山西太原市婦幼保健院李艷老師解答：

患者45歲,，月經不規(guī)律1年了,，首先排除器質病變、血液問題及HCG正常后,，則考慮為下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂導致的異常子宮出血,，即所謂的無排卵性異常子宮出血，新的分類中屬于異常子宮出血中的AUB-O型,。

功血是指不在正常月經范圍的異常子宮出血,。正常的月經有4個要素：（1）月經周期頻率，正常的月經頻率是21~35天,，小于21天為月經頻發(fā),，大于35天為月經稀發(fā)；（2）月經周期規(guī)律性,，相鄰月經周期天數相差不超過7天,；（3）經期長度，正常的經期應該是3~7天,；（4）經期出血量,，正常月經量為20ml~60ml，小于5ml叫月經過少,，大于80ml叫月經過多,。

此患者在排除了器質性病變后考慮為更年期無排卵性異常子宮出血，是因為卵巢儲備功能下降,，卵泡數量少了,，質量也不好了。在有正常月經周期的人,，月經中期當雌激素大于200pg/ml,，并且持續(xù)50個小時以上，就會對LH形成正反饋作用,，LH達到高峰,，LH峰值持續(xù)14~27小時確保卵泡成熟，持續(xù)36小時左右卵泡排卵,。排卵后黃體形成，黃體分泌雌孕激素,，月經就規(guī)律了,。

而卵巢儲備低下的患者卵泡質量不好，數量也少了（目前觀點認為生殖衰老首先是性腺軸的衰老,，下丘腦衰老后,，雌激素對LH的正反饋機制難以形成），月經中期雌激素就不能對LH產生正反饋作用，LH不能達到高峰,，峰值起不來就不能誘發(fā)排卵,，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在單一雌激素的作用下,，就導致不規(guī)則出血,，停經或者子宮內膜病變。

患者月經紊亂1年了,，B超提示子宮肌瘤2.4cm×2.5cm,，考慮漿膜下子宮肌瘤。那異常子宮出血和子宮肌瘤有關嗎,？如果考慮子宮肌瘤導致的不規(guī)則出血,，即不能診斷為AUB-O型（排卵障礙性異常子宮出血），也就不能按排卵障礙性異常子宮出血治療方案治療,。所謂排卵障礙性異常子宮出血是排除了器質性病變,，這個器質性病變必須是可以導致子宮不規(guī)則出血的，而不是有子宮肌瘤就一定是器質性病變,。如果這時子宮肌瘤是粘膜下肌瘤,，或是肌壁間肌瘤壓迫了內膜導致了異常子宮出血，首先要考慮患者不規(guī)則出血是和子宮肌瘤有關,，這時即為器質性病變,，就屬于子宮結構性異常導致的不規(guī)則出血即AUB-L型，既然考慮是器質性病變導致的異常子宮出血,，首先要考慮手術來治療的,。此患者雖然有1個小肌瘤，但是B超示子宮內膜回聲是均勻的,，考慮為漿膜下子宮肌瘤,，故目前不考慮不規(guī)則出血和子宮肌瘤有關，仍然考慮為排卵障礙導致的不規(guī)則出血,，即為無排卵性異常子宮出血,。

另外患者所謂的月經第2天做B超，子宮內膜稍微有點厚,，需不需要診刮,？真正的月經是指確保月經中期雌激素對LH產生正反饋作用，形成LH高峰,，從而誘發(fā)排卵,，產生孕激素，子宮內膜在孕激素的充分轉化下剝脫出血即為月經血,，而此病人分不清是月經血還是不規(guī)則出血,，患者所謂的月經第2天并不一定是真正的月經第2天,，這時的內膜0.8cm未必是月經期的內膜，所以需要復查,。

排除了器質性疾病,，考慮無排卵性異常子宮出血。在治療上,，第一步是止血,，第二步是調整月經周期。止血有3種方法,，一是性激素治療,，二是刮宮，三是輔助治療,。

當血紅蛋白大于80g/L,，使用子宮內膜脫落法。目的使用了孕激素后,，使子宮內膜徹底剝脫出血,，新的周期開始?？梢杂命S體酮注射液,，也可以用口服孕激素，但是肌注黃體酮注射液效果更好一些,，因為入血后血液濃度比較穩(wěn)定,，而口服孕激素要經過胃腸道吸收，有肝首過效應,，藥效濃度不穩(wěn)定,。

第一步止血：此患者目前考慮子宮內膜病變可能性不大，可先用性激素治療,?；颊哐卣＃墒褂米訉m內膜脫落法,，最好用黃體酮注射液40mg/日（因為肌注的黃體酮血藥濃度比較穩(wěn)定）共5天,，此期間我們需觀察兩點：（1）用藥時出血改善情況；（2）停藥后撤退出血情況,。如果用藥時出血明顯減少或血止,；停藥后出血不超過7天，即表明子宮內膜病變可能性小,，待血止后復查B超看內膜薄厚及均勻度,，如仍然比較厚，不均勻或形態(tài)不規(guī)則,，則行宮腔鏡檢查,。

無排卵性異常子宮出血在診斷時，有2大過濾網來排除引起異常子宮出血的器質性病變,。第一個過濾網是首先通過各項檢查后,，暫時排除器質性病變，則可先使用性激素來止血,；使用性激素治療時,，如果患者存在子宮內膜病變，則在使用性激素治療時,，仍然會有不規(guī)則出血,，我們需要進行宮腔鏡下診刮術，此時為第二個過濾網,，如果患者無子宮內膜病變,，則性激素治療效果好，所以我們通過這2大過濾網,，就可以基本過濾出引起異常子宮出血的器質性病變的疾病,。

第一步止血后應調整月經周期，二步缺一不可,。

第二步調整月經周期：該病例是圍絕經期出血,，圍絕經期無排卵性異常子宮出血首先是缺乏了孕激素，我們應遵循缺什么補什么的原則,，定期補充孕激素或宮內放置曼月樂即可,。可月經后半周期用孕激素,，連用3~6個月,，停藥后觀察，如果仍然不規(guī)則出血,，因其病根在于卵巢儲備功能降低,，這個病根我們是去除不了的，所以再使用孕激素3~6個月,，直到使用孕激素停藥后14天仍不來月經,，或者出現了嚴重的更年期癥狀，此時說明患者缺乏生理劑量的雌激素了,，需要進行絕經相關激素治療了,。另外大于40歲的病人在調整月經周期長期使用避孕藥有血栓的風險，所以盡量少用,。如果患者同時存在胰島素抵抗及肥胖,，在使用孕激素轉化內膜的同時，一定要讓患者減肥,，多鍛煉,，改善生活方式,，使用二甲雙胍來改善胰島素抵抗（目前發(fā)現高胰島素水平與子宮內膜癌有關）；如存在血脂高或糖尿病,，則需內科對癥治療,。

此患者有子宮肌瘤（患者子宮大小正常，不考慮不規(guī)則出血與子宮小肌瘤有關）,，補充孕激素調整月經周期時,，會不會導致肌瘤長大呢？因為患者以前在月經正常時,，排卵后她自己會產生孕激素,，子宮肌瘤也就長這么大，現在她不排卵了,，自己產生不了孕激素了,，我們給她補充生理劑量的孕激素，對子宮肌瘤影響是不大的,。

【專家介紹】

李艷,，任職于山西省太原市婦幼保健院，婦?？浦魅?，主攻婦科內分泌專業(yè)，同時負責婦產科網內分泌QQ及微信共7000余人的教學指導,，兼任中國婦產科網婦科內分泌頻道的執(zhí)行主編,。