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腎功能檢查是臨床評估患者腎臟功能的重要手段,，也是醫(yī)學(xué)實驗室工作的重要內(nèi)容,，主要以血液和尿液樣本檢查為主，依據(jù)不同的應(yīng)用可以分為常規(guī)檢查和特殊功能檢查,。如何正確開具腎功能檢驗申請單,？如何讀懂各類腎功能檢驗報告單結(jié)果？
常規(guī)檢查
一般指臨床不可忽視的初步檢查,，也可以作為健康人群篩查,。
1. 尿液檢查
是三大常規(guī)檢查之一，檢測項目一般有 10-12 項不等,，根據(jù)不同的儀器可以用「+」,、「-」或數(shù)字表示,，其中酸堿度（pH）,、比重（SG）、隱血或紅細(xì)胞（BLD,、ERY）和蛋白質(zhì)（PRO）的改變可能提示有腎功能損害,，也可反映其他泌尿系統(tǒng)疾病，對糖尿病,、黃疸肝炎,、膽道梗阻等也有篩查意義。當(dāng)有明顯血尿時,，須檢查尿紅細(xì)胞的形態(tài)及計數(shù),，當(dāng)出現(xiàn)顯性蛋白尿時，應(yīng)及時檢查 24 小時尿蛋白定量（1）。
主要包括傳統(tǒng)的尿液顯微鏡檢查和尿液流式細(xì)胞分析儀檢查,。顯微鏡檢查可以觀察并計數(shù)尿沉渣中的紅細(xì)胞,、白細(xì)胞、管型及結(jié)晶的類型和數(shù)量,，尤其是相差顯微鏡能比普通顯微鏡下觀察到更加精細(xì)的尿沉渣成分結(jié)構(gòu)的改變,。尿液流式細(xì)胞分析儀采用流式分析技術(shù)，配合快速熒光染色和電阻探測技術(shù),，達(dá)到直接檢測和計數(shù)尿中有形成的目的,，可定量檢測紅細(xì)胞,，白細(xì)胞,，上皮細(xì)胞，管形和細(xì)菌,，并報告紅細(xì)胞形態(tài),。
是指收集 24 小時內(nèi)排出的所有尿液，對尿液中蛋白質(zhì)進行定量檢測的一種可反映腎功能情況的尿液檢測方法,。正常人范圍小于 150 mg/24 小時,。（具體留尿方法和注意事項可見「尿蛋白」那點事兒）2. 血液檢查
通常是生化分析中的一部分，常用的項目有尿素（Urea）,、肌酐（Cr）,、尿酸（UA）等，各種嚴(yán)重的腎臟疾病引起腎功能不全時全增高,。上消化道出血,、嚴(yán)重感染和飲食中蛋白質(zhì)過多時，均可使血尿素暫時升高,。血肌酐濃度受飲食等因素影響比較少,，明顯升高時，提示預(yù)后差,。關(guān)于「尿素氮（BUN）」和「尿素（Urea）」：由于檢測方法的進步,，目前醫(yī)學(xué)實驗室都是直接測定樣本中的尿素含量，1997 年《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第二版),，明確要求「不論在臨床檢驗報告中,，還是在質(zhì)量控制工作中，一律使用尿素（Urea）,，不再使用尿素氮（BUN）一詞」,。如果確需換算，可以依照公式 1 mmol/L 尿素（NH2-CO-NH2）＝2 mmol/L 尿素氮（N）,。許多觀察性研究顯示血清尿酸水平與 GFR 降低和蛋白尿發(fā)展有關(guān),。有研究報道尿酸水平可以預(yù)測糖尿病腎病（DKD）的預(yù)后，如在風(fēng)險人群中尿酸水平的升高先于 GFR 的降低,，無腎損傷的糖尿病患者尿酸水平較低,。
Ccr 檢測前需要患者低蛋白質(zhì)飲食（<40 g/d）3="" 天，避免劇烈運動,，并禁食肉類,，于第四天收集="" 24="" h="" 尿液，準(zhǔn)確量取尿量,，留尿同天抽血="" 2="" ml="">Ccr 可反映腎小球濾過功能和粗略估計有效腎單位的數(shù)量,，是測定腎損害的定量試驗。因其操作方法簡便,，干擾因素較少,，敏感性較高，為目前臨床常用的較好的腎功能試驗之一,。Ccr 低于參考值的 80% 以下者,，則表示腎小球濾過功能減退；低至 50～70 mL/min,，為腎功能輕微損害,；31～50 mL/min, 為腎功能中度損害；30 mL/min 以下,，為腎功能重度損害,。
鑒于 Ccr 在應(yīng)用上的局限性，一些專家應(yīng)用血清肌酐和/或胱抑素 C 濃度和人口統(tǒng)計學(xué)特征開發(fā)了一系列 GFR 評估方程,。eGFR 可用于檢出,、評估和治療慢性腎病。NICE 新版指南推薦應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組公布的肌酐公式（CKD-EPI）估算 GFR,，并且肌酐分析可以溯源到標(biāo)準(zhǔn)參考物質(zhì)（2）（3）,。（見表 1）
表 1 應(yīng)用 GFR 和 ACR 進行 CKD 分類和 GFR 監(jiān)控頻率
作為反映 GFR 指標(biāo)，胱抑素 C 優(yōu)于血 Cr,，它正被更多的學(xué)者用于 DKD 腎臟濾過功能早期損傷的評價,，評估血液透析患者腎功能的改變、透析膜的充分性和透析膜清除低分子量蛋白質(zhì)的功能,，以及腫瘤化療中腎功能的檢測,。需要指出的是，采用不同的方法胱抑素 C 的測定值和參考范圍不同,，所以不同的測定方法建立的 GFR 估算公式不同,，如不同方法采用同一方程可造成 eGFR 水平上的差異。
腎功能標(biāo)志物檢查
1. 腎小球損傷標(biāo)志物
微量白蛋白尿是白蛋白排泄率（AER）增加的早期階段,。尿白蛋白排泄的亞臨床型增加相當(dāng)于 AER 為 20~200ug/min（30~300 mg/d）或白蛋白與肌酐比值（ACR）為男性 2.5~35 mg/mmol,，女性 3.5~35 mg/mmol（4）。微量白蛋白尿的出現(xiàn)通常被認(rèn)為是早期腎臟病變，但其也是糖尿病人群微血管和大血管病變的危險因素（5）,。
（2）尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin,，TRF）尿 TRF 是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一，相比尿微量白蛋白能更敏感地反映腎小球濾過膜電荷選擇屏障的受損程度,。尿 TRF 在正常情況下不能通過腎小球濾過膜,，早期腎損傷時腎小球基底膜內(nèi)外疏松層硫酸肝素糖蛋白（帶負(fù)電）含量減低，使帶血液中帶負(fù)電荷的中分子蛋白 TRF 自腎小球濾過膜濾過,，出現(xiàn)在尿液中,。
（3）尿液免疫球蛋白 G4（Immunoglobulin G4，IgG4）,、IgG4/總 IgG 比值IgG4 是血漿大分子 IgG 的四個亞類之一,，分子量約為 156kD，分子量大小和空間構(gòu)型與其他 IgG 分子相似,，但所帶電荷明顯較少（等電點分別為 5.6～6.0 和 5.8～7.3）,。DKD 早期,，GBM 所含唾液酸和硫酸肝素蛋白多糖等蛋白多糖減少或糖基化使腎小球濾過膜離子電荷屏障受損,，使帶較少負(fù)電荷的 IgG4 可優(yōu)先通過 GBM 而濾出。臨床研究表明,，糖尿病伴微量白蛋白尿者,，尿 IgG4、IgG4/總 IgG 比值明顯升高,，而總 IgG 尚處于正常范圍,，提示尿 IgG4 是一項早期診斷 DKD 的敏感指標(biāo)。尿總 IgG 與中分子量蛋白如白蛋白同時測定,，可幫助判斷蛋白尿的選擇性或非選擇性,，有利于判斷腎小球濾過膜的損傷程度。
2. 腎小管損傷標(biāo)志物
尿中低分子量蛋白是分子量小于 50KD 的一組蛋白質(zhì),，可自由濾過腎小球濾過膜,，95-99% 在近端小管重吸收，只有微量從終尿排出,。腎小管發(fā)生損傷時,，其重吸收功能障礙，尿低分子量蛋白增加,。但需要注意,，若血清中低分子量蛋白濃度異常增高，超過腎小管重吸收閾值,，尿中也會出現(xiàn)溢出性增加,。在肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成，尿中排出量通常小于 12.5 mg/L。其在酸性尿中較穩(wěn)定,，且在尿中濃度遠(yuǎn)高于其它,，故作為首選指標(biāo)。臨床中常與尿酶分析并用,，用于糖尿病,、藥物或化學(xué)因子、感染等誘發(fā)第腎小管間質(zhì)損傷,，也用于腎移植后排異反應(yīng)的觀察,。廣泛存在于有核細(xì)胞表面，尤其富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞,，在免疫應(yīng)答中起到重要作用,。當(dāng)在酸性尿中可被酸性蛋白酶降解。其在臨床中主要用于各種原因所致的腎小管損傷,，燒傷誘發(fā)急性腎小管壞死以及先天性腎小管疾病的檢測,。當(dāng)自身免疫病、惡性腫瘤等情況下,，β2 微球蛋白合成會明顯增加,，超過腎小管重吸收閾值，尿中含量會增加（5）,。在肝細(xì)胞合成,，與視黃醇結(jié)合后進入血液，在靶細(xì)胞釋放視黃醇后可通過腎小球,，在近端小管重吸收,。發(fā)生腎小管損傷時，因重吸收障礙而尿中含量增加,。在糖尿病,、高血壓、藥物或重金屬毒性,、感染等諸因素導(dǎo)致第腎小管損傷,，可出現(xiàn)其濃度增加。THP 為尿中粘蛋白的一種,，經(jīng)免疫熒光與免疫酶電鏡證實它是由 Henle 袢升支與遠(yuǎn)曲小管的上皮細(xì)胞內(nèi)高爾基復(fù)合體產(chǎn)生,，是一種腎特異性蛋白質(zhì)。THP 為管形的主要基質(zhì)成分,。當(dāng)機體炎癥,、自身免疫性疾病、尿路梗阻性疾病等引起腎臟實質(zhì)損傷時,，THP 可沉著于腎間質(zhì)并刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體,。臨床上作為遠(yuǎn)端腎小管病變定位標(biāo)志物,。
一般不能從腎小球濾過，在近端小管上皮細(xì)胞含量豐富,，且活性不受尿中白細(xì)胞影響,。當(dāng)生化毒素、自由基,、免疫活化因子侵犯近端小管上皮細(xì)胞時,，會迅速誘導(dǎo)溶酶體酶釋放，尿 NAG 活性往往最早升高,，故尿中 NAG 活性可靈敏反應(yīng)腎小管損傷,。在兒童中應(yīng)用的腎毒性藥物如氨基糖苷類、化療藥如順鉑有明顯腎毒性,，尿中 NAG 活性升高早于蛋白尿和管型的形成,。GAL 是細(xì)胞溶酶體中的水解酶，在腎近曲小管上皮細(xì)胞中含量較高,。尿中 GAL 活性可反映腎實質(zhì),，特別是腎小管的早期損傷，與尿中 NAG 一同測定作尿酶譜分析,，有助于病程觀察和預(yù)后評價,。尿液 GGT 活性反映腎實質(zhì)病變，對疑為腎臟疾病患者,，腎移植術(shù)后可作為腎移植排異的鑒別指標(biāo)以及評估腎小管損害程度,。溶菌酶容易從腎小球濾過,，但 99% 以上被腎小管重吸收,。腎小管上皮細(xì)胞受損害時，重吸收障礙,，尿中濃度升高,。血中溶菌酶溶度升高可導(dǎo)致尿中濃度超過閾值引起尿中濃度升高，但僅見于其血濃度較正常水平升高 3 倍,。臨床中尿中溶菌酶升高主要見于腎小管疾?。ㄋ幬铩⒅卸?、缺血等）,、腎盂腎炎、白血病,。
表 2 腎損傷標(biāo)志物的意義
3. 其他新型標(biāo)志物
其他潛在的腎臟損傷風(fēng)險和進展信號在成為可靠的疾病標(biāo)志物前,，還需要進一步證據(jù)支持。候選的標(biāo)志物包括尿液蛋白綁定的晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）,、特定的氧化應(yīng)激標(biāo)志物和纖維化細(xì)胞因子,，例如結(jié)締組織生長因子（CTGF）,、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）和脂肪酸結(jié)合蛋白家族中的腎小管標(biāo)志物。新增的標(biāo)志物包括成纖維細(xì)胞生長因子 23（FGF-23）,，尿液 IV 型膠原蛋白以及循環(huán)或尿液微小核糖核酸（microRNA）等,。
總之，不同標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用,，可以提高腎臟早期損傷檢出的陽性率,，使得對患者的診治更加全面合理。
審稿：徐德宇 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科
編輯：于昉
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