毒血癥、菌血癥,、敗血癥及血膿毒血癥的區(qū)別

(一)毒血癥:致病菌侵入宿主體后,，只在機體局部生長繁殖，病菌不進入血循環(huán),，但其產(chǎn)生的外毒素入血,。外毒素經(jīng)血到達易感的組織和細胞，引起特殊的毒性癥狀,。例如白喉,、破傷風等。

病因:病因是各種致病細菌產(chǎn)生的外毒素,。

外毒素是蛋白質(zhì),，主要在細菌生長繁殖過程中釋出，產(chǎn)毒菌多為革蘭陽性菌,，少數(shù)是革蘭陰性菌,。

臨床表現(xiàn):毒血癥的臨床表現(xiàn)與致病菌所產(chǎn)生外毒素相關(guān)。

例如白喉,，白喉桿菌本身一般不侵入血流,，但被吸收的外毒素則可與易感的組織結(jié)合，在臨床上引起各種表現(xiàn),，如心肌炎,、軟腭麻痹、聲嘶,、腎上腺功能障礙等癥狀,。例如破傷風，其病原菌為破傷風梭菌,，其產(chǎn)生的破傷風痙李毒素造成破傷風特有的角弓反張,、牙關(guān)緊閉癥狀。

(二)內(nèi)毒素血癥:革蘭陰性菌侵入血流,，并在其中大量繁殖,、崩解后釋放出大量內(nèi)毒素;也可由病灶內(nèi)大量革蘭陰性菌死亡、釋放的內(nèi)毒素入血所致。在嚴重革蘭陰性菌感染時,，常發(fā)生內(nèi)毒素血癥,。

病因:

1、全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙,，免疫機能下降,，腸道吸收的內(nèi)毒素過多而超過機體清除能力:

2、胃腸道粘膜缺血,、壞死,、屏障破壞，大量內(nèi)毒素釋放入血:

3,、腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán):

4,、某些組織、器官的感染引起外源性內(nèi)毒素入血,。

臨床表現(xiàn):表現(xiàn)急起畏寒,、寒戰(zhàn)、高熱,、白細胞及中性粒細胞增高,。

(三)菌血癥:致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生長繁殖,，只是短暫的一過性通過血循環(huán)到達體內(nèi)適宜部位后再進行繁殖而致病,。

例如傷寒早期有菌血癥期。

病因:感染的口腔組織的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作,，感染的下尿路插管,，膿腫切開、引流,、內(nèi)置器的細菌生長,，特別是靜脈注射和心內(nèi)導管，導尿管和造口術(shù)內(nèi)置器及導管均可引起短暫的菌血癥,。慢性病和免疫受損患者發(fā)生革蘭氏陰性菌血癥較常見。

臨床表現(xiàn):

1.驟起高熱,，可到40-41°C,，或低溫，起病急,，病情重,，發(fā)展迅速:

2.頭痛、頭暈,，惡心,，嘔吐，可有意識障礙:

3.心率加快、脈搏細速,，呼吸急促或困難:

4.肝脾可腫大,，重者可黃疸，皮下出血斑等,。

除非患者處于患有持續(xù)性或高水平菌血癥的危險性,，典型的短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。典型的表現(xiàn)為全身性感染的體征,，包括呼吸急促,，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛,、惡心,、嘔吐、腹瀉),。在疾病初期,，若不測量血壓則往往不會發(fā)現(xiàn)低血壓。有的患者低血壓出現(xiàn)較晚,。

(四)敗血癥:致病菌侵入血流后,，在其中大量繁殖并產(chǎn)生毒性產(chǎn)物，引起全身性中毒狀,，例如高熱,、皮膚和粘膜瘀斑、肝脾腫大等,。鼠疫耶氏菌,、炭疽芽胞桿菌等可引起敗血癥。革蘭陽性球菌敗血癥易發(fā)生遷徒病灶;革蘭陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克,。當敗血癥伴有多發(fā)性膿腫時稱為膿毒敗血癥,。

病因:具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體，細菌侵入血液循環(huán)的途徑一般有兩條,，一是通過皮膚或粘膜上的創(chuàng)口;二是通過癤子,、膿腫、扁桃體炎,、中耳炎等化膿性病灶,。患有營養(yǎng)不良,、貧血,、糖尿病及肝硬變的病人因抵抗力減退，更容易得敗血癥,。

臨床表現(xiàn):表現(xiàn)全身性炎癥反應綜合癥狀:發(fā)熱,、嚴重毒血癥狀,、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數(shù)增高等,。

(五)膿毒血癥:指化膿性病菌侵入血流后,，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官,，產(chǎn)生新的化膿性病灶,。例如金黃色葡萄球菌的膿毒血癥，常導致多發(fā)性肝膿腫,、皮下膿腫和腎膿腫等,。

病因:膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎,、腹膜炎,、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染,、蜂窩織炎,、腦膜炎、膿腫等,。其病原微生物包括細菌,、真菌、病毒及寄生蟲等,，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養(yǎng)結(jié)果,，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。

膿毒癥常常發(fā)生在有嚴重疾病的患者中,，如嚴重燒傷,、多發(fā)傷、外科手術(shù)后等患者,。膿毒癥也常見于有慢性疾病的患者如糖尿病,、慢性阻塞性支氣管、白血病,、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石臨床表現(xiàn):(1)原發(fā)感染灶的癥狀和體征:(2)SIRS的表現(xiàn)(發(fā)熱,、心動過速、呼吸急促和外周血白細胞增加);(3)膿毒癥進展后出現(xiàn)的休克及進行性多器官功能不全表現(xiàn),。

毒血癥:病原菌在入侵的局部繁殖細菌不侵入血流,，只是其產(chǎn)生的毒素進入血流引起全身癥狀.

菌血癥:病原菌入侵機體后進入血流,但不在血流中繁殖.

敗血癥:是在機體的防御功能大為減弱的情況下,病原菌不斷侵入血流并在血液中生長繁殖，產(chǎn)生毒素引起嚴重的全身中毒癥狀.

(4）膿毒血癥:由于病原菌隨血流播散,在全身多種組織或臟器引起多發(fā)性化膿病灶:

第九版外科學

膿毒癥(sepsis)常繼發(fā)于嚴重的外科感染,是機體對感染的反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙,。當膿毒癥合并出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂時,稱為膿毒癥休克(septic shock),其死亡風險與單純膿毒癥相比顯著升高。

臨床上常使用菌血癥(bacteremia)的概念描述血培養(yǎng)陽性者,，應注意與膿毒癥的概念相區(qū)別,。

[病因]導致膿毒癥的原因包括致病菌數(shù)量多,、毒力強和機體免疫力低下。它常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染,，如大面積燒傷創(chuàng)面感染,、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎,、急性梗阻性化膿性膽管炎等,。機體免疫力低下者,如糖尿病、尿毒癥,、長期或大量應用皮質(zhì)激素或抗癌藥的病人,一且發(fā)生化膿性感染,，也較易引發(fā)膿毒癥。另外,一些潛在的感染途徑需要注意,。

靜脈導管感染:靜脈留置導管,尤其是中心靜脈置管,如果護理不慎或留置時間過長,很容易成為病原菌直接侵人血液的途徑,。一旦形成感染灶，可不斷向機體播散病菌和毒素,。

腸源性感染:腸道是人體中最大的“儲菌所'和“內(nèi)毒素庫',。健康情況下，腸黏膜有嚴密的屏障功能,。但是,在危重病人腸黏膜屏障功能受損或衰竭時,腸內(nèi)病原菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導致腸源性感染,。

膿毒癥的常見致病菌包括:革蘭陰性菌,如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,、變形桿菌,、克雷伯菌、腸桿菌等;革蘭陽性菌,如金黃色葡萄球菌,、表皮葡萄球菌,、腸球菌(糞鏈球菌、屎腸球菌),、化膿性鏈球菌等;厭氧菌,如脆弱擬桿菌,、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌,、厭氧鏈球菌等;真菌,如白色念珠菌曲霉菌,、毛霉菌、新型隱球菌,。

[臨床表現(xiàn)]膿毒癥常見表現(xiàn)包括:

①發(fā)熱,可伴寒戰(zhàn);

②心率加快,、脈搏細速,呼吸急促或困難;

③神志改變,如淡漠、煩躁,、譫妄,、昏迷;

④肝脾可腫大,可出現(xiàn)皮疹。

不同病原菌引發(fā)的膿毒癥有不同的臨床特點,。

革蘭陰性菌所致的膿毒癥常繼發(fā)于腹膜炎,、腹腔感染,、大面積燒傷感染等,一般比較嚴重,可出現(xiàn)三低現(xiàn)象(低溫、低白細胞,、低血壓),發(fā)生膿毒癥休克者也較多,。革蘭陽性菌所致的膿毒癥常繼發(fā)于嚴重的癰、蜂窩織炎,、骨關(guān)節(jié)化膿性感染等,多數(shù)為金黃色葡萄球菌所致,常伴高熱,、皮疹和轉(zhuǎn)移性膿腫。

厭氧菌常與需氧菌摻雜形成混合感染,其所致的膿毒癥常繼發(fā)于各類膿腫,、會陰部感染,、口腔頜面部壞死性感染等,感染灶組織壞死明顯,有特殊腐臭味。

真菌所致的膿毒癥常繼發(fā)于長期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑,或長期留置靜脈導管,可出現(xiàn)結(jié)膜瘀斑,、視網(wǎng)膜灶性絮樣斑等栓塞表現(xiàn),。

[診斷]通常使用膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評分(SOFA)診斷膿毒癥。但由于SOFA.計算繁瑣且需要血液化驗檢查,

臨床上建議使用快速SOFA(qSOFA)對感染或疑似感染者先進行初步評估,。當qS0FA≥2分時,應使用SOFA進一步評估病人情況,。如果感染導致病人SOFA比原基線水平高出2分以上,表示病人存在器官功能障礙,即可診斷膿毒癥。

如果膿毒癥病人在充分液體復蘇后仍需使用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg,且伴血清乳酸濃度>2mmol/L,即可診斷膿毒癥休克,。