4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù),。

原則上肝臟儲(chǔ)備功能足夠,，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù),；技術(shù)上可行,、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù),。但是中晚期肝癌,、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。

提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除,；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉,，使余肝代償性增大后再切除，臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多,，較為安全有效,。對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法,，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道,，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對(duì)于多發(fā)性腫瘤,，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療,，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤,。對(duì)于門靜脈或肝靜脈癌栓者,，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流,，防止癌栓播散。對(duì)于肝靜脈癌栓者,，可行全肝血流阻斷,，盡可能整塊去除癌栓。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者,，在去除癌栓的同時(shí),，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道,，以降低局部復(fù)發(fā)率,。   

5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高,，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān),。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì),，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展,，延長患者生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者,，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果,，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示,，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā),，但是其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,。

6.手術(shù)禁忌證：

（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,，不能耐受手術(shù)者；

（2）肝硬化嚴(yán)重,，肝功能差Child-Pugh C級(jí),；

（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。

1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn),。

目前,在我國對(duì)于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除,、不能進(jìn)行或微波消融和 TACE治療以及肝功能不能耐受的患者,。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵,。關(guān)于肝移植適應(yīng)證,，國際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。

（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)腫瘤直徑不超過5cm,；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè),、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯,。1998年,，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評(píng)分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn),。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率< 10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是,，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外,。由于供體的緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除,。其次,，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異,，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者,，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對(duì)于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議,，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質(zhì)疑,。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選,。       

（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年, 由美國Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大,，包括：單個(gè)腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè),、最大直徑≤4.5cm,、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯,。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍,，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此, 近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多,，可以也存在爭議,；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診,。經(jīng)專家組充分討論,，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。

（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年,，美國Marsh等在提出,，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小,、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn),，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長期生存,，近年來,，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來越多。但是,，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷,。比如，在術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估,，且許多有肝炎背景的肝癌患者,，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷,。其次,，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益,，但其總體生存率卻顯著降低,，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。

（4）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn),，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等,。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無大血管侵犯,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同,。上述國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍,，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率,，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況,。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一,。

2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防,。

 上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo),，雖較為客觀和便于掌握,，但對(duì)肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素,。因此,，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測(cè)患者預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn),，提高總體生存率,。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā),、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。