中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識（第三稿· 2014版） Chin ,J Osteoporos. September 2014.Vol 20. No. 9摘要：中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會組織專家在2000年第二稿的基礎(chǔ)上,，復(fù)習(xí)了近年來國際國內(nèi)在骨質(zhì)疏松癥診斷方面 的研究進(jìn)展，結(jié)合中國人群特點(diǎn)和中國骨質(zhì)疏松癥防治實(shí)際情況,，制定本共識為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展骨質(zhì)疏松癥診療工作提供參考,。骨密度測量在骨質(zhì)疏松癥診斷中有重要作用，可以參照WHO -2. 5 SD的標(biāo)準(zhǔn),，也可以根據(jù)中國人群的實(shí)際情況采用 中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會(OCCGS)建議的-2. 0SD或者骨量下降25%作為診斷標(biāo)準(zhǔn),。并提出了在使用DXA骨密度 診斷時(shí)需要注意DXA的局限性，避免漏診,。根據(jù)近年來定量CT研究的成果,，首次在共識中建議采用國際臨床骨密度學(xué)會 (ISCD)和美國放射學(xué)院(ACR)推薦的腰椎QCT骨密度低于80 mgjm3作為骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。首次建議在骨質(zhì)疏松診 斷中的FRAX應(yīng)用,。脆性骨折作為骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性,，并推薦綜合影像檢查診斷脆性骨折和鑒別診斷。強(qiáng)調(diào)了骨生化檢查的作用,。關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松癥;骨密度測量;診斷標(biāo)準(zhǔn);影像學(xué)檢查中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會各學(xué)科組專家委員會成立兩年了，各學(xué)科專家委員會組織本領(lǐng)域?qū)＜?span>開展了學(xué)科指南或?qū)＜夜沧R的編寫工作,。經(jīng)過專家們多次認(rèn)真討論,，反復(fù)修改，在2014年4月杭州國際會議上各學(xué)科組報(bào)告了指南或?qū)＜夜沧R,，與會代表反響很好,，并提出了進(jìn)一步的修改建議，大部分專家委員會按期完成了專家共識的編寫工作,。這些學(xué)科組的指南或共識參考了國外最新研究進(jìn)展,，貼近我國骨質(zhì)疏松診療研的實(shí)際，旨在為各級醫(yī)療或研究機(jī)構(gòu)開展骨質(zhì)疏松臨床和研究提供參考或指導(dǎo),。本刊將在近期陸續(xù)刊登各學(xué)科組專家委員會編寫的指南或共識,。本次刊登的指南或?qū)＜夜沧R，以學(xué)科組署名的,，表明該學(xué)科組專家委員會已建立,。有的學(xué)科組專家委員會尚未建立起來，將用學(xué)科組牽頭單位的名義發(fā)表專家共識,，2015版指南或?qū)＜夜沧R將全部以學(xué)科組專家委員會名義發(fā)表,。這些專家共識將于2015年4月17日北京春季國際會議前夕在北京五環(huán)大酒店向與會代表再次報(bào)告，各單位如要建立研究手段,，歡迎參會學(xué)習(xí),，請留意學(xué)會發(fā)出的后續(xù)通知。中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科組組長：張萌萌 黃琪仁 馬遠(yuǎn)征 王亮 劉勇 劉新宇 朱鈞藍(lán)旭 李士春 楊鴻兵 喻恒峰 湯光宇 張偉 姚偉武 李紹林 彭俊紅 周晟 周勁松中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院(張智海）；中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會(劉忠厚）,；解放軍總參謀部總醫(yī)院(309醫(yī)院）（馬遠(yuǎn)征王亮）,；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (劉勇）,；蘭州軍區(qū)總醫(yī)院(藍(lán)旭）,；北京石景山醫(yī)院(李士春）； 南方醫(yī)科大學(xué)第 三附屬醫(yī)院(李紹林）,；骨質(zhì)疏松癥已成為全球性的公共健康問題,，其并發(fā)癥脆性骨折可使患者致殘，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,。如何早期診斷骨質(zhì)疏松是對其進(jìn)行治療 和預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的關(guān)鍵,。為此，中國老年學(xué) 學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會組織專家在1999年第一稿和 2000年第二稿基礎(chǔ)上,，充分復(fù)習(xí)近幾年來國內(nèi)外在骨質(zhì)疏松癥診斷方面的研究進(jìn)展,，并結(jié)合中國人群 的特點(diǎn)和中國骨質(zhì)疏松防治的實(shí)際情況，編寫第三稿中國人骨質(zhì)疏松癥診斷“專家共識”,，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥診療工作提供參考,。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少,，骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng) 度降低,，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病,。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)主要有周身疼痛、身高 降低,、駝背,、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)受影響等。骨質(zhì)疏松癥診斷一般以骨量減少,、骨密度下降 以及（或者)發(fā)生脆性骨折等為依據(jù)，發(fā)生脆性骨折即可診斷為骨質(zhì)疏松。骨密度檢查結(jié)果對于人群的早期診斷比較重要,。鑒別原發(fā)性,、繼發(fā)性或特發(fā)性骨質(zhì)疏松，參考年 齡,、性別,、病史、臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 (X線平片,、CT、MRI,、骨密度測量,、ECT等）。實(shí)驗(yàn)室生物化學(xué)指標(biāo)可以反映人體骨形成和骨吸收情 況,，生化測量本身不能用于診斷骨質(zhì)疏松,，但有助于骨質(zhì)疏松癥的診斷分型和鑒別診斷，以及早期評價(jià)對骨質(zhì)疏松治療的反應(yīng),。4,、骨密度測量方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度測量技術(shù)主要是利用X線通過不同介質(zhì)衰減的原理，對人體骨礦含量,、骨密度進(jìn)行無創(chuàng)性 測量方法,。目前常用的骨密度測量技術(shù)主要包括雙能X線骨密度測量（DXA)、四肢DXA( pDXA)和定量CT( QCT)等,。跟骨超聲及其它四肢骨骨密度測量適用于體檢篩查。DXA檢查采用T值進(jìn)行診斷,，其測量的T值是將受試者的骨密度值與一個(gè)正常參考人群的平均峰 值骨密度和標(biāo)準(zhǔn)差比較,。世界衛(wèi)生組織（WHO)在1998年和2004年發(fā) 布了骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。其明確表述為:絕經(jīng)后女性和50歲以上男性使用DXA測得的股骨頸骨密度,，參照白種人年輕女性峰值骨量減少 2. 5標(biāo)準(zhǔn)差（-2. 5SD)及以上,，作為骨質(zhì)疏松癥的 診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于黃種人峰值骨量低于白種人等原因,，國內(nèi)也推薦使用低于峰值骨量2標(biāo)準(zhǔn)差（- 2. 0SD),，或者骨量下降25%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。在DXA的臨床使用過程中,，應(yīng)注意診斷標(biāo)準(zhǔn)的 適用范圍和局限性,。首先，DXA診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是 T值,，而T值的結(jié)果取決于不同DXA儀所設(shè)定的正 常參考數(shù)據(jù)庫,。國內(nèi)目前使用的DXA以進(jìn)口產(chǎn)品為主，由于每個(gè)生產(chǎn)廠家所設(shè)定的參考數(shù)據(jù)庫不同， 其計(jì)算出的T值也就不同,，所以患者在不同機(jī)器檢 測的結(jié)果略不同,。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于 50歲的男性,，其骨密度水平用Z值表示,，Z值=(測 定值-同齡人骨密度的均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn) 差。其次,，DXA是平面投影技術(shù),，測量的是面積骨 密度，測量結(jié)果受到被測部位骨質(zhì)增生,、骨折,、骨外 組織鈣化和位置旋轉(zhuǎn)等影響，尤其是老年人群,。除了 DXA檢查常規(guī)測量腰椎和髖關(guān)節(jié)兩個(gè)部位外,，還 可測前臂遠(yuǎn)端骨密度，或進(jìn)一步做QCT檢查或X線 平片檢查,。鑒于DXA的上述局限性,，國際專家提出了骨折風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)（Fracture risk assessment. FRAX)方法。 FRAX主要是綜合考慮骨密度,、年齡,、身高、體重和 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因子等參數(shù),，骨折風(fēng)險(xiǎn)可以登陸 www. sheffield. ac. uk/FRAX/? Lang = chs 自行評估,。骨折風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)方法需要參考人群骨折的發(fā)病率。定量 CT ( Quantatitive computed tomographyQCT)骨密度測量是在臨床CT基礎(chǔ)上加QCT專用 體模和分析軟件對人體的骨密度進(jìn)行測量的方法,。 QCT測量的骨密度是真正的體積骨密度（vBMD.單 位mg/cm3),其測量結(jié)果不受測量感興趣區(qū)周圍組織影響,。pQCT是一種專門用于四肢（橈骨或脛骨遠(yuǎn)端）的QCT骨密度測量方法，只能做前臂和小腿 的QCT骨密度測量,，其優(yōu)點(diǎn)是輻射劑量比常規(guī)CT小,。國際臨床骨密度學(xué)會（ISCD)2007年及美國放 射學(xué)院(ACR)2013年，建議腰椎QCT骨質(zhì)疏松診 斷標(biāo)準(zhǔn)如下:標(biāo)準(zhǔn)沿用DXA的診斷標(biāo)準(zhǔn),。經(jīng)過國內(nèi)數(shù)據(jù)驗(yàn) 證,，該標(biāo)準(zhǔn)適用于中國人群。大多數(shù)臨床CT加上QCT體模和軟件都可以 QCT骨密度測量,。QCT測量部位以腰椎為主,，也 可以測量髖關(guān)節(jié)或其它部位。腰椎和髖關(guān)節(jié)QCT 掃描都可以和該部位常規(guī)CT檢查相結(jié)合,，一次掃描即可完成,，患者不需要接受額外的輻射,。QCT/ pQCT的輻射劑量比DXA的劑量大，但與多數(shù)CT 掃描相比,，QCT的劑量小,。QCT骨密度測量不受脊柱退變和增生等因素的影響，可以避免上述因素影響造成的假陰性,。QCT診斷骨質(zhì)疏松只需做一個(gè)部位即可,，根據(jù)臨床需要選擇做脊柱或髖。 QCT的脊柱側(cè)位定位像可以用于評價(jià)椎體變形,， 發(fā)現(xiàn)骨折,。QCT三維數(shù)據(jù)可以做進(jìn)一步的生物力 學(xué)分析，比如有限元單元分析,。脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥， 好發(fā)于脊柱,、髖部和前臂,。脆性骨折是診斷骨質(zhì)疏 松癥的標(biāo)準(zhǔn)之一（有無骨密度測量骨密度結(jié)果如 何，都可診斷為骨質(zhì)疏松）,。(1) 無明確暴力損傷史或具有低能量損傷史,， 例如:從人站立或更低的高度跌倒為低能量損傷；(3) 需要鑒別診斷,，排除其它原因造成的骨折 (如:繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、骨腫瘤等）,。脆性骨折的影像學(xué)檢查方法包括X線平片,、 CT、MRI和同位素骨掃描等,。推薦老年人（60歲 以上女性和65歲以上男性）應(yīng)該常規(guī)拍攝胸椎,、 腰椎正側(cè)位X線平片，以確定是否存在椎體脆性骨折,。椎體脆性骨折往往看不到骨折線，主要表現(xiàn)為椎體壓縮變形,。CT掃描側(cè)位定位像和DXA 側(cè)位成像也可以用于發(fā)現(xiàn)椎體骨折變形（見表 2),。出現(xiàn)脆性骨折，提示將來發(fā)生新骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加,。采用DXA或QCT檢測骨密度，不僅用于骨質(zhì) 疏松診斷,，也用于病情隨訪,、療效評價(jià)及體檢,，一般建議間隔時(shí)間為一年，病情發(fā)生變化或?yàn)檎{(diào)整治療方案可半年復(fù)查一次,。骨代謝的各種生化指標(biāo)變化,，可以三個(gè)月復(fù)查一次。
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