劉繼前 曹建春 尚憲榮 曹剛 黃強 王吉亭

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管外科（郵編100078）

閉塞性動脈硬化癥和糖尿病動脈閉塞癥是臨床常見的疾病之一,，降低其高致殘率和死亡率是周圍血管病專業(yè)研究的重點和難點,。對于膝關(guān)節(jié)以下血管病變，全身藥物治療臨床療效欠佳,；由于血管流出道缺乏,，適應血管搭橋手術(shù)的病例只占很少的比例；而傳統(tǒng)的腔內(nèi)血管擴張成型和支架置入又難以緩解膝下動脈狹窄性病變,。2000年意大利血管外科醫(yī)生從冠脈成形術(shù)得到啟發(fā),，研制出了可以用于膝下動脈擴張成型的小球囊-Amphirion Deep,，自此，下肢動脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療技術(shù)得到了長足的發(fā)展,。本研究回顧性分析了2006年6月~2009年6月在我院接受膝下動脈腔內(nèi)治療的106例重癥下肢缺血病人的臨床資料,，探討該治療的技術(shù)要點及自己的心得體會，并初步評價其臨床效果,。

1. 材料與方法

1．1臨床材料    我院自2006年6月至2009年6月共收治106膝下動脈病變?yōu)橹鞯闹匕Y周圍動脈硬化閉塞癥（PAOD）患者,，其中男75 例，女31例,，平均年齡68.3歲（45~86歲）,。所有患者的主要臨床癥狀為靜息痛，其中48例伴有足部潰瘍或肢端壞疽,，伴隨疾病有：糖尿病70例,，高血壓46例，冠心病33例,，腦梗死11例,，高脂血癥19例。

1．2輔助檢查   所有患者術(shù)前均經(jīng)血管超聲檢查,、MRA,、CTA或DSA證實患肢膝下動脈存在病變，明確血管病變的位置,、范圍,、側(cè)枝循環(huán)及流出道情況，所有膝下動脈病變均采取球囊血管成形術(shù)治療,，13例合并有髂,、股動脈病變均已在此前先行血管搭橋、腔內(nèi)球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)等治療,。

1．3介入治療方法的應用 

1．3．1穿刺及動脈閉塞段的開通  股動脈穿刺方法采用同側(cè)順行穿刺或?qū)?cè)逆行穿刺,，先行下肢動脈DSA造影術(shù)了解下肢動脈病變情況。對側(cè)穿刺置入6F或7F翻山鞘,，同側(cè)置入4-6F血管鞘,，在了解股動脈通暢情況基礎上，我們多采用同側(cè)股動脈穿刺,。全身肝素化后,，選擇合適的導管導絲系統(tǒng)，在導管支撐下緩慢推進導絲開通動脈的狹窄和閉塞段,。對于血管鈣化病變,，采用0.018~0.035加硬超滑導絲引導Cobra造影導管或溶栓導管開通閉塞動脈。對于病變部位狹窄嚴重,，通過困難的病例,，我們應用微導管作支撐,，用0.018或0.014導絲選擇通過狹窄部位。如果支撐力不夠,，則用Cook長血管鞘放到股淺動脈下段,，再用微導管和微導絲選擇病變血管。導絲開通過程中,，通過調(diào)整X線球管,，病人位置等多角度檢查，選擇合適的導絲推進的方向和角度,，隨時推注造影劑或Roadmap來調(diào)整導管、導絲位置,。

1．3．2導管溶栓  在閉塞段穿通中或穿通過后,，將溶栓導管或造影導管置于病變部位，行動脈導管溶栓,，常選用尿激酶,、巴曲酶或阿替普酶（r-tPA）。

1．3．3球囊擴張  采用1.5-4.0mm,，長度40-120mm的DEEP球囊,，將球囊沿導絲定位于動脈的狹窄閉塞段，使用壓力泵加壓擴張,，通常以8-12標準大氣壓（atm）擴張球囊,，達到理想形態(tài)后持續(xù)1-3min，由小到大交替使用不同型號的球囊,，然后再依次后退球囊,，擴張各段狹窄血管，膝下三支血管,，至少開通一直血管至足踝下,。膝下血管病變均未置入支架。

1．4術(shù)后治療  術(shù)后常規(guī)給予我科協(xié)定處方脈絡化瘀湯加減治療,?？鼓委煛⒖寡“逯委?，先予肝素或低分子肝素,，療程1周，并口服硫酸氫氯吡格雷或腸溶阿斯匹林等治療,。

1．5并發(fā)癥

1．5．1 動脈夾層,，3例出現(xiàn)血管夾層，為重度動脈硬化斑塊形成,，導絲導管進入動脈內(nèi)膜下,，隨即行內(nèi)膜下球囊擴張成形術(shù),。未出現(xiàn)血管穿透或破裂出血的病例。術(shù)后患肢缺血得到了改善,。

1．5．2遠端動脈栓塞和血栓形成,，2例患者分別出現(xiàn)脛前動脈和腓動脈栓塞，術(shù)中應用溶栓導管溶栓治療后血管開通,。

1．5．3血管痙攣,，16例，術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣,，給與罌粟堿,、硝酸甘油靜脈推注，或暫緩血管刺激后痙攣消失,。

2.結(jié)果

操作成功指術(shù)后造影顯示膝下三根動脈中至少有一根重建動脈有直接血流到足部,。臨床成功，根據(jù)Faglia提出的最新標準指靜息痛消失,、足部潰瘍愈合和避免踝以上截肢,。106患者中的7條肢體患肢動脈閉塞段較長且鈣化嚴重導絲未能穿越，僅行狹窄閉塞段的部分開通術(shù),，其余均至少有一根膝下動脈經(jīng)球囊擴張而后有全程開通,，并有直接血流到足部，成功率93.4%（99/106）,。術(shù)后患者靜息痛消失或明顯減輕,，潰瘍面積明顯縮小或愈合，臨床未獲得成功的患者中其中2例患者在介入治療后膝下截肢,，截肢率為1.9％(2/106),，其余以保守治療。術(shù)后平均隨訪1年8個月（3個月-3年）,，除3例下肢壞疽擴大,，經(jīng)再次介入治療后緩解。1例治療無效行膝上截肢,，1例術(shù)后3個月后死于急性心肌梗死,。其余患者癥狀均無明顯加重或復發(fā)等。

3.討論

閉塞性動脈硬化或糖尿病動脈閉塞癥膝下動脈閉塞性病變一直是臨床治療的難題,，由于其下肢血管病變多以中小血管為主,，病變范圍廣泛，治療效果較差,，截肢率較高^[1],。重癥下肢缺血患者多為高齡、且伴有全身性動脈硬化疾病,，多同時伴有多種不同程度的心腦血管疾病,，故對這些患者的治療存在很大的風險,，傳統(tǒng)的旁路手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多,，遠期通暢率低^[2],。微球囊血管成形術(shù)作為微創(chuàng)治療減少了手術(shù)風險，縮短了住院周期,，并且可以重復進行,，具有很大的優(yōu)勢。國外文獻顯示：膝下微球囊血管擴張成形術(shù)成功率可達78%-96%,。本組病例,，膝下動脈微球囊擴張后迅速恢復遠端組織供血，為缺血性潰瘍的治愈盈得時間,；球囊擴張后的再狹窄是一個逐漸的過程,，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸建立代償,，這是球囊擴張的臨床意義和價值，是救肢率遠大于血管通暢率的關(guān)鍵點,；球囊擴張具有可重復性,，對于再狹窄的病變可以再次擴張，有助于提高治愈率,。

在處理膝關(guān)節(jié)以下血管病變時,，我們要同時關(guān)注近心端流入道的病變的處理和原發(fā)疾病的治療?？蛇x擇髂骨動脈球囊擴張,、支架置入術(shù)或血管搭橋手術(shù)^[3]。

腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈狹窄已有很長的歷史,，但是膝關(guān)節(jié)平面以下的動脈腔內(nèi)成形術(shù)只是在2000年后微導絲,、微球囊出現(xiàn)以后才開展起來的^[4]。治療的目標是挽救缺血肢體,、促進潰瘍愈合和緩解疼痛,，膝下動脈微球囊擴張成形術(shù)適應癥主要是是存在重癥肢體缺血的病例，即已經(jīng)出現(xiàn)靜息痛,、潰瘍,、肢體遠端壞死的病人，特別是不適合血管搭橋手術(shù)的病人,。小腿三支動脈脛前動脈,、脛后動脈和腓動脈，只要保證有一條動脈全程通暢,，一般就可能避免截肢,。

該項技術(shù)操作過程中,，導絲穿越病變部位時，導絲要在導管或球囊導管的支撐下緩慢推進,，手法要輕柔,，防止穿破動脈壁和減少動脈夾層形成，對于彎曲的閉塞段可用成角導管支撐導絲通過,；對于直行的閉塞段,，可用直頭導管或球囊支撐尖端加硬的親水涂層超滑導絲通過。對于脛腓干動脈鈣化,，難于擴張時,，可以選擇小口徑切割球囊擴張。如果脛后動脈和腓動脈如果都有狹窄,，為了防止球囊擴張單根血管后損傷另一支,，通常將兩根0.014的導絲放入脛后動脈和腓動脈內(nèi)，應用應用兩個球囊同時擴張,。脛前,、脛后動脈的血流通過各自的終末支足背和足底動脈到達足部；腓動脈終止于踝上,，血流通過側(cè)支到達足部,，因此，膝下動脈球囊血管成形治療的最佳效果是術(shù)后得到經(jīng)脛前,、后動脈到達足部的直接血流,。在一些病例也可以擴張較大的側(cè)支血管。也可以擴張腓動脈使腓動脈的血流經(jīng)前穿支和后穿支到達足背和足底,。對于糖尿病動脈閉塞癥的患者,，側(cè)支循環(huán)較差，一根動脈閉塞就可以出現(xiàn)缺血性足部潰瘍,。對于糖尿病動脈閉塞癥的患者及缺血性足部潰瘍存在時,，我們對膝下三支動脈做盡可能多的再通。由于血供范圍的不同,，對足根部病變的患者要盡量將脛后動脈和腓動脈再通,，前腳的病變則要盡量將脛前動脈再通。

微球囊血管成形術(shù)治療下閉塞性動脈硬化癥及糖尿病動脈閉塞癥的膝下動脈病變近期療效確切,，改善肢體缺血?？梢云鸬搅⒏鸵娪暗男ЧＭ晟频男g(shù)前準備,，細致的術(shù)中操作和術(shù)后規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療是提高近,、遠期療效的前提。

參考文獻

1.Fowkes FGR, Low LP, Tuta S, et al. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: Results of the international AGATHA study [J]. European Heart Journal，2006,，27(15)：1861-1867.

2.Graziani L, Silvestro A, Bertone V, et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,，2007，33(4):453-460.

3.劉繼前.缺血肢體血管旁路治療的探討.華中醫(yī)學雜志,，2007,，31（3）：161-162.

4.劉繼前,曹建春.糖尿病足研究進展. 醫(yī)學研究雜志, 2006,35(8):87-90.