LEVEL I

沒有足夠支持LEVEL I  的證據(jù)對這個主題的推薦。

LEVEL II A

通過傷后6個月GOS-E評分系統(tǒng)得到，在彌漫性嚴(yán)重的顱腦損傷患者（無占位性病變）,，不推薦雙額去骨瓣來改善預(yù)后,；同時在傷后一小時內(nèi)，如果ICP高值大于20mmHg,，超過15分鐘,，一線治療很難奏效。

然而,，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）,，雙額去骨瓣已被證明可以降低顱內(nèi)壓，并縮短住院天數(shù),。

推薦額顳頂去大骨瓣減壓（不小于12×15厘米或15厘米直徑）,，可以降低死亡率和改善重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能預(yù)后；而不是額顳頂去小骨瓣減壓,。

*委員會注意到，在RESCUEicp trial13結(jié)果可能是這些指南出版后不久發(fā)布,。本試驗的結(jié)果可能會影響這些建議,，并可能需要被認(rèn)為是臨床醫(yī)生和其他治療的指南。如果需要的話,，我們打算在結(jié)果公布后更新這些建議,。更新將在 https:///coma/guidelines.

CHANGES FROM PRIOR EDITION

DC是第四版的一個新議題。DC已被納入手術(shù)指南,。

LEVEL I AND II A

沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II B

早期（2.5小時內(nèi)），短期（創(chuàng)傷后48小時）不推薦預(yù)防性低溫來改善彌漫性損傷的患者的預(yù)后,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

在第三版中,，研究比較了低溫到常溫的薈萃分析。這第四版我們重新研究我們以前的工作,，沒有進(jìn)行重復(fù)的薈萃分析,；因為在臨床上，已經(jīng)有不同方式的更高標(biāo)準(zhǔn)的亞低溫治療(Class 2 or better）的研究,。在附錄中提供了更多的細(xì)節(jié),。

LEVEL I, II, AND III

雖然高滲性治療可降低顱內(nèi)壓；但是,，對重型顱腦損傷患者,，尚沒有足夠的證據(jù)支持對臨床結(jié)局的影響的具體建議，或支持使用任何特定的高滲劑,。

來自第三版中推薦的II級和III級指導(dǎo),，并不符合目前的標(biāo)準(zhǔn)；因為他們來自研究，不符合本次主題的3個標(biāo)準(zhǔn),。

雖然有越來越多的使用高滲鹽水作為替代高滲劑,，但是，并沒有足夠的證據(jù)支持的對比研究,。因此,，該委員會再次選擇了第三版的建議；原因是對于高滲治療降低顱內(nèi)壓方面,，需要更充分的認(rèn)識支持,，同時認(rèn)為，需要更多的研究來提供更具體的建議,。

RECOMMENDATIONS FROM THE PRIOR (3RD) EDITION NOT SUPPORTED BY EVIDENCE MEETING CURRENT STANDARDS

甘露醇可有效的控制顱內(nèi)壓升高,； 劑量為0.25 g/kg to 1 g/kg 體重。應(yīng)避免動脈性低血壓（收縮壓小于90mmHg）,。

對于使用ICP監(jiān)測的患者,，在小腦幕切跡疝或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化出現(xiàn)跡象（不能歸因于顱外原因）之前，盡量少用甘露醇,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

該委員會普遍認(rèn)為高滲劑在治療嚴(yán)重TBI是有用的,。然而，以當(dāng)代證明為基礎(chǔ)的藥物指導(dǎo)方針發(fā)展方法,，目前的文獻(xiàn)并沒有滿足嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的支持建議,。在第三版的這些指南給予高滲劑的建議基于1個Class 2 study 和9個Class 3研究。這項研究包括Class2的研究并不是一個比較研究（這是一個關(guān)于巴比妥類藥物的使用Class 2試驗）,，Class 3研究中的6個研究沒有比較研究,，因此并沒有滿足目前的入選標(biāo)準(zhǔn)。

在第四版中我們聚焦新證據(jù)明確不同高滲劑的對比研究,，同時嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn),。

LEVEL I AND II

沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對這個主題的推薦。

LEVEL III

EVD將引流水平定位在中腦水平,，腦脊液持續(xù)引流較間歇引流更有效降低顱內(nèi)壓,。

對于最初的格拉斯哥昏迷量表（GCS）＜6 在頭傷后12小時的患者，可考慮使用腦脊液引流降低ICP,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

這個新的主題加入到第四版,，腦脊液引流是一種潛在可降低顱內(nèi)壓的治療。

LEVEL I AND II A

沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II B

不推薦長期預(yù)防性過度通氣與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）25mmHg或更低,。

如上所述，從第三版這些準(zhǔn)則的第三級的建議沒有被推薦,，因為他們來自案例系列研究,。雖然,，在比較研究方面，沒有充足的證據(jù)支持一個正式的推薦,，但是該委員會選擇了第三版第三級的建議,。這樣做的理由是為了保持對過度通氣的潛在需要充分認(rèn)識的一個暫時的措施。（參考第三版支持的研究摘要,。）

RECOMMENDATIONS FROM THE PRIOR (3RD) EDITION NOT SUPPORTED BY EVIDENCE MEETING CURRENT STANDARDS

過度換氣推薦作為一個暫時的措施,，可以降低顱內(nèi)壓增高（ICP）。

過度通氣應(yīng)避免在損傷后第一個24小時進(jìn)行,，因為腦血流（CBF）往往是嚴(yán)重減少,。

如果使用過度換氣，推薦監(jiān)測頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（(SjO2）或腦組織氧分壓（BtpO2）來監(jiān)測氧輸送,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

本節(jié)的標(biāo)題是由Hyperventilation變成Ventilation Therapies,。

LEVEL I AND II A

沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II B

Administration of barbiturates to induce burst suppression measured by EEG as prophylaxis against the development of intracranial hypertension is not recommended.

推薦大劑量巴比妥類藥來控制ICP升高,，高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和外科治療。

巴比妥類藥物治療之前和期間,，要維持基本的血液動力學(xué)的穩(wěn)定,。  

雖然丙泊酚被推薦來控制ICP，但用于改善死亡率或6個月預(yù)后上,，是不推薦的,。需要注意的是,，高劑量丙泊酚將導(dǎo)致不良后果,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

和第三版的建議相比，在內(nèi)容上沒有任何變化（雖然措辭作出修改）,。新確定的Class 3研究已添加證據(jù),，但并沒有改變的建議。

LEVEL I

不建議使用類固醇改善預(yù)后或降低ICP,。在重型顱腦損傷患者,，大劑量甲基強(qiáng)的松龍與死亡率增加相關(guān)，是禁忌,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

證據(jù)進(jìn)行了更新,，包括6個月隨訪的臨床試驗成果。對這個主題的建議沒有任何變化,。

LEVEL I

沒有足夠支持LEVEL I 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II A

推薦為了降低死亡率，至少在創(chuàng)傷后第五天,，并在大多數(shù)是第七天,，給病人喂食來達(dá)到基礎(chǔ)的熱量更換。

LEVEL II B

建議胃空腸喂食降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

額外的證據(jù)被確定,，并納入修訂后的建議,，強(qiáng)調(diào)早期的營養(yǎng)支持及喂食方法。

LEVEL I

沒有足夠支持LEVEL I 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II A

建議早期氣管切開,，減少機(jī)械通氣天數(shù)，認(rèn)為整體獲益超過氣管切開相關(guān)并發(fā)癥,。然而,，沒有證據(jù)表明，早期氣管切開可降低死亡率或院內(nèi)感染率,。

不建議使用聚維酮碘（PI）口腔護(hù)理來減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,，同時引起急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險增加。

LEVEL III

抗菌浸漬導(dǎo)管可被考慮使用來預(yù)防腦室外引流的導(dǎo)管相關(guān)性感染,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

Level II推薦從第三版指南指出“圍手術(shù)期插管的患者應(yīng)給予抗生素降低肺炎的發(fā)生率”沒有提出了,。這是基于一個Class2的研究（仍然在證據(jù)表中列出），報告減少肺炎,，但沒有改善的死亡率或功能,。這個建議并不提出，是因為獲益的證據(jù)不足,，一般護(hù)理實踐建立了預(yù)防VAP形成的宣教,，傳染病政策不支持使用抗生素。

這一主題的第四版,，這兩個問題提出,。預(yù)防VAP的問題保持了第三版的推薦，因為TBI患者VAP率高于非顱腦損傷患者,。同時,，對與EVD感染的預(yù)防問題仍保持。從第三版的建議進(jìn)行了修訂,，由于新的證據(jù),。

LEVEL I AND II

沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對這個主題的推薦。

LEVEL III

可使用低分子肝素（LMWH）或小劑量普通肝素同時結(jié)合機(jī)械性預(yù)防措施,。然而,，顱內(nèi)出血的擴(kuò)大有增加的危險。

如果腦損傷是穩(wěn)定的,，并被認(rèn)為獲益超過增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險,；除了醫(yī)用彈力襪，藥物預(yù)防可考慮,。尚沒有足夠的證據(jù)支持的建議,，如首選藥物,，使用劑量或使用時間來預(yù)防深靜脈血栓形成的藥物。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

使用彈力襪的Level 3推薦已被納入有關(guān)藥物預(yù)防的建議,。作為機(jī)械治療,，如常規(guī)彈力襪穿著是日常護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，并沒有專門針對TBI證據(jù)議題,。

LEVEL I

沒有足夠支持LEVEL I 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II A

苯妥英鈉、丙戊酸鈉不推薦預(yù)防性使用預(yù)防晚期外傷后癲癇（PTS）,。

當(dāng)整體獲益感覺大于這些治療相關(guān)的并發(fā)癥時,，建議使用苯妥英，可降低發(fā)病早期（傷后7天內(nèi)）外傷后癲癇的發(fā)生,。然而,，早期PTS尚未與更壞的預(yù)后相關(guān)。

目前還沒有足夠的證據(jù)來推薦左乙拉西坦還是苯妥英,，對預(yù)防后早期癲癇的療效和毒性意見,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

對比第三版本，沒有更新的建議,。兩個新的Class 2研究和四個新的Class 3 研究,，增加了作為證據(jù)，但這些和3版的研究,，包括從第三版沒有提供足夠的證據(jù),，以告知新的建議。

LEVEL I AND II A

沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II B

推薦利用ICP監(jiān)測信息管理嚴(yán)重TBI患者,，可以降低住院日和創(chuàng)傷后2周的死亡率。

第三版的這些準(zhǔn)則的II級和III級的建議并不被現(xiàn)在的委員會支持,，也不符合目前的標(biāo)準(zhǔn),；因為他們來自描述性研究,，或研究不符合目前的納入標(biāo)準(zhǔn),。雖然沒有證據(jù)可以從比較研究，以支持一個正式的建議,，該委員會選擇了重新在這里的第三版的建議,。這樣做的理由是保持足夠的認(rèn)識與顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險相關(guān)的病人的特點。

RECOMMENDATIONS FROM THE PRIOR (3RD) EDITION NOT SUPPORTED BY EVIDENCE MEETING CURRENT STANDARDS

嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）（GCS 3-8復(fù)蘇后）和CT掃描異常的全部搶救患者都應(yīng)放置顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測,。頭顱CT掃描異常包括血腫,、挫傷、腫脹,、腦疝,，或基底池受壓,。

重型顱腦損傷患者，但入院CT掃描正常,，如果有兩個或更多的下列特征,，顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)放置：年齡超過40歲，單側(cè)或雙側(cè)的運(yùn)動受限,，或收縮壓（BP）＜90 mmHg,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

新的Class 2研究提供的建議，取代第三版這些指南的證據(jù),。

LEVEL I AND IIA

沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II B

指南建議對嚴(yán)重TBI患者行CPP監(jiān)測，可降低2周死亡率,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

在這些指南的第三版,，CPP監(jiān)測閾值組合成一段。在本版中,，他們分別報告了新的證據(jù),。從第三版的建議是關(guān)于閾值，而第四版直接寫入,。

LEVEL I AND II

沒有足夠支持LEVEL I AND II  的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL III

動靜脈血氧含量差（AVDO2）的頸靜脈球監(jiān)測作為治療決策的信息源，可考慮降低死亡率和改善在損傷后3個月和6個月的預(yù)后,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

在這些準(zhǔn)則的第三版中,，監(jiān)測和閾值被合并成一個部分。在這第四個版本都分別報道,，這個話題已經(jīng)更名為高級腦監(jiān)測（ACM）,。III級推薦監(jiān)測從第三版AVDO2闡述為聲明，不推薦從而被修改,。關(guān)于腦組織氧監(jiān)測的Level III建議已被刪除,，因為從第三版這些準(zhǔn)則后，更高的質(zhì)量及相反的證據(jù)被獲得,。

LEVEL I AND II

沒有足夠支持LEVEL I AND II  的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL III

對于 15- 49歲或70歲以上的患者，維持收縮壓在≥110mmHg,；對于 50- 69歲的患者,，維持收縮壓在≥100mmHg；認(rèn)為可降低病死率和改善預(yù)后.

CHANGES FROM PRIOR EDITION

由于新的證據(jù),，以前版本的建議已被修改,。本課題的重點已經(jīng)縮小到TBI患者具體不同的問題。監(jiān)測血壓和避免低血壓被認(rèn)為是良好的創(chuàng)傷和重癥監(jiān)護(hù)病房所必備,。腦組織氧合包括在高級腦監(jiān)測部分,。

LEVEL I AND II A

沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II B

建議治療超過22 mmHg的ICP，因為高于這個水平的值會增加死亡率,。

LEVEL III

ICP值和臨床情況和腦CT檢查結(jié)果三者相結(jié)合,，可用于作出治療決策。

*委員會注意到,，在RESCUEicp 試驗的結(jié)果可能是這些指南出版后不久發(fā)布,。本試驗的結(jié)果可能會影響這些建議，并可能需要被認(rèn)為是醫(yī)生和其他用戶臨床治療的準(zhǔn)則,。如果需要的話,，我們打算在結(jié)果公布后更新這些建議。更新將可在https:///coma/

CHANGES FROM PRIOR EDITION

一個新的Class 2研究提供了目前的建議,，取代了第三版中第二級的建議,。支持第三版的建議的研究被認(rèn)為是Class 3的顱內(nèi)壓監(jiān)測議題。（關(guān)于巴比妥類藥物,，認(rèn)為是Class 2,。見第二部分。監(jiān)測的細(xì)節(jié),。）

LEVEL I AND II A

沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL II B

建議的目標(biāo)腦灌注壓（CPP），對生存有利的結(jié)果值為60-70 mmHg,。60或70 mmHg, 哪個是最小的最優(yōu)閾值尚不清楚,，CPP可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)的狀態(tài)。

LEVEL III

維持CPP高于70 mm Hg腦灌注壓,，可能增加成人呼吸衰竭的風(fēng)險,。

CHANGES FROM PRIOR EDITION

在這些指南的第三版，CPP監(jiān)測和閾值組合成一段,。在本版中,，他們分別報告了新的證據(jù)。

LEVEL I AND II

沒有足夠支持LEVEL I AND II  的證據(jù)對這個主題的推薦,。

LEVEL III

頸內(nèi)靜脈氧飽和度<>

CHANGES FROM PRIOR EDITION

在這些準(zhǔn)則的第三版中,，監(jiān)測和閾值被合并成一個部分。在這第四個版本都分別報道,，這個話題已經(jīng)更名為高級腦監(jiān)測（ACM）閾值,。已維持了第三版關(guān)于頸靜脈血氧飽和度的III級推薦,。從第三版關(guān)于腦組織氧監(jiān)測的第三級建議已修訂的基礎(chǔ)上重新考慮的證據(jù),。