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湖北中醫(yī)藥大學 梅國強教授 4,、樞機不利，兼濕熱阻滯膽腑 我曾經(jīng)寫過一篇文章叫做《論少陽腑證》,，在這篇文章當中,，講大柴胡湯證就是少陽腑證,，就是少陽膽腑本身的疾患,。因為提到這個問題，就必須把相關的問題說清楚,，因為《傷寒論》決不可能包括全部中醫(yī)學,，它只是建立了六經(jīng)辨證的原理和框架理論,，它可以廣泛的運用于臨床各科，但是并不能包治百病,，說《傷寒論》什么內(nèi)容都有是不可能的,。在講《傷寒論》經(jīng)證,、腑證的時候，太陽有經(jīng)證腑證是公認的,，陽明有經(jīng)證腑證是公認的,，唯獨少陽證的經(jīng)證腑證爭論不休，而且也很少有人爭論,。所以根據(jù)這個問題我寫了這篇文章,，只是具體針對《傷寒論》的一部分內(nèi)容寫的,，說大柴胡湯證就是少陽腑證，熱結少陽腑證是什么證,？熱結膽腑之證,，實熱之邪結聚于膽腑，使膽腑不通,，大柴胡湯就是少陽腑證,，那是根據(jù)《傷寒論》的具體情況寫的,，只是僅就少陽一經(jīng)之病,，而說明少陽腑證即熱結膽腑的證候,。然則膽腑的病變甚多,，絕非《傷寒論》所能盡其意,，它不可能把膽腑的病變都寫完,，這也不符合事實,?！秱摗烦蓵浆F(xiàn)在差不多1800年了,，我們要求它把所有的膽腑癥狀都寫進去,，那就離開了時代背景，苛求古人,。但它的理論框架,，作為其它的膽腑病變還可以用，只是說它不可能包羅萬象,。 后來在臨床實踐當中,，繼續(xù)鉆研張仲景這門學問，又發(fā)表了一篇文章,，就叫作《手足少陽同病》,。這篇文章從分析柴胡桂枝干姜湯這張方子入手，因為柴胡桂枝干姜湯是少陽郁結不解,，樞機不利,，膽火上炎，同時還有一個重要的兼證,，就是兼水飲內(nèi)停,，所以用干姜、桂枝之類的溫化水飲,。不要以為一個病都是同性質(zhì)的病結合在一起,，少陽膽火內(nèi)郁是問題的一方面，兼有水飲是問題的另一方面,，一個是要清降膽火,，一個要溫化水飲。這個水飲由何而來呢,？足少陽膽經(jīng)不利,，因同氣相求，影響到三焦,，使三焦氣機不通暢,，所以發(fā)生水飲內(nèi)停，那么《傷寒論》的柴胡桂枝干姜湯應當是最早見到的手足少陽同病，只是在我之前沒人提出來這就是手足少陽同病,，我在這篇文章里面就確立了這個手足少陽同病的觀點,。 這里我寫的手足少陽同病不是柴胡桂枝干姜湯，而是屬于另一類病情,，剛才講了柴胡桂枝干姜湯所兼的是水飲,，而我所講的手足少陽同病，足少陽膽經(jīng)的病沒變,，手少陽三焦的病是濕熱,，而不是水飲，是手少陽三焦的濕熱與足少陽膽經(jīng)的膽火相互為病,。這一類病證,，如果是重的，以蒿芩清膽湯為主方,，如果是輕的，以柴胡溫膽湯為主方,。那么前面已經(jīng)講過了,，蒿芩清膽湯與溫膽湯或者是黃連溫膽湯，這是一方二法,，或者叫做一方三法,，把柴胡蒿芩湯叫做一法，把柴胡溫膽湯叫一法,。蒿芩清膽湯證,、溫膽湯證、黃連溫膽湯證,，如果與少陽同病的,，都加上小柴胡，那么就是一方三法了,，針對三種不同的病情,。溫膽湯和黃連溫膽湯、蒿芩清膽湯只是有輕重之別,，在本質(zhì)上沒有太多的區(qū)別,。以上二方，并非專指何病,，而是專指證候,，換言之，疾病可以不同,，而欲定以上二證,，究竟應該用柴胡蒿芩湯呢還是應該用柴胡溫膽湯呢，必須與二證之病機相合，病機相合的就可以用,，所以我在《拓展傷寒方運用》里邊有很重要的一條：依據(jù)病機,，不拘證候。實際上我這篇文章,，用柴胡溫膽湯主要就是病機相符,，證候各不相同，前面講的眩暈,，耳鳴,，憂郁，婦科的濕熱下注,，以及后面所舉的這些病證都不相同,。病不相同，而用方基本相同,，那就是異病同治了,。為什么可以異病同治呢？因為它在這些病證之中,，出現(xiàn)了一個相同的病機,，正因為病機相同，所以用在不同的疾病當中,，才會發(fā)揮效果,。這就是中醫(yī)與西醫(yī)在辨證思維上的最大區(qū)別。現(xiàn)在有不少人提出來辨病論治,，這個問題我不想多分析,，中醫(yī)要是說辨病論治就真沒有辦法開方，比如咳嗽就是一個病,，要用什么方,？你們再分幾個類型，寒熱虛實,，風寒,，什么痰熱，等等,，分型分的再多,，在臨床上還是不夠用的，五臟六腑皆能令人咳,，非獨肺也,，何況還加上很多的外感病，那就五花八門了,。所以說一個方子依據(jù)病機相同來使用,，這個使用的幾率上是很高的。比根據(jù)主癥來用，使用的幾率還要高,。因為不同的病,，他的主癥不相同，就如剛才講的一個婦科病與眩暈,，你說他主癥怎么找相同,？找不到，就是因為它病機相同,，所以我就用了,。 本節(jié)所言樞機不利，濕熱阻滯膽腑,，是指少陽樞機不利,，膽火郁而不發(fā)，更兼三焦?jié)駸醿?nèi)阻,，橫逆不解,，而侵犯膽腑之證。其辨證要點如下：第一是對于這一類的膽腑病變,，膽腑這個地方有疼痛,，或者壓痛，甚至于波及整個右脅,，對于膽腑中醫(yī)的記載和西醫(yī)解剖學的記載,，位置,、大小基本相同,，就在劍突的右下方。第二是多無發(fā)熱惡寒,，這是指柴胡溫膽湯而言,，實際上這一類的病人也有高熱惡寒的，那可能屬于柴胡蒿芩湯范疇,，因為它病情來得重,，有發(fā)熱，或者它就是屬于大柴胡湯證,，而不是我今天所講的柴胡溫膽湯證,，柴胡溫膽湯證多不發(fā)熱。第三是厭油惡心,。第四是舌質(zhì)紅,，我這里寫的比較細致，舌質(zhì)紅,，舌苔白厚,，或者黃厚，或者是薄黃，還要加一點,，舌質(zhì)紅,，舌苔薄白，照樣可以是濕熱內(nèi)阻,?？赡艽蠹乙獑枺惺裁锤鶕?jù)呢,？根據(jù)是葉天士在《外感溫熱篇》講“白苔絳底者,，濕遏熱伏也”。底就是舌質(zhì),，上面是白苔,，舌質(zhì)是絳色，深紅色,。我在臨床觀察,，如果舌質(zhì)鮮紅，比正常的舌質(zhì)還紅,，也屬這一類,。因為葉天士在講舌質(zhì)舌苔的時候很多地方厚薄潤燥交代非常清楚，唯獨這個地方只說白苔,，不說它的厚薄,，但是舌質(zhì)講得清楚，絳,，我認為還包括鮮紅,，我說這個鮮紅的舌質(zhì)，包括絳的舌質(zhì),，即使是薄白苔,，照樣是濕熱內(nèi)阻，薄白苔舌質(zhì)鮮紅,、舌質(zhì)絳,，這一點把它當作濕熱看待。這在臨床上是最容易被忽視的,，因為舌苔是薄白的,，舌質(zhì)紅不紅就沒有注意。這篇文章因為趕時間寫出來的,，有的地方舌質(zhì)紅就漏寫了,。如果他舌質(zhì)不紅，是正常舌質(zhì),，或者偏淡,，我不會加上黃連之類的藥,。治法宜和解樞機，清熱化濕,，疏導郁結,，以加減柴胡溫膽湯為主方。 病案六 陳某,，男,，42歲，五天前突發(fā)劍突下方絞痛,，伴冷汗出,，急診住院治療。診斷為膽囊炎,，西醫(yī)經(jīng)用抗菌素及解痙藥治療,，用了阿托品、654-2等藥物,，治療四天,，絞痛稍有緩解，不是痛的要命了,，但是病人還是在痛,，疼痛始終未愈。雖然不是絞痛,，不是痛到出汗,，但是痛得睡不著覺。加上這個病人費用不足住院有困難,，只好出院去找花錢少的地方,。那么我接診的時候，這個病人劍突右下方疼痛,，壓痛明顯,，腹壁張力較高,，較強,，大便干結，日行一次,，雖然干結,，但是每天都有，不是干結不解,。干結能解與干結不解,，這當中有差別。不論他能解與不能解,，這個腹脹與否,，又有差別,。若腹脹硬痛，而大便不解,，那可能涉及到與陽明或者與膽腑熱盛有關,。這里雖然大便干結，每天都還能解,，就是解的困難一點,。惡心厭油，脈緩,，舌苔黃厚膩,，舌質(zhì)紅。舌質(zhì)很淡而舌苔黃厚的情況很少見,，不是說沒有,，很少見。 據(jù)證分析當屬樞機不利,。我剛才講了,，劍突的右下方就是膽腑的位置，中醫(yī)記載說膽在肝之短葉間,，現(xiàn)在的解剖位置就是在劍突的右下方,，它記載了大小、長度,、寬度,，里面能夠裝精汁多少合，折算下來和解剖學上的膽基本一致,，這在《靈樞》里面可以找到,。這個地方本來就是膽腑的位置，發(fā)生疼痛,，壓痛,。為什么用小柴胡啊,？因為本來就是膽腑的病,，為什么不能用小柴胡呢？有時候不一定要證據(jù)很多,，這一個證據(jù)足矣,，至于說其它的證據(jù)還是可以分析出一些來，這里因為時間關系,，就不再講了,。所用的處方就是柴胡溫膽湯么，不過加了郁金,、玄胡,、炒川楝,，實際上金鈴子散的組成部分。還有生蒲黃,，五靈脂,，又是一個失笑散。我要聲明的是失笑散用在湯劑里面不如散劑,，如果用散劑吞服效果更好,。無奈何我們那個門診部沒有加工成散劑，開失笑散沒有,，開這兩味藥就有,，就是入湯劑有點可惜，效果明顯不如散劑,。因為它濕熱之邪阻滯較重,，疼痛，所以用了藿香,、佩蘭,、滑石。為什么用滑石??？這也是根據(jù)葉天士的理論，不過我沒有用蘆根配用,，加上蘆根更好,，只是方子就更大，我不喜歡一個方子藥開很多,。葉天士講“或透風于熱外,，或滲濕于熱下，不與熱相合,，勢必孤矣”,，“挾風則加入薄荷、牛蒡之屬,，挾濕加蘆根,、滑石之流”。我這里用滑石,，因為還要導濕下行,，只是我沒有用蘆根,，如果用上蘆根也是很好的,。另外《金匱要略》有一個方子叫做蒲灰散，現(xiàn)在方子中有蒲黃,、滑石,，基本具備蒲灰散的組成,，既能夠活血，又能夠利水,。所以,，我用方常常就是從這個方子拆一個零件，那個方子拆一個零件,，然后組裝起來,，我的方子都是這么組裝出來的。我體會到這樣組裝方子很靈活,。 處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 枳 實15g 郁 金10g 玄 胡20g 炒川楝10g 生蒲黃10g 五靈脂10g 藿 香10g 佩 蘭10g 滑 石15g 金剛藤30g 生 姜10g 病案七 夏某,，有慢性膽囊炎史多年，來診時劍突右下方疼痛,，口干口澀,，納差，大便日行一次,，脈緩,，舌苔白而略厚，舌質(zhì)紅,。我的病歷上面寫舌質(zhì)紅,，就表明比正常人還紅，鮮紅,。這個病人用溫膽湯可不可以,？當然是可以的，用溫膽湯就抓住了他的主流,，應該是有效的,，但是柴胡溫膽湯更好，為什么,？剛才說了,，劍突右下方就是膽腑嘛，膽腑疼痛為什么不加小柴胡呢,？加小柴胡是更好的,。有時候用小柴胡的道理只在一個癥狀，就是劍突右下方疼痛,，加上與不加效果就不一樣,。而且他不是短時間了，多年如此,，則樞機何以正常運轉,？更兼納差，舌苔白厚,，則濕熱阻滯顯而易見,。既然有少陽膽腑受到病邪的侵襲,，又有濕熱內(nèi)伏，那當然就是用柴胡溫膽湯,。加減法：疼痛重的加姜黃,、金剛藤，服藥一共兩周,，諸癥基本消失,，然此病反復多年，若不作較長治療,，則難免復發(fā),。后因患者無力繼續(xù)治療，未再診,。 處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實15g 黃 連10g 廣木香10g 砂 仁10g 藿 香10g 佩 蘭10g 炒川楝10g 玄 胡15g 5,、胰腺古無名，治從少陽探歸屬 我在04年所講的《加減小柴胡湯臨證思辨錄》里面有這樣一個內(nèi)容,，那個標題的名字叫做“胰腺古無名,，治從少陽探歸屬”。中醫(yī)文獻里面沒有胰腺這個名字,，既然連名字都沒有,，害了病怎么治療？我們說根據(jù)辨證論治的原理,，根據(jù)經(jīng)脈臟腑相通的關系,，是可以找到治療歸屬的。對于胰腺,，中醫(yī)不是說完全沒有記載,，例如《難經(jīng)》里面有些相關記載，后世醫(yī)家,，包括近代張錫純對于胰腺都有一些討論,，但是他們寫的那些內(nèi)容，與胰腺相似,，而相似不能相等,，要說它肯定就是胰腺，是不敢肯定的,，所以我姑且不談,。那怎么樣探歸屬呢？從胰腺炎的發(fā)病,，經(jīng)脈聯(lián)系,，并結合西醫(yī)學之通道說加以分析。那么搞中醫(yī)要不要參考一點西醫(yī)？病人來了,，化驗單是要看的,，西醫(yī)的診斷是要看的,，我看是為我所用,，但該怎么用中藥去治療，我不是根據(jù)那些西醫(yī)的診斷,、化驗單,。我參考這些是考慮能不能用在我的中醫(yī)思維上，如果能用上去,，我就用,。 胰腺炎發(fā)病多半是很急的，特別是急性胰腺炎,，慢性胰腺炎急性發(fā)作也是很厲害的,，來勢很兇。只有單純慢性胰腺炎的病人,，那才疼痛不重也不輕,，老在病病癆癆的狀態(tài)。從經(jīng)脈上怎么聯(lián)系呢,，西醫(yī)說這類病人發(fā)病急,，來勢兇猛，中醫(yī)也是這樣看,，這兩點相同,。要從經(jīng)脈上來，從少陽探歸屬,，足少陽膽經(jīng)支脈中有一條從缺盆下胸中,，從體內(nèi)走，不在體表,。與剛才說繞乳房的外上方到外下方所那支不同,，這是另外一支。這支從缺盆進入胸腔,，下胸中,，貫膈，屬膽絡肝,，這是一條很重要的經(jīng)脈循行,。那么可想而知，從右邊下去的這一條,，屬膽絡肝,，是直線的，直接有聯(lián)系；左邊的這一條呢,，如果說它也是直線下來,，我們就不知這條經(jīng)脈是什么。因為經(jīng)脈必然根源于臟腑,，要與臟腑發(fā)生聯(lián)系,，才知道它是什么經(jīng)。左邊膽經(jīng)直線下來,，也不絡肝也不屬膽,，就無從給它命名。如果說左邊呢,，從原理來推斷,，它必然循行向右，才能夠與膽腑和肝發(fā)生聯(lián)系,，然后又循行向左,，再下行，所以足少陽膽經(jīng)在心下,，劍突下的部位是成一個交叉狀態(tài),。那么這一個循行向左向右這樣一個來回的過程，這條路線恰好與胰腺的部位是相通的,。我們即使不講與胰腺的部位相通,，既然是在心下出現(xiàn)證候，又與膽腑相關,，再加上有很多類似于少陽的癥狀,，那就不得不從這方面加以探索，因為那是一篇專篇文章,，今天不可能詳盡的講,，我只能講到這里為止。同時還要提示,，這個心下的部位叫做胃脘,，胃脘實際上是一個比較廣泛的三角區(qū)，頂點就是劍突,，然后沿著肋緣,，到肋緣的邊界，一條連線,，在這樣一個三角區(qū)里面都叫做胃脘,，都叫做心下。膽腑在劍突的右下方,，從經(jīng)脈和病證的聯(lián)系,，我們可以從少陽探歸屬,。 另外西醫(yī)對于胰腺炎，到現(xiàn)在也沒有一個統(tǒng)一的學說,，其中有一種學說就是通道說,。因為膽管與胰腺管共同開口在十二指腸的壺腹部，大約有70％的人胰腺開口和膽管是共同開口的,，交會了以后從一個管道出去,。所以當膽腑，膽有病變的人,，特別是膽石癥,，膽囊炎患者,，經(jīng)過大量飲酒,，吃肉，膽汁大量的分泌,，而膽道水腫,，充血，包括胰腺水腫,，充血,，那么引起膽道不通，胰腺管也不通,，那不通的結果是反流,。而胰腺里面所含的胰蛋白酶、胰脂肪酶,，它是呈酶原狀態(tài)存在的,，暫時不發(fā)揮作用，到了十二指腸的堿性環(huán)境就被激活了,，激活成胰蛋白酶,、胰脂肪酶。這個胰蛋白酶可以溶解蛋白,，胰脂肪酶可以消化脂肪,。這一反流就造成胰腺自身消化，所以西醫(yī)診斷的胰腺炎至少有70％的人同時有膽囊炎存在,。這樣一個通道學說,，跟我剛才講的這個經(jīng)脈的循行，好像是有一定的關系,。所以我就提出來這樣一個從少陽探歸屬的觀點,。有濕熱的才屬于我這篇文章的內(nèi)容，像我在小柴胡湯那篇文章當中是沒有濕熱,，就是小柴胡湯加另外的藥,，不是加化濕的藥。這個治以和解樞機，清化濕熱,，以利三焦,，疏通膽腑，這樣來治療胰腺炎,。那么我們治療胰腺炎,，實際上不止兩法，小柴胡湯加味加減是一法,，柴胡溫膽湯又是一法,，可能還有別的方法，以后再說,。 病案八 涂某,，男，65歲,，三個多月前因患急性胰腺炎,、膽囊炎而住院治療，當時癥狀消失,，可是消失后又復發(fā),，沒有徹底治愈。近兩個月來因間斷上腹疼痛,，再次住院治療,，診斷為慢性胰腺炎，膽囊炎還存在,。就診時左上腹疼痛,，牽引背部疼痛，飲食尚可,，因餐后痛重而自行控制飲食,，吃了飯以后疼痛就加重，特別是菜里面油放多一點,，疼痛就會明顯加重,，大便正常，舌紅苔黃厚膩,。 他這個病急性的時候,，西醫(yī)可以控制這種急性癥狀，把病人從危險的邊緣拉回來,，可是到了慢性胰腺炎的階段,，或者說這個胰腺炎雖然是急性的，但是不重,，那就可以用中醫(yī)治療,，中等以下的,，用中醫(yī)沒問題，而且這一類中醫(yī)治療的效果顯然就比西醫(yī)的好,。如果非常嚴重的,，那個還是要中西醫(yī)結合為好。那么這個病人證屬樞機不利,，三焦?jié)駸嶙铚?，處方如下：柴胡、黃芩,、法夏,、陳皮、茯苓,、竹茹,、枳實、蒼術,、黃連,、藿香,、佩蘭,、土貝母、土牛膝,、土茯苓,，本來我是四味帶土字的藥同用的，還有一味土大黃,。土大黃是什么,？很多藥的別名叫土大黃，實際上土大黃的真品,，就是羊蹄的根,。羊蹄這個藥在一般的中藥學書里面沒有，《中藥大詞典》里面有,，羊蹄根,，就是正品土大黃，能夠清熱解毒,，消腫散結,。我為什么沒有用呢？這個病人大便通調(diào),，當然土大黃是不拉肚子的啊,，20到30g都不拉肚子，羊蹄根不會引起腹瀉,。因為我們那個門診部啊,，就在這段時間進了一批土大黃,，不是羊蹄根，病人吃了拉肚子,，不知道是什么藥,，所以我才沒有用的。因為他大便通調(diào),，所以大黃也沒有用,。土大黃是可用，因為它不引起腹瀉,?？偟膩碇v，這四味帶土字的藥有清熱解毒,，燥濕消腫,、散結軟堅之功效。如果在治療過程當中腹脹的,，加萊菔子,，金剛藤；如果大便秘結,，我喜歡加虎杖,，而不用大黃，六腑以通為順,。這個病人呢,，經(jīng)過病情的反復折騰，已經(jīng)三個月時間了,，體質(zhì)相當虛弱,，盡管大便秘結，但他不是不解,，固然虎杖清熱解毒,、燥濕、退黃,、利膽,，它還有一個功效就是通便，虎杖通便不會引起腹痛,，也不會引起腹瀉,，一般用20到30g，老年患者可以用15g?，F(xiàn)在的病人給他通便,，通得腹痛他也是很不高興的。當然當用大黃的還得用大黃,，只是說在大黃用與不用兩可之間,，只是為了通便,，用虎杖比較穩(wěn)妥，不會引起腹痛,，也不會腹瀉,。虎杖不是攻陽明腑實啊,，攻陽明腑實就談不上虎杖,，那必須是大黃。只是為了通便呢,，虎杖比較好,，它有大黃之功而無大黃之過，大黃什么過??？就是引起腹痛腹瀉。 這個病人歷時兩個月,，服藥28劑,，自覺癥狀已不明顯,。再復查B超顯示胰腺周圍的滲出液明顯吸收,，基本上炎性改變不明顯了，這說明對于胰腺炎的治療效果還是相當滿意的,，當然就是到這個程度,，我還不敢說他是痊愈，只能說收到了明顯的效果,。膽囊結石，這個結石大一點,，我是不敢說可以吃藥讓結石化小,，或吃藥打下來,，因為有些膽結石,，吃藥一年兩年它就是不化小，甚至還長大一點,，臨床醫(yī)生就是實事求是,，他膽囊里面的結石，如果直徑超過了1個厘米,，就很難下來，用什么藥打,？它是一個石頭,，要通過一個肉質(zhì)的管子，這個管子的直徑大概也就是只有不到一個厘米,，個子大，體型壯,，高大的人，可能粗一點,，可能1個厘米，這樣超過1個厘米結石的也很難下來,。 處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實25g 蒼 術10g 黃 連9g 藿 香10g 佩 蘭10g 土貝母10g 土牛膝15g 土茯苓30g 6、樞機不利,，痰熱阻于胸膈 少陽經(jīng)脈循胸脅,，少陽病的主癥有胸脅苦滿，這個“滿”字是對的,，但是要知道它的含義是悶,。因為古文字滿與胸悶的悶是通假字，這個滿也通悶,。但是有些地方是要讀滿,，例如腹?jié)M就不能讀腹悶。胸脅苦滿,，這個滿字就可以讀悶,，它的意義也是悶。胸脅苦悶,，或者胸悶脅痛,，而舌苔白厚，黃厚等,，則是兼痰熱之征象,。此證固然屬小柴胡湯證的范疇，但以柴胡溫膽湯更加適宜,。少陽的經(jīng)脈過于胸脅，出現(xiàn)胸脅苦悶,，或者胸悶脅痛,，很多情況下都是由于少陽經(jīng)脈郁結不利,。當然引起胸脅痛也絕不僅是少陽,，很多原因都可以引起。 病案九 鄧某,，女,，41歲，五天前胸骨左緣疼痛,，平時勞累后心前區(qū)隱痛,，胸悶，睡眠差,，心煩，心情緊張,，甚至恐懼,，憂郁，煩躁,，飲食減少,，二便正常，脈弦,，舌苔薄白,。 那么這個病人有柴胡湯的癥狀沒有？少陽主胸脅,，不要以為少陽都是兩脅疼痛,，《傷寒論》有一條“胸悶脅痛者，小柴胡湯主之”,。這里胸悶脅痛是一個互文見義,，不是說胸就是悶，脅就是痛,，而是指胸與脅又悶又痛。不要以為只有兩邊痛才是少陽,，少陽主胸脅呀,。這個病人還與少陽有什么關系？心煩,，少陽不是心煩喜嘔嗎,？膽火內(nèi)郁，上擾心神,，一旦心煩,，那接連而來的,，可能就引起失眠，尤其是精神緊張,，甚至于恐懼感,。這個既與少陽火郁有關，又與痰熱內(nèi)阻有關,。在這篇文章的開頭,，講到陳言的《三因極一病證方論》中溫膽湯的主治范圍也有這些精神上的癥狀，憂郁煩躁,。所以那一個病情為什么既用小柴胡又用溫膽湯,？這個病人單用溫膽湯可不可以？也是可以的,，不過呢,，從我個人的想法，就是既然有了小柴胡湯的某些病情,，“傷寒中風有柴胡證,，但見一證便是，不必悉具”,，這里還不止一個癥狀,，所以就可以用小柴胡了，所以用小柴胡結合溫膽湯,。 諸癥之中,，少陽樞機不利之癥不難辨別，剛才已經(jīng)指出來了,，而濕熱或者痰熱阻滯,，何以別之？舌苔白厚,，即濕熱或者痰熱的外象,，而患者心情緊張、恐懼,、憂慮,，正與前述溫膽湯所主治的精神癥狀相符，例如心膽虛怯,，觸事易驚,，或夜夢不祥。不祥之夢,，多是惡夢,，非常嚇人的，有時自己嚇醒了，這叫做夜夢不祥,，或異象?；蟆Ｓ械漠愊笱,；缶褪钦f他行為怪異,，這是一種，再有一種就是幻覺幻聽之類的,。那么這個病人有明顯的精神癥狀,，所以他與溫膽湯所主的范疇有相符的地方，因此自然的就小柴胡湯和溫膽湯結合起來了,。 這個方子也沒有什么特別的,，棗仁、柏子仁無非是在疏解少陽,、清熱化痰之中,，加上安心寧神的藥。若失眠較重的,，加合歡花,，茯苓加到60g，我現(xiàn)在的處方里面有用茯苓的,，有用茯神的,，只是在少數(shù)情況下用茯神。有些老病人知道茯神是安神的,，茯苓只能利水,，你開茯苓他不高興，那就開茯神吧,。實際上古人茯苓,、茯神是不分的，以現(xiàn)在的觀點來看,，茯苓,、茯神有什么差別？茯苓是菌類植物,，它寄生于腐爛的松樹根上,，如果這個寄生在松樹根的外面，扒下來一整個那就是茯苓,，如果里面包括了腐敗的根就是茯神,，這個腐敗的根包進去是不是有特殊療效，現(xiàn)在誰也說不清楚,。古人說于茯苓的功效是補脾、淡滲利水，還可以寧心安神,。這里茯苓就是寧心安神用的,，而且用 60g問題不大，茯苓在饑荒之年可以充饑的,，這個藥毫無毒性,。 處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實15g 膽南星10g 藿 香10g 佩 蘭10g 棗 仁10g 柏子仁10g 當 歸10g 川 芎10g 在這里就提出了一個疑問，此例樞機不利,，濕熱或者痰熱阻滯胸膈,，并有胸痛等，這不是濕熱痰熱有胸痛么,，可是在濕熱痰熱而引起胸痛,，包括冠心病心絞痛之類的，我常用的方子是柴胡陷胸湯,，這也是曾在廣州講過的,，具體是第幾次經(jīng)方班我記不清楚了。講過柴胡陷胸湯也治療冠心病胸痛,，以及肺部的某些感染疾患的胸痛,，那也是一個很好的方子。那么這個病人為什么沒有柴胡陷胸湯,，而用柴胡溫膽湯呢,？區(qū)別就在一點，用柴胡陷胸湯的固然可以胸痛,，其余的癥狀也可能出現(xiàn),，但是柴胡陷胸湯一般來說沒有精神癥狀。換言之,，有精神癥狀的,，我絕不用柴胡陷胸湯。有精神癥狀的恰恰與柴胡溫膽湯相符,，而這個病人有明顯的精神癥狀,，所以我這樣用。所以同樣一個胸痛,，從病機來說,，少陽樞機不利相同，還有濕熱痰熱相同,，但是還有不相同的,，有精神癥狀和沒有精神癥狀不同，所以用藥也不同,。實際上柴胡溫膽湯,，再加黃連,、全瓜蔞，那就是三個方了,，小柴胡湯,、溫膽湯、小陷胸,，幾個方子加在一起,。 本來還有一個問題，今天時間快到了,，簡要的說一下,，對于臉上長痘痘，如果有明顯的濕熱征象,，用柴胡溫膽湯作為基本方,，再加上綠萼梅、玫瑰花,、月季花,、冬瓜子之類的藥物，效果很好,。這就是樞機不利,，濕熱內(nèi)蘊，外應毫毛,。三焦膀胱者,，腠里毫毛其應啊,！不要以為就只有肺外合毫毛,，《靈樞·本臟》“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”,，他外應毫毛,。所以它內(nèi)有濕熱內(nèi)伏的時候，就可能在皮膚上出現(xiàn)問題,。 感謝大家捧場,，謝謝！ |
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