昨日思考題

各系統(tǒng)的栓子僅導致該系統(tǒng)的栓塞,，這個說法正確嗎？請說明理由,。

答案：不正確,。

各系統(tǒng)的栓子一般引起該系統(tǒng)的栓塞，但也可以發(fā)生交叉性栓塞,，稱為反常性栓塞。例如：

（1）一個先天性房（室）間隔缺損的患者,，在右心壓力升高的情況下,，其來自右心及腔靜脈系統(tǒng)的栓子，可以通過缺損的房（室）間隔到達左心,，再進入體循環(huán)系統(tǒng)引起栓塞,。

（2）靜脈脫落的小血栓經(jīng)肺動脈未閉的動脈導管進入體循環(huán)而引起栓塞。

2014 年第 178 題 外科學 X 型題

下列疾病中,，需要早期切開,、清創(chuàng)引流的有（多選）

A. 寒性膿腫

B. 氣性壞疽

C. 蜂窩織炎

D. 破傷風

題目解析

1. 一般來說,，化膿性炎癥在膿腫尚未形成時不需要切開引流，在膿腫形成時需要及時切開引流,。

2. 有些疾病需要早期切開引流：破傷風,、氣性壞疽、頜下急性蜂窩織炎,、化膿性腱鞘炎,。

（1）破傷風、氣性壞疽是由厭氧菌引起的特異性感染,，早期切開清創(chuàng)是預防疾病發(fā)作最關鍵的措施,。

（2）頜下急性蜂窩織炎屬于特殊類型的蜂窩織炎，多見于小兒,，應早期切開減壓,，避免喉頭水腫壓迫氣管。而一般的蜂窩織炎則無需早期切開引流,，待膿腫形成時再及時切開引流即可,。

（3）化膿性腱鞘炎應早期切開減壓，避免肌腱受壓壞死,。

3. 膿性指頭炎在腫脹明顯,、疼痛劇烈時就要及時切開引流。

4. 丹毒很少引起組織化膿壞死,，不做切開引流等外科處理,。

5. 寒性膿腫：雖然具備一般膿腫疼痛、腫脹,、功能障礙的特點,，但不具備紅、熱等表現(xiàn),，因此稱為「冷膿腫」,。寒性膿腫是脊柱結(jié)核的并發(fā)癥，不宜切開引流,，否則容易形成竇道導致長期不愈,。

本題答案

BD

考點講解

【2016 年大綱 外科學（一）外科總論 9. 外科感染（1）外科感染的概念、病理,、臨床表現(xiàn),、診斷及防治原則。（2）淺部組織及手部化膿性感染的病因,、臨床表現(xiàn)及治療原則,。（3）全身性外科感染的病因、致病菌、臨床表現(xiàn)及診治,。（4）有芽胞厭氧菌感染的臨床表現(xiàn),、診斷與鑒別診斷要點及防治原則。（5）外科應用抗菌藥物的原則】

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一,、概述

1. 外科感染的特點

常為多種細菌的混合感染,。

局部癥狀明顯。

多為器質(zhì)性病變,。

常伴組織化膿壞死而需要外科處理,。

注意：丹毒很少引起化膿壞死，因此不需要切開引流等外科處理,。

2. 外科感染的分類

（1）特異性感染

一種感染性疾病由特定的病原菌引起,，特定的病原菌只會引起特定的感染，如結(jié)核病,、破傷風,、氣性壞疽、真菌感染,。與特異性感染相對的概念是非特異性感染,。

（2）病程分類

外科感染分為急性、亞急性,、慢性感染,，時間界限是 3 周～2 月。

（3）條件性感染（機會性感染）

平時非致病的病原菌趁機體抵抗力下降時引起的感染,。

院內(nèi)感染的主要致病菌多為條件性致病菌,。

（4）二重感染（菌群交替癥）

長期大量使用廣譜抗生素后，敏感菌被抑制,，不敏感菌趁機生長繁殖所引起的感染,。

3. 外科感染的病因

（1）病原菌的致病因素

粘附因子（如莢膜）、數(shù)量和繁殖速率（最重要的因素）,、毒素（外毒素,、內(nèi)毒素、胞外酶）等都與致病有關,。

玻璃質(zhì)酸酶（透明質(zhì)酸酶）會分解組織從而導致感染更易擴散,。

（2）宿主的抗感染免疫

包括天然免疫、獲得性免疫（特異性免疫）,，獲得性免疫包括體液免疫,、細胞免疫。

感染轉(zhuǎn)為局限性化膿的主要原因是人體抵抗力占優(yōu)勢,。

4. 外科感染的臨床表現(xiàn)

G^- 桿菌、厭氧菌引起的感染其膿液常常有惡臭。

金葡菌引起的感染其膿液較黏稠,、呈黃色,，溶血性鏈球菌引起的感染其膿液較稀薄、呈淡紅色,。

5. 抗菌藥的合理應用原則

（1）盡早確定病原菌

在未確定病原菌前可根據(jù)經(jīng)驗用藥,，但應盡早做細菌培養(yǎng) + 藥敏試驗，以便針對性的使用抗生素,。

（2）根據(jù)藥效學和藥動學用藥

抗菌譜,、不良反應、藥動學等均應考慮,，要選用療效高,、不良反應小、價廉易得的藥物,。

（3）個體化用藥

要綜合病人體質(zhì),、病情、感染的病原菌種類等用藥,。藥物劑量一般按體重計算,。

（4）聯(lián)合用藥要有相應指征

一般不主張聯(lián)合用藥。

病因未明的嚴重感染,、單一抗菌藥不能控制的感染（敗血癥,、感染性心內(nèi)膜炎等）、需長程治療但病原菌對某些藥物產(chǎn)生了耐藥性（結(jié)核,、真菌感染等）需要聯(lián)合用藥,。

聯(lián)合用藥時要選用具有協(xié)同或相加作用的藥物，以增加療效,，減少用藥劑量,，減少不良反應，避免產(chǎn)生細菌耐藥性,。

（5）預防性應用抗生素的指征

不是所有外科疾病都需要應用抗生素（如毛囊炎,、傷口表面感染、癤等）,，應用抗生素后也不能減免相應的外科處理,。

不是所有外科感染都要預防性使用抗生素。只有潛在感染發(fā)生率高,、一旦感染后果嚴重時（如嚴重創(chuàng)傷,、 大面積燒傷時）才需要預防性應用抗生素。

一般在麻醉開始時靜脈滴入,，或術前 2 小時做肌肉注射,，如果手術時間較長,，術中可追加一次劑量，一般在術后 24 h 內(nèi)停藥,。

二,、癤與癰

1. 概念

癤是指單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。

癰是指多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染,。

癤病是指多個不相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染,。

癰、癤病的患者常常有糖尿病,。

2. 致病菌

以金葡菌最多見,。金葡菌可產(chǎn)生血漿凝固酶，從而使得炎癥不易擴散,。

3. 注意事項

發(fā)生在危險三角（鼻根及兩側(cè)上唇角之間的區(qū)域）處的癤,、癰嚴禁擠壓，否則致病菌可能會沿內(nèi)眥靜脈,、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇,，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，患者會出現(xiàn)頭痛,、顏面部腫脹等表現(xiàn),。

4. 治療

（1）局部處理

初期僅有紅腫時，可選用紅外線等理療,，也可用金黃散,、魚石脂軟膏、硫酸鎂等濕敷,。

癰不宜熱敷以免感染擴散,。

（2）抗生素

癤一般為表淺、局限性感染,，不需要使用抗生素,，僅在出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適等癥狀時,，可選用青霉素,、磺胺類抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗選藥,。

（3）切開引流

當癰出現(xiàn)多個膿點,、破潰流膿時需要及時切開引流?？勺魇智锌?，切口線要超過病變邊緣的皮膚，達到深筋膜淺層,，將已經(jīng)化膿和尚未化膿但已失去活力的組織一并清除,，然后在膿腔內(nèi)填塞生理鹽水或凡士林紗條,。

三、急性蜂窩織炎

1. 概念

皮下,、筋膜下,、肌間隙等疏松結(jié)締組織發(fā)生的急性化膿性炎癥。

2. 致病菌

以溶血性鏈球菌最多見,。溶血性鏈球菌可產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，從而使得炎癥擴散迅速,。

3. 臨床表現(xiàn)

產(chǎn)氣性蜂窩織炎（易與氣性壞疽混淆）,、新生兒皮下壞疽、小兒頜下蜂窩織炎（易引起窒息）屬于特殊類型的蜂窩織炎,。

4. 治療

（1）局部處理

初期用魚石脂軟膏,、硫酸鎂濕敷。

產(chǎn)氣性蜂窩織炎由于為厭氧菌感染,，傷口要用雙氧水沖洗,。

（2）抗生素

首選青霉素或頭孢菌素類。

疑有厭氧菌感染時加用甲硝唑,。

（3）切開引流

早期不需要切開引流,，膿腫形成后要及時切開引流（出現(xiàn)波動感提示膿腫形成）。

頜下急性蜂窩織炎由于喉頭水腫壓迫氣管,，必須早期切開減壓,。

四、丹毒

1. 概念

皮膚淋巴管網(wǎng)發(fā)生的急性非化膿性炎癥,。

2. 致病菌

以乙型溶血性鏈球菌最多見,。

3. 特點和治療

（1）病變蔓延較快，常有全身反應,，因此要靜脈滴注青霉素或頭孢菌素類抗生素,。

（2）局部很少有組織壞死、化膿,，因此不需要切開引流,。

（3）常累及下肢，表現(xiàn)為片狀皮膚紅疹,，境界較清楚,，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，若反復發(fā)作會導致淋巴水腫,，嚴重者出現(xiàn)象皮腫,，因此在臥床休息時要抬高患肢促進回流。

（4）治愈后易復發(fā),，因此局部,、全身癥狀消失后要繼續(xù)用藥 3～5 天,。

五、甲溝炎

1. 概念

皮膚沿指甲兩側(cè)形成的甲溝及其周圍組織發(fā)生的化膿性感染,。

多因微小刺傷,、倒刺、剪指甲過深引起,。

2. 致病菌

以金葡菌最多見,。

3. 臨床表現(xiàn)

常先發(fā)生在一側(cè)甲溝皮下，后可蔓延到甲根或另一側(cè)甲溝,，形成 U 形膿腫,；也可向下蔓延形成甲下膿腫，甚至向深部蔓延形成指頭炎,。

4. 治療

（1）局部處理

早期用魚石脂軟膏外敷,，紅外線理療。

（2）抗生素

口服頭孢拉定,。

（3）切開引流

形成膿腫時要及時切開引流,，應沿甲溝旁做縱行切口。

在甲根處的膿腫需要分離拔出部分指甲,。手術中注意保護甲床,。

六、膿性指頭炎

1. 概念

手指末節(jié)掌面皮下發(fā)生的化膿性感染,。

多因甲溝炎加重,、手指末節(jié)皮膚外傷后引起。

2. 致病菌

以金葡菌最多見,。

3. 臨床表現(xiàn)

初期為指頭針刺樣疼痛,，后期由于腫脹出現(xiàn)劇烈跳痛，最后因神經(jīng)末梢受壓使得疼痛反而減輕,。

膿性指頭炎若治療不及時,，最容易發(fā)生末節(jié)指骨缺血壞死。

4. 治療

（1）抬高患肢減輕疼痛

（2）給予青霉素等抗生素

（3）切開引流

當手指腫脹明顯,、疼痛劇烈時要及時切開引流,，以免出現(xiàn)指骨壞死、骨髓炎,。

應在末節(jié)指側(cè)面做縱行切口（不要做成魚口狀）,，切口遠端不超過甲溝的 1/2，近端不超過指節(jié)橫紋,。

膿腔較大時,，可做對口引流。

有死骨時要去除,。

七,、掌深間隙感染和腱鞘炎

1. 概念

掌深間隙感染主要包括掌中間隙（3,、4 指對應的間隙）感染、魚際間隙（2 指對應的間隙）感染,。

1 指,、5 指的腱鞘炎可經(jīng)過橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊相互蔓延,。

2. 致病菌

以金葡菌最常見,。

3. 臨床表現(xiàn)

掌中間隙感染表現(xiàn)為掌心凹消失。

魚際間隙感染表現(xiàn)為不能對掌,。

由于掌面皮膚角化明顯（厚而堅韌）,，手背皮膚松弛有彈性，淋巴回流入手背部,，因此手掌處的膿腫表現(xiàn)為手背腫脹。

由于手部組織結(jié)構致密,，一旦發(fā)生感染會因組織內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)劇痛,。

4. 治療

（1）掌中間隙感染

在掌中間隙做縱行切口，近端不要超過掌橫紋,，以免損傷掌淺弓,，嚴禁切開手背。

（2）魚際間隙感染

在魚際最腫脹,、波動最明顯處切開,，嚴禁切開手背。

（3）腱鞘炎

要早期切開減壓以避免肌腱受壓壞死,。切口選在中,、近兩指節(jié)的側(cè)面。橈側(cè)滑囊炎,、尺側(cè)滑囊炎在大魚際或小魚際的掌面做小切口,，近端距腕橫紋至少 1.5 cm，避免損傷正中神經(jīng),。

（4）抬高患肢減輕疼痛,，早期給予大劑量抗生素靜脈滴注

八、膿毒癥

1. 概念

膿毒癥指細菌入血并有臨床表現(xiàn),，引起全身性炎癥反應,。

菌血癥是膿毒癥的一種，指血培養(yǎng)檢測出病原菌,。

毒血癥指細菌沒有入血僅有細菌的毒素入血（如破傷風）,。

2. 膿毒癥的臨床表現(xiàn)

早期典型表現(xiàn)為突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱（或突發(fā)的低體溫），伴有心率加快,、呼吸急促,、頭暈,、惡心等全身反應。

3. 實驗室檢查

應在寒戰(zhàn)發(fā)熱時進行抽血培養(yǎng),。

若多次血培養(yǎng)陰性,，要考慮厭氧菌或真菌感染。

4. 不同致病菌的特點

5. 治療

處理原發(fā)感染灶是最關鍵的治療,，還應給予抗生素,、支持療法、對癥治療等,。

九,、破傷風

1. 破傷風桿菌的特點

破傷風桿菌是一種厭氧芽孢桿菌，為 G⁺ 桿菌,，只能在無氧環(huán)境中繁殖生長,。

破傷風桿菌平時以芽孢狀態(tài)分布在自然界，當缺氧時芽孢會發(fā)育成增殖體,，迅速繁殖后可產(chǎn)生大量溶血毒素和外毒素（痙攣毒素）,。

外毒素是破傷風的主要致病毒素，破傷風是一種毒血癥,。

2. 臨床表現(xiàn)

（1）由于破傷風桿菌為厭氧菌,，血培養(yǎng)多為陰性，加之其臨床癥狀非常典型,，因此破傷風的診斷標準不是實驗室檢查,，而是依靠外傷史+臨床表現(xiàn)。

（2）典型的表現(xiàn)是肌緊張性收縮,，陣發(fā)性肌肉痙攣,，在一些輕微刺激（聲、光,、飲水等）時可誘發(fā),，發(fā)作時患者神志清楚，一般不會出現(xiàn)發(fā)熱（若出現(xiàn)高熱常常提示有肺部感染）,。

（3）肌肉痙攣的順序依次是：咀嚼?。◤埧诶щy/牙關緊閉）→ 表情肌（苦笑面容）→ 頸項?。i項強直）→ 背腹?。ń枪磸垼?四肢肌（屈膝半握拳）→ 膈?。ê粑щy甚至窒息）,。

3. 治療

（1）預防破傷風發(fā)作

破傷風的潛伏期約為 7 天，因此感染破傷風桿菌以后預防破傷風的發(fā)作是最關鍵的處理措施。

要早期及時清創(chuàng),，用雙氧水沖洗傷口,，改變破傷風桿菌的厭氧環(huán)境。

（2）避免窒息

破傷風發(fā)作后病程約為 3～4 周,，由于破傷風可導致窒息,，窒息是破傷風最主要的死亡原因，因此控制肌肉痙攣防止窒息是最關鍵的治療措施,。

（3）被動免疫

可用大劑量破傷風抗毒素（TAT）以中和游離毒素,。

TAT 對已經(jīng)與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素無效，因此要早期應用,。

（4）主動免疫

可用破傷風類毒素抗原,，總共 3 次進行基礎注射，每次 0.5 mL,，以后每隔 5～7 年皮下注射類毒素 0.5 mL 進行強化注射,。

對于全程接受主動免疫者，傷后只需肌內(nèi)注射 0.5 mL 類毒素,，不需要注射 TAT,。

（5）抗生素

可選用青霉素、甲硝唑,，以抑制厭氧菌生長。

十,、氣性壞疽

1. 梭狀芽孢桿菌的特點

是一種 G⁺ 的粗大桿菌,，為厭氧菌，導致氣性壞疽最主要的是產(chǎn)氣莢膜桿菌,。

產(chǎn)氣莢膜桿菌可產(chǎn)生多種外毒素,，以 α 毒素（卵磷脂酶）毒性最強，該毒素可導致細胞溶解,，引起溶血,、血管通透性增加、組織壞死,、臟器損害等,。

有些菌株可產(chǎn)生膠原酶、DNA 酶,、透明質(zhì)酸酶,，可造成局部組織廣泛壞死。

2. 臨床表現(xiàn)

（1）局部表現(xiàn)

患肢進行性腫脹,，皮膚變?yōu)樽虾谏?，可出現(xiàn)大理石樣斑紋，傷口有大量漿液血性物滲出，惡臭,，會出現(xiàn)皮下氣腫,，觸之有捻發(fā)音（典型表現(xiàn)），肌肉壞死,。

造成皮下氣腫的原因是細菌產(chǎn)生的酶分解糖類后產(chǎn)生大量氣體,，造成惡臭的原因是分解蛋白質(zhì)后產(chǎn)生的硫化氫。

（2）輔助檢查

傷口滲出物涂片染色可發(fā)現(xiàn) G⁺ 粗大桿菌（確診）,。

X 線檢查可顯示軟組織間有積氣,。

肌肉活檢可發(fā)現(xiàn)大量氣泡和大量 G⁺ 粗大桿菌。

3. 治療

（1）預防發(fā)作

感染產(chǎn)氣莢膜桿菌后平均潛伏期約 1～4 天,，因此預防氣性壞疽的發(fā)作是最關鍵的處理措施,。

導致氣性壞疽最主要的原因是第一次清創(chuàng)不徹底，因此要早期及時清創(chuàng),，用雙氧水沖洗傷口,。

（2）其它治療

選用大劑量青霉素治療，高壓氧治療,、支持治療等,。

思考題

破傷風發(fā)病后最重要的處理措施是避免窒息，這句話的說法是否正確,？