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[摘要]心臟summit區(qū)包括位于心外膜部和心內(nèi)膜部的心大靜脈（great cardiac vein, GCV）和前室間靜脈（anterior interventricular vein, AIV）區(qū),、主動脈竇–二尖瓣連接處（aortomitral continuity, AMC）,、左冠竇（left coronary cusp, LCC）以及右室流出道（right ventricular outflow, RVOT）后部區(qū)。起源于心臟summit區(qū)的室性早搏心電圖有其特殊性,，術(shù)前通過體表心電圖作精確定位, 判斷室性早搏起源的可能性,，對手術(shù)策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。 [關(guān)鍵詞]心臟summit區(qū),；室性早搏,；射頻導(dǎo)管消融；心電圖 常見的特發(fā)性室性早搏（簡稱室早）主要起源于右室流出道心內(nèi)膜，但也有少數(shù)的室早起源于左室最高位——心臟summit區(qū),。該區(qū)域位于左室出口部外側(cè),，距冠狀動脈較近，且部分位置表面覆蓋厚脂肪層,，此處室早的消融不僅風(fēng)險大而且消融導(dǎo)管難以到達(dá),，故一直被電生理界認(rèn)為是室早消融的難點(diǎn)。 心臟summit區(qū)包括心外膜部和心內(nèi)膜部,，其中,，心外膜部為左冠狀動脈回旋支、前降支和心大靜脈（great cardiac vein, GCV）形成的心外膜三角形區(qū)域,，因心大靜脈和前室間靜脈（anterior interventricular vein, AIV）都位于此處,，又可稱為GCV/AIV區(qū)；心內(nèi)膜部包括主動脈竇–二尖瓣連接處（aortomitral continuity, AMC）,、左冠竇（left coronary cusp, LCC）及右室流出道（right ventricular outflow, RVOT）后部（圖1）,。各部位雖鄰近且同屬于summit區(qū)，但對于不同位置起源的室早,，消融策略（導(dǎo)管的選擇及進(jìn)入途徑等）也不盡相同,，若術(shù)前可通過體表心電圖進(jìn)行較為精確的定位，判斷其起源的可能性,，則對手術(shù)策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義,。  圖1 心臟summit區(qū)的解剖結(jié)構(gòu) 1 心外膜summit室早（GCV/AIV區(qū)室早 ） 心外膜summit為位于左室上部、由左前降支和左回旋支包繞的區(qū)域,，由McAlpine于1974年首次提出,。由于該區(qū)域位于左室， 比鄰GCV尾部和AIV起始部,，在左室流出道（left ventricular outflow, LVOT）和RVOT交匯處,，因胚胎時期的發(fā)育或應(yīng)力作用，為心律失常潛在發(fā)生部位[1],。 當(dāng)室早起源于心外膜時,，激動初始傳導(dǎo)相對緩慢，故QRS波起始部亦偏緩,，即形成“假δ波”,。有學(xué)者提出，當(dāng)QRS上升支出現(xiàn)假δ波（＞34 ms）,、QRS波群增寬（＞198 ms）和V2導(dǎo)聯(lián)類本位屈折時間增加（＞85 ms）時,，可初步判斷室早起源于心外膜[2]，另外,，有報道稱,，從QRS起始部到頂峰所需時間大于整個QRS時限（即最大折轉(zhuǎn)指數(shù),，maximum deection index，MDI）的一半以上（＞0.55）也提示室早起源于心外膜[3],。 心外膜起源于GCV/AIV區(qū)的室早常表現(xiàn)為左束支阻滯圖形,，胸前移行導(dǎo)聯(lián)較早，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型,，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型,，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型。盡管也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)常表現(xiàn)為r波或無R波可見于GCV/AIV,、AMC或LCC室早,，但AMC室早的QaVL/QaVR小于GCV/AIV室早的QaVL/QaVR，LCC室早的V5或V6導(dǎo)聯(lián)可見S波,，GCV/AIV室早的RS間期（QRS波起始至S波谷底間期）及MDI均大于LCC和AMC,。有研究表明,，RS間期＞121 ms和MDI＞0.55對預(yù)測室早起源于GCV/AIV的具有較高價值,，其靈敏度均為67％，特異度分別為69％和82％[4],。 GCV將心外膜summit區(qū)分為上部和下部,，上部鄰近冠狀動脈且覆蓋心外膜脂肪組織，故也稱為消融不可到達(dá)區(qū)域,，而下部則為心外膜導(dǎo)管消融可能到達(dá)區(qū)域（圖2,，A、B圖分別引自文獻(xiàn)[6],、[7]）,。由此，該區(qū)域的室早可分為起源于可到達(dá)區(qū)室早,、不可到達(dá)區(qū)室早以及GCV或AIV內(nèi)的室早,。Yamada等[5]對27例起源于左室心外膜summit區(qū)（其中，19例起源于GCV或AIV內(nèi),、4例起源于可到達(dá)區(qū),、4例起源于不可到達(dá)區(qū)）的室早心電圖進(jìn)行了分析比較，發(fā)現(xiàn)通過判斷是否伴右束支阻滯（right bundle branch block,，RBBB）圖形,、移行導(dǎo)聯(lián)位置、RIII /RII,、QaVL/QaVR和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波,，可更為精確地推測室早的起源部位：右束支阻滯圖形見于所有起源于可到達(dá)區(qū)的室早和大部分（14/19）起源于GCV或AIV內(nèi)的室早，而起源于不可到達(dá)區(qū)的室早卻無此表現(xiàn),；室早移行早于V1導(dǎo)聯(lián)者在起源于可到達(dá)區(qū),、GCV或AIV內(nèi)的室早多見,，而未見于起源于不可到達(dá)區(qū)的室早；起源于可到達(dá)區(qū)室早的RIII /RII和QaVL/QaVR均大于起源于GCV或AIV內(nèi)的室早和不可到達(dá)區(qū)室早,。右束支阻滯圖形,、移行在V1導(dǎo)聯(lián)之前、QaVL/QaVR＞1.1和V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波,，可有效預(yù)測室早起源是否可在GCV或AIV內(nèi)和可到達(dá)區(qū)被消融,，其敏感性和特異性均在70％以上，而后三者的特異性更是達(dá)到了100％,。  GCV/AIV區(qū)由左室心外膜比鄰左主干處分叉處,，由起始于LAD上部到第一間隔支前部到左回旋支外側(cè)的弧線（圖2A中黑色虛線）包繞。GCV將心外膜summit分為上部（圖2A中白色虛線包繞,，為可到達(dá)區(qū)）和下部（圖2A中紅色虛線包繞,，為不可到達(dá)區(qū)） 圖2 心外膜summit（GCV/AIV區(qū)）CT成像（A）和解剖圖（B）。 A圖中的LAD左前降支,，GCV心大靜脈,，AIV前室間靜脈，LCx左回旋支,；B圖中的Diagonal artery對角支動脈,；LAD左前降支，GCV心大靜脈,，Left venticle左心室,，LCX左回旋支，LAA左心耳,，LMA左主干,，PT肺動脈干。 2 AMC室早 AMC是指由左冠竇,、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域,，由室間隔和前壁包繞。AMC處的細(xì)胞組織學(xué)及電生理特性與房室結(jié)區(qū)域細(xì)胞相似,，是公認(rèn)的潛在致心律失常區(qū)域[6],。 AMC室早表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型,，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs型,。由于左纖維三角區(qū)域的初始除極向量向左，因此V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型,，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn),。但根據(jù)三角的具體位置及范圍，室早有時可能并不出現(xiàn)此特征,，而是胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6導(dǎo)聯(lián)無S波[8-9],。Yamada等[10]發(fā)現(xiàn),，50％的AMC室早的V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型；V5或V6導(dǎo)聯(lián)有S波,，而這兩個導(dǎo)聯(lián)均無S波,，傾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),，AMC室早除上述表現(xiàn)外,，還具有QRS波時間較短、下壁導(dǎo)聯(lián)（以Ⅱ?qū)?lián)顯著）出現(xiàn)高R波的特點(diǎn)[11],。如上所述,，既往對AMC室早心電圖的研究結(jié)果并不完全相同，而Chen等[12]通過將AMC分為前部和中部,，在一定程度上解釋了這些差異,。他們發(fā)現(xiàn)起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滯,，胸前移行導(dǎo)聯(lián)≤V2導(dǎo)聯(lián),；而起源于AMC中部者，QRS波群則呈右束支阻滯圖形[12],。 3 LCC室早 起源于主動脈竇內(nèi)的室早以LCC室早最常見,，因LCC內(nèi)心肌纖維更為多見,，所以更易出現(xiàn)觸發(fā)激動[13],。解剖結(jié)構(gòu)上顯示，LCC可能同時接觸到左室出口部心肌的心內(nèi)膜和心外膜處,，此處消融可能會消除起源于此處心內(nèi)膜和心外膜的室早,，故其也是心臟summit區(qū)室早消融的重要部位[6,9]。 LCC室早的心電圖表現(xiàn)為移行導(dǎo)聯(lián)較早（≤V2導(dǎo)聯(lián)）,，且V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波寬大,，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有S波,，V5,、V6導(dǎo)聯(lián)無S波[14]。但也有研究表明LCC室早呈左束支阻滯圖形,，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型,，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型,，或V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為帶有切跡的M或W型,，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS或RS型[15-17]。此外,，Ouyang等[18]發(fā)現(xiàn),，如V1或V3導(dǎo)聯(lián)R波時限≥QRS波時限的50％且R/S≥30％,，也傾向于室早起源于LCC。 4 RVOT后部室早 RVOT是特發(fā)性室早最常見的起源部位,，而RVOT間隔后部接近左冠竇,，同屬心臟summit區(qū)。RVOT室早心電圖的典型表現(xiàn)為左束支阻滯圖形,，伴有額面QRS電軸向下,，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的QS波形,。而RVOT間隔部起源室早的QRS更窄,，胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早（V3導(dǎo)聯(lián)或早于V3導(dǎo)聯(lián)），下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅更大[19],。RVOT后部起源的室早由于其除極向量向左,，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)為正向波[20]；需要強(qiáng)調(diào)的是,，肢體導(dǎo)聯(lián)電極必須正確放置,，以免因其錯放于胸壁而非肩膀和四肢而導(dǎo)致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向量方向顛倒[21]。 對于移行導(dǎo)聯(lián)在V3導(dǎo)聯(lián)的室早,，臨床上常難以判斷其究竟起源于LVOT還是RVOT,。Betensky等[22]發(fā)現(xiàn)了一種新指標(biāo)，即V2導(dǎo)聯(lián)移行率,，用以鑒別室早的真正起源,。V2導(dǎo)聯(lián)移行率=[V2導(dǎo)聯(lián)室早時R/(R+S)÷V2導(dǎo)聯(lián)竇律下R/(R+S)]。以V2導(dǎo)聯(lián)移行率≥0.6預(yù)測為LVOT的準(zhǔn)確率為91％,；以室早移行導(dǎo)聯(lián)晚于竇律移行導(dǎo)聯(lián)來排除LVOT的準(zhǔn)確率為100％,。 5 結(jié)語 心臟summit區(qū)的室早有其特殊性，心電圖是判斷其起源的簡單而重要的工具,。不同部位起源的室早,，其心電圖表現(xiàn)相似卻有不同（圖3）。由于心臟summit區(qū)位置特殊,，導(dǎo)管消融操作難度大,，因此熟知該區(qū)域的心電圖表現(xiàn)能夠幫助術(shù)前推斷室早相對更為精確的起源部位，對導(dǎo)管消融有一定的臨床指導(dǎo)價值,。  圖3 心臟summit室早不同起源部位的心電圖表現(xiàn) 參考文獻(xiàn) [1] 郭琦, 牛國棟, 楚建民, 等. 經(jīng)心大靜脈消融心外膜起源室性心律失常的心電圖分析及 消融特點(diǎn)[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2014, 28(5): 407-411. 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