鐘蘭蘭   王占穩(wěn)   翻譯   趙雙平   校對

      顱內壓升高(ICP)和腦灌注壓降低(CPP)是繼發(fā)性腦損傷長期存在的重要原因,，與創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)后臨床預后惡化相關,。ICP/CPP的監(jiān)測和管理已成為重型顱腦損傷管理的基石。腦創(chuàng)傷基金會(BTF)指南被認為是重型顱腦損傷醫(yī)療管理的金標準,，但以前的版本是基于現在被認為“低質量”的證據制定的,，因此不適合指南的制定。在2016年的最新一次BTF指南中,，采用了更嚴格的方法,，排除了低質量的研究；在1996至2016年間,，70%的建議要么被丟棄,，要么被降級,。雖然這種方法改進了指南的“證據基礎”，但它也備受爭議,，因其限制了它們的臨床相關性,，部分原因是(非循證)治療算法的遺漏。

      在這一期雜志中,，Hawryluk和他的同事提出了對接受顱內壓監(jiān)測的重度TBI成年人進行管理的專家建議,。使用基于德爾菲法的共識方法，包括八次迭代調查和一次面對面會議,，TBI的42名臨床專家開發(fā)了一種三結合算法,，包括對TBI相關顱內高壓管理至關重要的18項干預措施。

      關于哪些患者應該接受顱內壓監(jiān)測尚無建議,；該算法僅用于指導已經安裝了監(jiān)護儀的TBI患者基于ICP監(jiān)護儀的管理,。因此，臨床醫(yī)生可以在BTF的顱內壓監(jiān)測建議,、美國外科醫(yī)生學會創(chuàng)傷質量改善計劃的建議或一組歐洲專家針對不同的TBI情景和計算機斷層掃描結果提出的更實用的建議之間進行選擇,。

      TBI相關顱內高壓的分級治療，從較低的(更安全)治療轉移到較高的(更危險)治療,，已經被很好地證實,。因此，西雅圖共識的大部分內容并不新穎,。然而,，這是第一個將個體化治療合并成一個單一的顱內高壓管理算法的建議，該算法已經在一定程度上得到了發(fā)展,。因此,，它將受到監(jiān)測嚴重TBI患者的臨床醫(yī)生的歡迎。除了注意到三級治療與最高風險相關之外,，西雅圖共識沒有強調隨著降顱內壓治療從一級升級到下一級,，治療相關并發(fā)癥的風險和嚴重程度增加。臨床醫(yī)生必須始終考慮這些風險和并發(fā)癥,，以及單個患者治療升級的潛在益處（圖1）,。

      除了將已知的內容正式化，西雅圖共識還包括新的內容,。它強調了十種不應該使用的治療方法,，這很重要。忽略那些危險但無效的干預措施可能會對患者的預后產生與推薦的干預措施管理相同或更大的影響,。共識也強調了在病情惡化,、顱內壓嚴重升高的患者中增加治療強度的經驗重要性。層級管理中有明確規(guī)定,，當需要治療升級時,，應考慮哪些問題,，這一指導意見在其他地方經常被忽略。具體來說,，作者強調,，一個層級內的每個干預都是等效的，在進入下一個層級之前,，不需要使用所有干預,。然而，如果“被認為是有益”的一個或多個治療等級無實質性,，并且為“在基于監(jiān)測的TBI管理方面經驗有限”的臨床醫(yī)生的目標受眾提供了有限的建議，則可跳過該等級,。共識的其他新要素包括對兩個棘手問題的指導——允許臨床神經病學評估的鎮(zhèn)靜和顱內壓監(jiān)測器移除的標準,。考慮到它們的復雜性,，作者提供了熱圖來提供輔助“咨詢”,，而不是在這些領域提供明確的指導。

      共識的一個方面更具爭議性,。作者建議采用平均動脈壓(MAP)的改變來評估自動調節(jié)狀態(tài),，如果MAP增加導致ICP降低(確認某種程度的完整自動調節(jié))，則應考慮增加全身血壓作為降低ICP的方法,。有一個限制性條件,，即這種干預只能由能夠解釋結果的醫(yī)生進行，因為需要專業(yè)知識來確定顱內壓的降低是否是誘發(fā)高血壓的風險,。這與“非專家”的目標受眾相矛盾,，可能反映了參與達成共識的專家的具體利益。重要的是,，應該認識到,，通過給予一劑升壓藥或長期藥理學誘導的MAP增加來測試自動調節(jié)并非無風險。此外,，這項建議可能被認為有些為時過早,。盡管最近來自CENTER-TBI小組的一項研究發(fā)現，三分之二的TBI成年患者存在個體化ICP閾值(通過腦自動調節(jié)監(jiān)測確定),，并且與22 mmHg的經驗BTF定義閾值以上的量相比,，患者個體化ICP閾值以上的ICP平均小時量與死亡率的相關性更強，但大多數研究自動調節(jié)指導管理的研究都是針對CPP而非ICP的優(yōu)化,。來自CENTER-TBI-和TRACK-TBI聯(lián)盟正在進行的大型研究可能會在這個重要問題上提供期待已久的新證據,。

      引人注目的是，除了提到基本的自動調節(jié)監(jiān)測,，共識很少提到其他神經監(jiān)測模式的作用以及它們如何影響顱內壓控制的個體化決策,。雖然考慮到西雅圖共識的目標受眾,，這種指導可能被認為不在其范圍之內。但有一個特別不確定的領域是,，在正常腦組織氧合或代謝的情況下,，如果有的話，應該采取什么行動來應對ICP的增加,。此外,，關于顱內高壓的總體“負擔”如何影響治療決策的更詳細的指導將受到歡迎。Guiza和他的同事使用彩色編碼圖總結了在TBI之后,，顱內壓損傷(由強度和持續(xù)時間定義)與6個月格拉斯哥預后評分之間的關系,，發(fā)現較高的顱內壓發(fā)作的持續(xù)時間短于中度升高的顱內壓。重要的是,，腦血管自動調節(jié)受損或低CPP降低了大腦耐受顱內壓升高的能力,，這突出了早期干預減輕顱內壓升高的重要性，特別是當自動調節(jié)反應減弱的情況下,?；谀壳皩BI潛在病理生理學的理解，這些概念朝著更加個性化的顱內壓管理方法的方向發(fā)展,。我們認為 “一刀切”和逐步升級的“階梯式”ICP管理方法是不可取的,，并強烈支持未來制定有針對性的方法建議。關于這一至關重要問題的還需要進一步數據,。

      總之,，西雅圖共識建議在一定程度上填補了正式的、基于證據的指南和臨床實踐日常需求之間的空白,。非專家以及TBI管理的專家將歡迎這些建議給ICP-指導下的TBI成人管理帶來的清晰性,。