作者：馮波 何子銳 臧潞 鄭民華

文章來(lái)源：中華胃腸外科雜志,2017,20(8)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的消化道重建包括全腹腔鏡和小切口輔助兩種途徑。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（laparoscopic-assisted distal gastrectomy,，LADG）技術(shù)上已經(jīng)成熟,，而全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）難點(diǎn)主要體現(xiàn)在消化道重建,，近年來(lái)在技術(shù)層面有較多探索,，受到越來(lái)越多的關(guān)注和認(rèn)可,。

早在1992年，Goh等首次報(bào)道了全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù),，使用直線切割吻合器行腹腔鏡下體內(nèi)BillrothⅡ式吻合。2002年,，Kanaya等將"Delta吻合"的概念引入了全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù),，從而使應(yīng)用直線切割吻合器在體內(nèi)行Billroth Ⅰ式吻合成為可能,。

目前,，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù),，小切口輔助消化道重建仍是許多醫(yī)院的首選，而近年來(lái),，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)獲得較多開(kāi)展，特別是在早期胃癌根治術(shù)中,。但由于在腹腔鏡下行體內(nèi)吻合學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),，外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠缺，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)只被少數(shù)大型醫(yī)學(xué)中心所接受,。

腹腔鏡下行淋巴結(jié)清掃是安全可行的,，但是否需小切口輔助行胃的離斷以及消化道重建，以及何種消化道重建方式能降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn),。筆者認(rèn)為全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)，值得推廣,。

1.技術(shù)上安全可行：

TLDG需要在腹腔鏡下完成消化道重建,，因此，其手術(shù)安全性一直為許多術(shù)者所擔(dān)憂,。已有研究發(fā)現(xiàn),，TLDG與腹腔鏡輔助和開(kāi)腹手術(shù)相比，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并未增加,。Kinoshita等對(duì)TLDG和LADG進(jìn)行回顧研究,，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.2%和14.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。LADG術(shù)后各1例出現(xiàn)吻合口出血和吻合口狹窄,，而TLDG術(shù)后未出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥。

Song等對(duì)TLDG,、LADG及開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究,，發(fā)現(xiàn)3組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Kitano等對(duì)日本1 185例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopic-assisted gastrectomy,，LAG）的回顧性分析發(fā)現(xiàn),，術(shù)后共有151例出現(xiàn)并發(fā)癥,，并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%，其中吻合口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到5.1%,。由此可見(jiàn),，TLDG在總體安全性及消化道重建并發(fā)癥與LAG相近。

2.微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更突出：

近年來(lái),，LADG的療效及安全性受到了廣泛的認(rèn)可,。然而,，相對(duì)較小的切口為胃的離斷和體外消化道重建制造了不小的麻煩，尤其是肥胖患者中,，為了能達(dá)到更好的視野,，小切口不得不被延長(zhǎng)。而TLDG通過(guò)擴(kuò)大12 mm Trocar孔移除標(biāo)本,，避免了LADG劍突下6~8 cm的切口,，達(dá)到更好的微創(chuàng)及美觀效果。同時(shí),，全腹腔鏡下行胃腸吻合可以避免小切口下視野不佳的情況,，這種優(yōu)勢(shì)在肥胖患者中尤為突出,。完全腹腔鏡手術(shù)中，消化道重建完全在腹腔內(nèi)完成,，簡(jiǎn)化了操作流程,。

有研究顯示，TLDG的學(xué)習(xí)曲線一般在20~40例,，當(dāng)術(shù)者擁有充分經(jīng)驗(yàn)后，TLDG能達(dá)到與LADG類似的手術(shù)時(shí)間,，而消化道重建時(shí)間明顯縮短,。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在近期療效上優(yōu)于腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，有研究顯示,，TLDG術(shù)中出血量明顯少于LADG,。

這可能是由于TLDG可在腔鏡直視下完成消化道重建，避免小切口輔助時(shí)盲目牽拉導(dǎo)致的組織撕扯及血管出血,。組織的過(guò)度牽拉會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù),，具體表現(xiàn)在首次排氣時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)的推遲，術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng),，和術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白的升高。

3.消化道重建方式選擇具有多樣性：

全腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道的重建方式多樣,，主要包括Billroth-Ⅰ式三角吻合,、Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y吻合。Billroth-Ⅰ式操作簡(jiǎn)單,，最符合生理解剖結(jié)構(gòu)，但全腹腔鏡下的三角吻合法僅適用于早期胃下部癌且距離幽門>2 cm的患者,；Billroth-Ⅱ式操作也相對(duì)簡(jiǎn)便,，但術(shù)后易出現(xiàn)反流性胃炎，殘胃癌發(fā)生率較高,，即使在Billroth-Ⅱ式吻合基礎(chǔ)上加做Braun吻合，也難避免部分患者膽胰液反流,。Roux-en-Y方法的優(yōu)勢(shì)在于：吻合口無(wú)張力,、有效避免膽汁反流，殘胃炎,、吻合口瘺和狹窄發(fā)生率低，對(duì)2型糖尿病亦有治療作用,，但術(shù)后Roux滯留綜合征發(fā)生率高達(dá)30%,。

目前多認(rèn)為，滯留綜合征的發(fā)病機(jī)制與離斷空腸造成的神經(jīng)沖動(dòng)下傳障礙有關(guān),，因而筆者認(rèn)為,，非離斷式Roux-en-Y吻合理論上應(yīng)當(dāng)可以降低Roux滯留綜合征的發(fā)生，且具有下列優(yōu)點(diǎn)：

（1）腹腔鏡下完成消化道重建,，視野比小切口輔助下更加廣闊清晰，不容易出現(xiàn)腸管遠(yuǎn)近端方向誤判或者腸管扭轉(zhuǎn)等失誤,；

（2）由于視野和操作的角度均比小切口更廣,，對(duì)于腫瘤上下切緣距離的判斷，保證充分的腫瘤上下切緣尤其是上切緣具有重要意義,；

（3）特別是對(duì)于腫瘤位于胃角或胃體小彎側(cè)者,，腹腔鏡下視野清晰,，可通過(guò)直線切割閉合器在胃小彎接近賁門下方完成切割離斷，充分保證上切緣距離,，不論是手術(shù)視野還是操作便利性上,，均優(yōu)于小切口輔助下的操作。

TLDG的消化道重建方式多樣,，可根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的吻合方式,，但需要更多相應(yīng)的前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。

4.手術(shù)費(fèi)用稍高但可逐漸改善：

TLDG需要在全腹腔鏡下完成胃腸吻合,，相對(duì)于小切口輔助下完成重建需使用更多的直線切割閉合器釘倉(cāng),，理論上會(huì)導(dǎo)致直接費(fèi)用上升，也一定程度上限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用,，這種情況在行Billroth-Ⅰ式三角吻合時(shí)尤為突出。由于我國(guó)進(jìn)展期胃癌多見(jiàn),，消化道重建往往選擇Billroth-Ⅱ式和Roux-en-Y,，特別是非離斷式Roux-en-Y吻合更具應(yīng)用前景。

在全腹腔鏡下行非離斷式Roux-en-Y吻合時(shí),，可在完成胃腸吻合后,，經(jīng)取標(biāo)本切口體外完成空腸與空腸的手工縫合，減少釘倉(cāng)的使用,，降低部分費(fèi)用,。另外，全腹腔鏡下手術(shù)術(shù)后疼痛更輕,，恢復(fù)更快,，住院時(shí)間更短，一定程度上降低了部分直接費(fèi)用,。

綜上所述,，TLDG在保證與LADG相似的手術(shù)安全性的同時(shí)，能達(dá)到更好的微創(chuàng)效果,，更好的手術(shù)療效以及更多樣的消化道重建方式的選擇,。

參考文獻(xiàn)【略】