在2016年中原心臟病學(xué)大會(huì)中，來自西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的馬愛群教授帶來了題為“最新心衰診斷治療指南比較解讀”的精彩報(bào)告

(1)2016 ESC心衰指南對(duì)心衰的定義

(3)2014年心力衰竭學(xué)組定義

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征,，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限）,，以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段,，發(fā)病率高,，己成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥,。

(4)新增加射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)

(5)心力衰竭臨床分期、分級(jí)

【心力衰竭臨床分為A,、B,、C、D四期】
【心力衰竭臨床分四級(jí)】：
NYHA分級(jí),，適用慢性心力衰竭,；
Forester分級(jí)，其再分為臨床分級(jí)和血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)兩種方法,，適用急性心力衰竭,，特別是急性心肌梗死合并的性心力衰竭。
Kilip分級(jí),僅僅使用于急性心力衰竭

(6)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)的階段性特點(diǎn)

1【慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)惡化階段概念】：
●定義：是指慢性心力衰竭患者由于誘發(fā)因素的作用而使得血流動(dòng)力學(xué)快速惡化,，心力衰竭臨床表現(xiàn)加重,，出現(xiàn)安靜時(shí)氣短、水腫加重,，或者需要靜脈給藥才能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,。
●此階段的治療目標(biāo)是改善血流動(dòng)力學(xué)，為下一階段治療創(chuàng)造條件,。
●我國(guó)及其歐洲將這一階段定義為（慢性心力衰竭）急性失代償性心力衰竭,。
        
2.【血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定階段概念】：
●慢性心力衰竭患者經(jīng)過治療后血流動(dòng)力學(xué)可以改善,，生活自理，甚至可以從事一般工作,，我們稱之為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定階段,。
●此階段的治療目標(biāo)是改善心臟重建，延長(zhǎng)患者壽命,，提高患者生活質(zhì)量,。

3.【血流動(dòng)力學(xué)惡化臨床表現(xiàn)】
●1）、呼吸困難加重：輕度體力活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難,，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫 ,，患者可出現(xiàn)發(fā)紺、氣促,、端坐呼吸,、咳嗽、咳粉紅色（或無色）泡沫樣痰等癥狀和體征,。
●2）,、水腫加重：可以出現(xiàn)高度水腫、胸水,、腹水,，對(duì)利尿劑不敏感。
●3）,、呼吸功能不全：以低氧血癥為主,，可以出現(xiàn)高碳酸血癥。
●4）,、腎臟功能不全：多數(shù)為腎前性,，可以同時(shí)合并腎性腎臟功能不全。
●5）,、水,、電解質(zhì)紊亂：以低鈉、低鉀為特征

4.【血流動(dòng)力學(xué)惡化的診斷】

●1）原有心力衰竭發(fā)作病史
●2）上述血流動(dòng)力學(xué)惡化的臨床表現(xiàn)
●3）BNP或者NT-proBNP短期內(nèi)明顯增高
●4）EF短期內(nèi)下降5%以上
●5）PCWP大于25mmHg
●6）檢測(cè)到胸水,、腹水
●7）檢測(cè)到嚴(yán)重肺淤血,、肺水腫
符合上述2條以上即可以診斷血流動(dòng)力學(xué)惡化，或者需要靜脈給藥才能維持心臟功能3級(jí),。

2                

非急（慢）性心衰,，新的診斷流程

(1)新診斷流程強(qiáng)調(diào)臨床基礎(chǔ)資料

●病史、
●體格檢查
●靜息心電圖
●循環(huán)利鈉肽
●超聲心動(dòng)圖

(2)強(qiáng)調(diào)BNP水平可用于排除心衰
[3]

(3)非急性心衰的診斷流程

[3]

(1)B期（無癥狀）治療相關(guān)疾病及危險(xiǎn)因素
[3]
●治療高血壓
●冠心病或冠心病高危人群應(yīng)用他汀
●無癥狀的左室功能障礙患者應(yīng)用ACEI
●無癥狀的左室功能障礙和既往有心梗史患者使用β受體阻滯劑

(2)指南對(duì)預(yù)防心衰措施的部分推薦

[3]

(3)HFrEF患者的治療目標(biāo)


(4)癥狀性(NYHA II-IV級(jí))HFrEF患者ACEI,、β受體阻滯劑、 MRA的應(yīng)用（金三角）

(5)對(duì)于HFrEF患者,，β受體阻滯劑與ACEI應(yīng)不分先后,，同時(shí)啟動(dòng)

●ACEI,、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率,，推薦用于所有HFrEF患者的治療

●根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑

●ACEI和β受體阻滯劑可互補(bǔ),，患者一經(jīng)確診為HFrEF，即可開始聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑

●無證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療,。兩者應(yīng)不分先后,，同時(shí)啟動(dòng)
MRA：醛固酮受體拮抗劑

(6)癥狀性心力衰竭新藥物的應(yīng)用

【LCZ696的應(yīng)用】：
在適應(yīng)癥選擇正確的情況下，療效優(yōu)于ACEI,；

【伊伐布雷定（Ivabradine）的應(yīng)用】：
在心力衰竭基礎(chǔ)治療的前提下,，或者存在β受體阻滯劑禁忌的心力衰竭患者，安靜時(shí)竇性心律大于65次或者70次/分,、血壓正常者可以選擇應(yīng)用,。

【Ω脂肪酸的應(yīng)用】

(1)適應(yīng)癥
[3]
●有導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常的病史，而且LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭,；
●至少給予優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上,；
●不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD,，因?yàn)榇藭r(shí)植入并不能改善預(yù)后

(2)指南推薦
[3]

(1)CRT治療最佳適應(yīng)癥,；
[3]

●對(duì)至少給予最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%；
●竇性心律,、QRS波時(shí)限≥130 ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者,；
●QRS波時(shí)限<>
QRS波群：心電圖上Q波、R波,、S波三個(gè)波形的聯(lián)合

(2)植入CRT是否可改善心衰患者預(yù)后,；
[5][6}

(3)QRS波時(shí)限<>
[7]

EchoCRT研究亞組分析：納入EchoCRT研究中患者人群，按QRS波時(shí)限分為QRS<120ms和qrs>

(4)薈萃分析分析：隨著QRS間期的延長(zhǎng),，CRT的獲益逐步增加,；

樣條曲線反映CRT與全因死亡率和QRS的關(guān)系
[8]

一 項(xiàng)薈萃分析分析：納入5項(xiàng)研究的3872例   心衰患者(平均年齡66歲，52%為NYHA III-IV級(jí),、58%存在缺血性心臟病),，旨在評(píng)估CRT植入對(duì)癥狀性心衰患者預(yù)后的影響。研究的重點(diǎn)為全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的復(fù)合終點(diǎn)

(5)根據(jù)QRS寬度,，CRT的適用與禁用范圍,。

樣條曲線反映CRT與全因死亡率和QRS的關(guān)系
[3]

(1)急性心力衰竭的處理原則

[3]
●1.對(duì)疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間
●2.在起病初始階段,，盡早循環(huán)支持和(或)通氣支持,，防止患者出現(xiàn)心源性休克和(或)通氣障礙
●3.需迅速識(shí)別并存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脈綜合征,、高血壓急癥,、心律失常,、急性機(jī)械并發(fā)癥、肺栓塞),，并根據(jù)指南推薦進(jìn)行相應(yīng)的特異性治療

(2)急性心衰臨床評(píng)估內(nèi)容

首次就醫(yī)緊急階段評(píng)估：
●1.循環(huán)狀態(tài)
●2.呼吸狀態(tài)
●3.識(shí)別引起急性心力衰竭的病因

(3)根據(jù)臨床評(píng)估選擇最佳的治療方案
[3]

(4)基于癥狀臨床的評(píng)估方法
[3]
●1.是否存在肺和外周淤血,？
●2.是否存在外周低灌注？
●3.血壓大于還是小于90mmHg
●4.“濕”患者,、“干”患者,？
●5.是否存在低血容量？

謹(jǐn)記,，低灌注不等同于低血壓,，但低灌注往往伴隨著低血壓

(5)急性心衰早期階段：基于癥狀的臨床評(píng)估和治療
[3]

(6)急性心衰低血壓處理措施
[3]
【急性心力衰竭低血壓原因】：

心臟排血減少，低血容量,、神經(jīng)內(nèi)分泌過渡激活,，特別是利鈉多肽

【血壓評(píng)估】：
1、正確測(cè)量血壓,；
2,、低血壓定義：SBP<><>

【藥物治療】：
1、升壓藥物多巴胺等藥物應(yīng)用
2,、中藥參附注射液的應(yīng)用

【伴低血容量的處理】：
擴(kuò)容治療：根據(jù)患者情況選擇溶液成分

【強(qiáng)心劑治療】：
根據(jù)病情可以選擇毛地黃及非毛地黃制劑

(7)參附注射液研究納入97個(gè)研究,，共8202例患者的Meta分析表明，參附顯著提高心衰臨床綜合治療有效率
此外,，一份參附注射液治療心力衰竭的Meta分析,，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了西藥常規(guī)加參附注射液與單純西藥常規(guī)比較治療心力衰竭的臨床療效及安全性。分析共納入16個(gè)研究,，合計(jì)1117例患者,，結(jié)果顯示，西藥常規(guī)加參附注射液與單純西藥常規(guī)治療比較：能顯著改善心衰患者癥狀,，提高臨床綜合療效,，顯著改善心衰患者中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量,；對(duì)左室舒張末內(nèi)徑的減小有較為明顯的正性作用等,。總之,，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液較單純西藥常規(guī)治療心衰可進(jìn)一步提高臨床療效,。

[3]

●推薦基于疾病的臨床可能性,、循環(huán)利鈉肽和超聲心動(dòng)圖的評(píng)估診斷非急性心衰

●推薦BNP的切點(diǎn)水平（NT-proBNP<125pg><35pg>
●新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
●ICD及CRT治療推薦的更新:
不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，
QRS波時(shí)限<>
● 急性心衰診療流程的更新：
對(duì)疑似急性心衰的患者,，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間,，
需迅速識(shí)別并存的威脅生命的臨床情況 (CHAMP)，并根據(jù)指南推薦進(jìn)行相應(yīng)的特異性治療
在急性心衰的早期階段,，基于是否存在充血和外周低灌注選擇最優(yōu)治療策略

LCZ696在中國(guó)尚未獲得準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)：

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[1]McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.
[2]owski P, et al. Eur?Heart?J.?2016?May 20. pii: ehw128.
[3]Ponikowski P, et al. Eur?Heart?J.?2016?May 20. pii: ehw128
[4]Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.
[5]Cleland JG, et al. NEJM. 2005; 352(15):1539-49
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[7]Steffel J, et al. Eur Heart J.?2015; 36(30):1983-9
[8]PCleland JG, et al. Eur Heart J.?2013; 34(46):3547-56

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