矯治設(shè)計(jì)中的拔牙與不拔牙

自鎖托槽的拔牙與不拔牙
針對自鎖托槽爭論最多的就是拔牙矯治和不拔牙矯治,，關(guān)于自鎖托槽的應(yīng)用,，很多醫(yī)生存在一些誤解，為自鎖托槽限定了嚴(yán)格的適應(yīng)證,，如認(rèn)為自鎖托槽只能用于不拔牙矯治,，或者應(yīng)用自鎖托槽就可以不拔牙矯治；認(rèn)為自鎖托槽不能用于拔牙矯治,，或者用于拔牙矯治沒有優(yōu)勢,，這些觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。
作為正畸領(lǐng)域內(nèi)分歧最大,、爭議時(shí)間最長的一個(gè)話題,，在臨床矯治設(shè)計(jì)中，有關(guān)拔牙,、不拔牙矯治有其各自的適應(yīng)證,。
除患者的主觀要求外，醫(yī)師在確定一個(gè)正畸患者是否需要拔牙矯治時(shí)要考慮的客觀因素有很多,，比如牙齒擁擠度,、前牙唇傾度及突度、骨面型,、軟組織側(cè)貌,、生長發(fā)育等等。當(dāng)應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行矯治設(shè)計(jì)時(shí)，這些因素也同樣須加以考慮,，但最重要,、首先要考慮的應(yīng)該是軟組織側(cè)貌。如果患者側(cè)貌是凸面型,，即使應(yīng)用自鎖托槽,，最終考慮拔牙矯治的可能性依然很大。

Damon矯治器
Damon矯治器的發(fā)明者戴蒙（Damon）醫(yī)師認(rèn)為,，應(yīng)該以患者面部的美觀作為矯治設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn),，如果治療前患者的鼻,、唇,、頦部關(guān)系協(xié)調(diào)或者是凹面型，即使牙弓中存在嚴(yán)重?fù)頂D,，也不應(yīng)該采用拔牙矯治,，而是應(yīng)用Damon矯治器，建立一個(gè)低摩擦輕力的矯治系統(tǒng),。利用矯治器的“擴(kuò)弓”作用,，充分激活口周肌（唇肌,、頰?。┖蜕嗉〉墓δ苓\(yùn)動(dòng)，讓牙齒生理性移動(dòng),，進(jìn)行自我調(diào)整,，甚至在口周肌力的作用下實(shí)現(xiàn)“唇擋”、“口外弓”的效應(yīng),，最終在解除擁擠的同時(shí)仍能維持或改善原有軟組織側(cè)貌,，這就是構(gòu)成Damon矯治理念的核心要素。

自鎖托槽并非決定矯治方案的主要因素
Damon醫(yī)師的矯治理念中提到Damon矯治器有“擴(kuò)弓效應(yīng)”甚至“唇擋,、口外弓效應(yīng)”,，但事實(shí)上，由于東西方人種差異（鼻,、頦部發(fā)育及牙弓寬度不同）,，不同患者個(gè)體間的唇頰肌緊張度、舌肌力量不同,，實(shí)現(xiàn)上述“擴(kuò)弓效應(yīng)”,、“唇擋、口外弓效應(yīng)”的程度也不一樣,，因此,，矯治效果必然存在較大個(gè)體差異及不確定性，在應(yīng)用自鎖托槽矯治技術(shù)時(shí)必須正確理解這點(diǎn)。
實(shí)際上,，我們要正視自鎖托槽,，既不能夸大它的作用，也不能貶損它的價(jià)值,，自鎖托槽矯治器并不能成為正畸臨床矯治設(shè)計(jì)的主導(dǎo)因素,。換句話說，自鎖托槽僅僅是一種固定矯治的手段,，不能成為決定矯治方案尤其是拔牙與否的主要因素,。

不拔牙矯治的適應(yīng)證

在這里，作者總結(jié)并提出針對一些嚴(yán)重?fù)頂D患者可以考慮進(jìn)行不拔牙矯治的適應(yīng)證,，供大家參考：
①側(cè)貌直面型或凹面型（Ⅲ類患者掩飾性治療或術(shù)前正畸除外）,；
②上下中切牙較為直立或舌傾；
③上下牙弓有較明顯的狹窄或后牙舌傾,；
④安氏Ⅱ類2分類的患者,。

應(yīng)用自鎖托槽，對于以下情況,，仍須考慮拔牙矯治：
①雙頜前突,，側(cè)貌凸面型；
②手術(shù)患者術(shù)前正畸需要去代償,；
③明顯中線偏斜患者,；

④嚴(yán)重?fù)頂D的直面型患者，牙弓并不狹窄,；
⑤部分前牙開病例,；
⑥上下前牙明顯唇傾患者。

矯治器的選擇

主動(dòng)式自鎖托槽與被動(dòng)式自鎖托槽的選擇
一般來講,，正畸醫(yī)師在臨床上會(huì)根據(jù)自己的喜好選擇不同類型,、不同品牌的自鎖托槽使用，這兩類自鎖托槽并沒有絕對的適應(yīng)證和禁忌證,。但兩者的設(shè)計(jì)原理和特點(diǎn)不同,，也導(dǎo)致了矯治系統(tǒng)摩擦力、對牙齒的三維控制,、臨床應(yīng)用特點(diǎn)不同,，在臨床中可以根據(jù)具體情況的不同作出適當(dāng)?shù)倪x擇。
概括地說,，兩類自鎖托槽相比,，被動(dòng)滑道式自鎖托槽槽溝與弓絲間的余隙較大，顯著降低了矯治系統(tǒng)的摩擦力,，但對牙齒三維位置的精確控制稍差,，更適合用于治療的初期階段快速排齊牙列或者關(guān)閉拔牙間隙階段快速移動(dòng)牙齒,；而主動(dòng)彈簧夾式自鎖托槽能夠提供持續(xù)穩(wěn)定的結(jié)扎力，槽溝與弓絲間的余隙也較小,，有利于牙齒三維位置的精確控制,，但與前者相比，顯著增大了矯治系統(tǒng)的摩擦力,，更適于治療后期牙位的精細(xì)調(diào)整,，或者不需要牙齒移動(dòng)過多的不拔牙矯治病例。因此目前有醫(yī)師根據(jù)兩類托槽的特點(diǎn)混合使用,，如在拔牙矯治中前牙應(yīng)用主動(dòng)式自鎖托槽,，后牙應(yīng)用被動(dòng)式自鎖托槽。
我們在臨床應(yīng)用過程中可以綜合根據(jù)正畸治療對摩擦力以及牙齒精確控制的要求作出選擇,，但實(shí)質(zhì)上兩者并無嚴(yán)格的區(qū)別,。

不同轉(zhuǎn)矩度托槽的選擇
目前很多自鎖托槽都具有幾種不同轉(zhuǎn)矩度的托槽，包括上下前牙的不同轉(zhuǎn)矩以及上頜后牙的不同轉(zhuǎn)矩,。
上下前牙不同轉(zhuǎn)矩最常見的就是MBT轉(zhuǎn)矩度和Roth轉(zhuǎn)矩度,，有的自鎖托槽除了上述兩個(gè)數(shù)據(jù)外,，還設(shè)置了更高轉(zhuǎn)矩度或者更低轉(zhuǎn)矩度的前牙托槽,。
我們在臨床應(yīng)用自鎖托槽時(shí)，建議治療初就根據(jù)病例的類型及矯治設(shè)計(jì)去選擇合適轉(zhuǎn)矩度的前牙托槽,，以達(dá)到在治療中更好地控制前牙轉(zhuǎn)矩,，實(shí)現(xiàn)完美矯治效果的目的。不同轉(zhuǎn)矩度的切牙托槽使用情況如下表1~4所示,。

表1 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度高的上切牙托槽
表2 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度低的上切牙托槽
表3 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度高的下切牙托槽
表4 下列情況可以考慮選擇轉(zhuǎn)矩度低的下切牙托槽

此外,，對于牙冠明顯舌傾容易形成骨皮質(zhì)支抗而不利于牙齒遠(yuǎn)中移動(dòng)的病例，我們可以考慮選擇正轉(zhuǎn)矩度的尖牙托槽（圖1）,。

圖1 牙冠明顯舌傾,容易形成骨皮質(zhì)支抗者,，可考慮選擇正轉(zhuǎn)矩度的尖牙托槽

關(guān)于上頜后牙的轉(zhuǎn)矩，在傳統(tǒng)直絲弓矯治器中一般都設(shè)置為負(fù)轉(zhuǎn)矩,，而有的自鎖托槽會(huì)把上頜前磨牙的轉(zhuǎn)矩度設(shè)置為零度,，目的是希望矯治后得到較為直立的上頜后牙。
由于有很多患者在微笑時(shí)“頰廊”會(huì)比較明顯（圖2）,，這種情況往往預(yù)示著其上牙弓狹窄或上頜后牙過于舌傾（圖3）,，從而影響了微笑的美觀，正畸時(shí)有必要直立上頜后牙,，這樣就可以創(chuàng)造飽滿的微笑,，這類病例可以考慮選擇上頜前磨牙的零度轉(zhuǎn)矩，有效實(shí)現(xiàn)上頜后牙的直立,。
總之,，我們要根據(jù)錯(cuò)畸形的不同類型和矯治目標(biāo)的不同去選擇不同轉(zhuǎn)矩的托槽,，制定個(gè)體化的方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的治療,，這樣會(huì)使我們的臨床工作事半功倍,，這也是正畸治療未來的一個(gè)趨勢。

圖2 患者在微笑時(shí)“頰廊”
圖3 存在“頰廊”者的口內(nèi)情況

磨牙托槽的選擇
目前很多自鎖托槽矯治器都配有第一及第二磨牙自鎖托槽（圖4）,。

圖4 磨牙托槽

針對第二磨牙錯(cuò)位明顯的病例,，第一磨牙可以不粘接掀蓋帶環(huán)或頰面管，而是粘接第一磨牙自鎖托槽,，同樣可以起到掀蓋帶環(huán)或頰面管的作用,，方便了帶曲弓絲的放入，而且與前者相比,，還省去了掀蓋后的結(jié)扎絲（圈）結(jié)扎,，既保證了弓絲結(jié)扎的穩(wěn)定，又降低了矯治系統(tǒng)的摩擦力,，利于弓絲滑動(dòng),。
另外，第二磨牙粘接自鎖托槽,，使弓絲的末端回彎及剪斷變得非常容易,，這也為臨床應(yīng)用提供了便利。

支抗設(shè)計(jì)

低摩擦矯治系統(tǒng)的支抗特點(diǎn)

應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行拔牙矯治,，它的優(yōu)勢在于能夠更加簡潔高效地實(shí)現(xiàn)滑動(dòng)機(jī)制關(guān)閉拔牙間隙,。因?yàn)樽枣i托槽屬于“低摩擦矯治系統(tǒng)”，能夠?qū)崿F(xiàn)輕力矯治,，而輕力的使用,，可以快速、安全地移動(dòng)牙齒,，從而更好地實(shí)現(xiàn)“差動(dòng)力”效應(yīng),，節(jié)省后牙支抗，較明顯地內(nèi)收上下前牙,，改善凸面型患者的軟組織側(cè)貌,，這一點(diǎn)已經(jīng)被一些研究所證實(shí)。但實(shí)際上,，選擇應(yīng)用自鎖托槽,，只是為我們節(jié)省后牙支抗提供了一個(gè)前提，這得益于它的“低摩擦矯治系統(tǒng)”可以實(shí)現(xiàn)輕力矯治,，但并不意味著只要使用自鎖托槽就一定能夠節(jié)省后牙支抗,，絕不是為我們的治療上了一個(gè)“保險(xiǎn)”，若想充分體現(xiàn)它的這一優(yōu)勢,，還有賴于正確合理的使用,。

臨床應(yīng)用
當(dāng)我們應(yīng)用自鎖托槽進(jìn)行拔牙矯治時(shí),，可以考慮到它的這一特點(diǎn)設(shè)計(jì)支抗，對于中等支抗甚至一些強(qiáng)支抗要求的患者,，即使應(yīng)用滑動(dòng)法整體內(nèi)收前牙,，我們也可以考慮不采用輔助支抗控制的手段，不借助口外力,、TPA,、Nance弓等手段，但在治療過程中要始終注意輕力的使用,。而傳統(tǒng)的直絲弓矯治技術(shù),，由于矯治系統(tǒng)內(nèi)較大摩擦力的存在，很難真正實(shí)現(xiàn)輕力矯治,。應(yīng)用自鎖托槽可以節(jié)省后牙支抗,，并不意味著后牙支抗沒有丟失。對于一些需要超強(qiáng)支抗控制的患者,，仍需要借助微螺釘種植體來實(shí)現(xiàn)絕對的支抗控制,，才有可能實(shí)現(xiàn)真正所謂的支抗零丟失。

矯治器的安放

粘接要點(diǎn)

目前的自鎖托槽均為預(yù)置牙齒三維數(shù)據(jù)的直絲弓托槽,，因此粘接托槽時(shí)完全按照直絲弓托槽的標(biāo)準(zhǔn)粘接,。粘接的要點(diǎn)包括長軸和垂直高度兩點(diǎn),。對于初學(xué)者,，自鎖托槽的粘接較為困難，建議采用光固化粘接，這樣可以有足夠的操作時(shí)間調(diào)整托槽的位置,，準(zhǔn)確粘接是治療取得成功的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。

長軸

粘接時(shí)一般要求托槽長軸與牙臨床冠長軸一致,。若托槽主體部分長軸與托槽底板的長軸不一致,，如SPEED托槽（圖5），則粘接時(shí)保持托槽底板的長軸與牙齒的臨床冠長軸一致即可,。而近幾年出現(xiàn)的自鎖托槽在設(shè)計(jì)生產(chǎn)時(shí)一般將托槽主體部分的長軸與底板保持一致,，粘接時(shí)相對比較容易定位（圖6）。

圖5 SPEED托槽
圖6 Quick托槽

垂直高度

關(guān)于自鎖托槽粘接時(shí)垂直高度的要求,，可以參考MBT滑動(dòng)直絲弓矯治技術(shù)粘接托槽的相關(guān)數(shù)據(jù),，借助托槽定位器進(jìn)行粘接。結(jié)合不同錯(cuò)畸形的具體表現(xiàn),，個(gè)別牙位的托槽在粘接時(shí)垂直高度會(huì)有所調(diào)整,，但強(qiáng)調(diào)同一牙弓內(nèi)各牙齒之間托槽的垂直高度要協(xié)調(diào)（圖7）。

圖7 同一牙弓內(nèi)各牙齒之間托槽的垂直高度要協(xié)調(diào)

粘接注意事項(xiàng)

表5 粘接自鎖托槽時(shí)注意事項(xiàng)

圖8 過矯正粘接（偏扭轉(zhuǎn)側(cè)粘接）

結(jié)語
本次介紹了自鎖托槽臨床應(yīng)用的第一部分,，包括矯治設(shè)計(jì),、矯治器的選擇以及矯治器的安放,。大家可以看出，自鎖托槽與直絲弓矯治技術(shù)并無二致,。雖然從分類上來看,，自鎖托槽屬于低摩擦矯治技術(shù)，但作為直絲弓矯治技術(shù)的重要分支,，其臨床應(yīng)用應(yīng)該遵循直絲弓矯治技術(shù)的基本原則,，同時(shí)又由于它的低摩擦系統(tǒng)和托槽設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，自鎖托槽又具備自身的一些特點(diǎn),，在臨床工作中要引起我們的關(guān)注,。總的來說,，我們只有把自鎖托槽當(dāng)做固定矯治技術(shù)的一個(gè)手段,，才能正確客觀地評估它，只有這樣,，我們才能真正用好這項(xiàng)技術(shù),。