作者：嵐逸筠篁

來源：“醫(yī)學(xué)界”微信號

吸氧治療,，恐怕是醫(yī)院中最常用的輔助治療手段，尤其是在急診室和ICU,，大部分躺在里面的患者都吸著氧,，甚至吸氧都成為接受患者后的例行措施。但是許多醫(yī)務(wù)人員對吸氧有著這樣的誤區(qū)：一般吸氧對人沒啥危害,，除了Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥呼吸衰竭）,、慢阻肺（COPD）等疾病外，盡可能提高氧飽和度,，緩解缺氧癥狀,，更別說患者家屬出現(xiàn)“吸氧沒有任何壞處”的錯誤觀念了。

但這種盲目吸氧恐怕會給患者帶來更高的死亡風(fēng)險,。最新一期《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上一項研究顯示,，對于重癥患者來說,，濫用吸氧會增加部分并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險,。

氧氣也是藥物

界哥當(dāng)年在某三甲醫(yī)院急診室實習(xí)時，看到一個女人和自己丈夫因為母親的醫(yī)療費問題在大廳爭吵,。也就過了10分鐘,，家屬抬著癱軟的她進了搶救室。當(dāng)班護士協(xié)助家屬把她抬到平車上后,，開始進行生命體征的測量,，隨即將鼻導(dǎo)管插入她鼻腔，而這時的氧流量為3L/min,。我這時提出異議：“患者之前和家屬爭吵,，現(xiàn)在她氧飽和度也就95%，面部潮紅,，肢體輕微抽搐,，意識尚清。這種情況過度通氣的可能性非常大,，不建議吸氧,。”那個護士瞪了我一眼說：“你是醫(yī)生嗎,？實習(xí)護士不懂別瞎說,。”當(dāng)時的住院醫(yī)生看了我一眼,，就給患者戴上口罩,，調(diào)低氧流量,，并做了動脈血氣分析。結(jié)果和我判斷的一樣——呼吸性堿中毒,。

這個案例看起來和我們今天的主題有所差別,，但是印證了一句話：拋開劑量談毒性就是耍流氓！這個地球上任何物質(zhì),，哪怕是人類生存必需的氧氣,，超過一定量就會對人類產(chǎn)生毒性。嚴(yán)格意義上講,，氧氣和腎上腺素,、多巴胺一樣，是一種血管活性藥物,。在不缺氧的狀況下,，吸氧可能增加外周血管阻力，提高心率,，降低心輸出量和毛細血管密度,，導(dǎo)致微循環(huán)血流再分布。

從這個角度來看,，和藥不能亂吃一樣,，“氧氣也不能亂吸”這句話也有道理。

吸氧濫用影響患者預(yù)后

那么怎樣的患者需要吸氧,？有些醫(yī)生認為血氧飽和度（SpO2）在90%以下,，有的認為低于95%，甚至有人認為低于97%就要吸氧,?！?015年中國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》指出，入院后一般處理時,，所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧,，對合并左心衰竭和機械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣,，但對氧濃度,、吸氧時間、目標(biāo)值沒有明確規(guī)定,。然而《AHA關(guān)于心肺復(fù)蘇和緊急心臟事件處置指南》中,，對于伴有缺氧表現(xiàn)的急性冠狀動脈綜合征患者采用滴定法吸氧，維持SpO2在94%以上即可,。歐美醫(yī)學(xué)家普遍認為,，只要患者的SpO2維持在94%~95%以上時，即可維持現(xiàn)有治療，不需要吸氧或增加吸氧量,，即控制性氧療,。當(dāng)然以上標(biāo)準(zhǔn)均排除Ⅱ型呼吸衰竭、COPD等需要低濃度吸氧的疾病,。

回到JAMA的那項研究,。意大利研究團隊兩年半內(nèi)隨訪了434名在ICU住院3天以上的非COPD和Ⅱ型呼吸衰竭患者，并隨機分為兩組,，保守治療組采用維持SpO2在94%~98%,，PaO2在70~100 mmHg區(qū)間內(nèi)的控制性吸氧治療；傳統(tǒng)治療組則采用力求SpO2維持在97%~100%的ICU標(biāo)準(zhǔn)治療,。

患者的詳細資料

結(jié)果發(fā)現(xiàn),，采取控制性氧療患者的ICU死亡率明顯低于傳統(tǒng)氧療的患者（11.6%vs 20.2）。不僅如此,，在ICU新發(fā)休克,、肝功能衰竭、菌血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險上,，控制性氧療患者也明顯低于傳統(tǒng)氧療患者,。

雖然這項研究本身具有一定局限性，需要更進一步的研究,。但也在一定程度上說明過度的氧療的確對患者的預(yù)后有一些影響,。其實40年前的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于無并發(fā)癥的STEMI患者,，再灌注治療之前及之后24小時的高濃度吸氧較僅呼吸室內(nèi)空氣的患者相比,，其心肌酶增加，竇性心動過速發(fā)生率更高,，心功能下降更明顯。而高氧血癥所導(dǎo)致的高鐵血紅蛋白對肺,、腦等組織的直接損傷作用已得到充分證實,，不僅不會緩解反而加重了組織缺氧。

如何合理氧療,？

就像之前所說,，我國尚無明確氧療實施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，那我們該如何合理實施氧療,？

英國急診患者氧療的指南有幾條推薦性意見,，對臨床氧療有一定指導(dǎo)意義。

1.除存在Ⅱ型呼吸衰竭危險的患者外,，推薦所有重癥患者氧療的目標(biāo)是達到或接近正常血氧水平,。

2.Ⅰ型呼吸衰竭危險重癥患者推薦目標(biāo)SpO2為94%-98%；70歲以上健康人如果臨床情況穩(wěn)定，即使SpO2低于94%也不需要給氧,。

3.氧療對大多數(shù)非低氧患者是無益的,，當(dāng)患者在目標(biāo)SpO2范圍內(nèi)突然發(fā)生大3%的SpO2下降，需要及時全面評價,，可能是一個急性疾病最先呈現(xiàn)的證據(jù),。

4.多數(shù)COPD和有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險的患者，如病態(tài)肥胖,、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病,，推薦目標(biāo)SpO2為88%-92%。

5.對反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥呼吸衰竭的COPD患者,，推薦以治療前一次急性加重時血氣結(jié)果為基礎(chǔ),；對于先前發(fā)生過高碳酸血癥呼吸衰竭患者（需要機械通氣），院前治療可以用4L/min面罩給氧,，院內(nèi)治療可以用2-4L/min面罩給氧,；初始目標(biāo)SpO2為88%-92%，如果SpO2超過92%應(yīng)及時調(diào)低,。

6.平臥位會導(dǎo)致血氧下降,，除非患者不能配合，如骨骼或脊柱創(chuàng)傷,，盡量讓患者保持直立或患者舒服的體位,。該指南簡明扼要地確定了不同疾病和狀態(tài)下氧療的目標(biāo)，對指導(dǎo)氧療的規(guī)范實施有重要和可行的意義,。

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