藥占比”，過度用藥之癥自然就會(huì)痊愈,，這一思路貌似至簡(jiǎn)至真,。
但理想美好現(xiàn)實(shí)骨感。既然不能多用藥,，那就多檢查,。考核的是藥占比,，至于分子和分母,，暫且不管它。在面對(duì)藥占比管制時(shí),，有的醫(yī)院應(yīng)對(duì)失據(jù),，甚至背離“醫(yī)”之本務(wù)。
據(jù)媒體報(bào)道,，豫北一家縣醫(yī)院聞見政府施加的績(jī)效考核,，使出洪荒之力，不到兩年光景,，一舉將藥占比從40%降至18%，績(jī)效遠(yuǎn)比政府規(guī)定的30%輝煌,。該院藥械科杜絕采購(gòu)高價(jià)藥,、進(jìn)口藥、輔助藥,、新特藥,，同時(shí)將一些大型醫(yī)療設(shè)備的檢查列為常規(guī)項(xiàng)目以圖補(bǔ)償。但是,，縣醫(yī)院的患者群并不會(huì)對(duì)其大型醫(yī)療設(shè)備的檢查趨之若鶩,，而門診醫(yī)生在藥占比管制的嚴(yán)酷約束下,，只能是多診斷、少開藥,。于是,，這家醫(yī)院在百姓當(dāng)中有了“只看病不治病”的口碑，門診服務(wù)量和住院服務(wù)量雙雙下滑,。
文：北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授
