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近期 European Heart Journal 發(fā)布了第六版歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南。本指南可概括為「4W」（What、Who,、How、Where）,，按序依次鋪開(kāi),。希望本指南的編譯能對(duì)醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐有所助益。 何為心血管疾病預(yù)防 心血管疾?。–ardiovascular disease,，CVD）預(yù)防定義為: 針對(duì)人群或個(gè)體水平,，綜合各項(xiàng)干預(yù)措施,，旨在消除或減少心血管疾病及其相關(guān)的功能障礙產(chǎn)生的影響。盡管疾病結(jié)局有所改善,，但心血管疾病仍是人群患病和死亡的首要原因,。自上個(gè)世紀(jì)八十年代以來(lái)，校正年齡后的冠心病發(fā)病率開(kāi)始下降,，尤其是高收入地區(qū),。 在采取一系列包括吸煙控制條例在內(nèi)的預(yù)防措施后，歐洲目前的心血管疾病的患病率不到 80 年代的一半,。但與此同時(shí),，伴隨著地域發(fā)展不均衡的持續(xù)存在以及肥胖、糖尿病等許多危險(xiǎn)因素的攀升,，依照指南要求合理預(yù)防,，心血管疾病患病率是可以顯著下降的。既要控制普遍存在的危險(xiǎn)因素,，也要兼顧預(yù)防當(dāng)中執(zhí)行不力的行為,。 整體人群水平的疾病預(yù)防應(yīng)從促進(jìn)健康的生活行為出發(fā),；個(gè)體水平（指那些有中到高危的風(fēng)險(xiǎn)罹患心血管疾病或者已有心血管疾病的人群）的疾病預(yù)防，可以通過(guò)控制不健康的生活方式（譬如不良飲食,、運(yùn)動(dòng)不足,、吸煙）以及改善危險(xiǎn)因素來(lái)實(shí)現(xiàn)。實(shí)踐表明,，控制危險(xiǎn)因素可以減少 80% 的心血管疾病以及 40% 的癌癥,。 推薦針對(duì)人群的促進(jìn)健康生活方式的措施干預(yù)（IIa/B）。 過(guò)去三十年,，半數(shù)心血管疾病死亡率的減少可歸因于群體膽固醇水平,、血壓和吸煙的降低。這些部分抵償了其他危險(xiǎn)因素的增加,，如肥胖和糖尿病,。人口老齡化同樣增加心血管事件。 促進(jìn)公眾對(duì)心血管疾病預(yù)防的了解有利于減少人群吸煙和膽固醇水平,。生活方式干預(yù)應(yīng)優(yōu)先采取或者與藥物干預(yù)同時(shí)進(jìn)行,。通過(guò)法規(guī)減少鹽和反式脂肪酸的攝入來(lái)預(yù)防心血管疾病具有成本效益。 何人可受益,？何時(shí)評(píng)估,？ 1. 評(píng)估總心血管風(fēng)險(xiǎn) 基于動(dòng)脈粥樣硬化是危險(xiǎn)因素的產(chǎn)物，所以目前通行的心血管疾病預(yù)防指南推薦評(píng)估整體心血管風(fēng)險(xiǎn),。心血管疾病的預(yù)防有賴于其風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,，級(jí)別越高，干預(yù)措施越強(qiáng),。如表 1 可知,，膽固醇水平為 7 mmol/L 、不吸煙血壓正常的女性,，其心血管風(fēng)險(xiǎn)是膽固醇水平為 5 mmol/L ,、吸煙且高血壓男性的 1/10。 一項(xiàng)最新的 meta 分析指出,，基線水平風(fēng)險(xiǎn)高的個(gè)體,，其降壓治療帶來(lái)的心血管絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低更大。其他同類(lèi)研究進(jìn)一步指出,，高基線風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體降壓治療后仍有較大殘余風(fēng)險(xiǎn),，推薦早期干預(yù)。 盡管臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)問(wèn)何時(shí)何閾值開(kāi)始干預(yù),，此時(shí)風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)存在,，然而并沒(méi)有確切的點(diǎn)，例如生活方式有效干預(yù)不足時(shí)可自動(dòng)開(kāi)啟藥物治療,。迅速準(zhǔn)確的評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該是臨床醫(yī)生必備的,。早期我們采用先驅(qū) Anderson 的評(píng)分系統(tǒng),，但從第四版指南開(kāi)始棄用，該版指南推薦 SCORE 評(píng)分表,。 2. 何時(shí)評(píng)估總心血管風(fēng)險(xiǎn) 推薦系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的因素：即伴有早發(fā)心血管疾病家族史,，家族高膽固醇血癥，主要心血管危險(xiǎn)因素 (如吸煙,、高血壓,、糖尿病或血脂水平增高）以及增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的合并癥（I/C)。 推薦每 5 年重復(fù)評(píng)估一次,，接近治療閾值的個(gè)體可增加評(píng)估次數(shù)（I/C),。 推薦系統(tǒng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，男性為 40 歲,；女性為 50 歲,，沒(méi)有已知心血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體可于絕經(jīng)后（IIb/C）。 沒(méi)有已知心血管風(fēng)險(xiǎn)的小于 40 歲的男性個(gè)體,，小于 50 歲的女性個(gè)體不推薦評(píng)估 (III/C),。 疾病篩查可以識(shí)別無(wú)癥狀人群的心血管疾病未知風(fēng)險(xiǎn)。包括機(jī)會(huì)性篩檢和系統(tǒng)性篩檢,。前者沒(méi)有預(yù)定策略,，可以在個(gè)體因?yàn)槠渌蛳蛉漆t(yī)生咨詢時(shí)進(jìn)行。系統(tǒng)篩查可作為一般人群體檢中的一部分或針對(duì)亞人群進(jìn)行,，也就是那些有早發(fā)心血管疾病家族史或家族性高膽固醇血癥的個(gè)體,。 多數(shù)指南不推薦在低心血管風(fēng)險(xiǎn)人群中結(jié)合機(jī)會(huì)性和系統(tǒng)性篩檢，因?yàn)槠湓跍p少心血管事件上并不是特別有效,。EPIC-Norfolk 研究結(jié)論指出,，相比國(guó)家健康服務(wù)（NHS）的篩查所有 40-74 歲的成年人的心血管風(fēng)險(xiǎn)，使用心血管評(píng)分量表囊括 60% 的高危人群然后篩查在預(yù)防心血管疾病新發(fā)病例上具有同等效益,，并且可能潛在地節(jié)約成本,。 引起普遍關(guān)注的就是篩檢的有害性,。假陽(yáng)性結(jié)果造成不必要的關(guān)注和藥物治療,，假陰性結(jié)果，造成不恰當(dāng)?shù)陌参恳约叭狈ι罘绞礁深A(yù),。但是文獻(xiàn)指出參與心血管風(fēng)險(xiǎn)篩檢的人群并未對(duì)其造成困擾,。如何更為準(zhǔn)確地針對(duì)特定的亞組人群進(jìn)行篩檢，有待于更多研究,。 3. 如何評(píng)估總心血管風(fēng)險(xiǎn) ?。?）在看似健康的人當(dāng)中，心血管風(fēng)險(xiǎn)是由多危險(xiǎn)因素相互交織而成的,，這是總心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的基石,。 ?。?）推薦用 SCORE 量表評(píng)估 10 年心血管疾病致死風(fēng)險(xiǎn)，它可以幫助我們做合理的決策,，避免不必要或過(guò)度的治療,。驗(yàn)證的局部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（validated local risk estimation system）是 SCORE 量表的有效替代工具。 ?。?）很顯然的高?；驑O高危個(gè)體不需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，應(yīng)該立即重視危險(xiǎn)因素（表 2）,。 ?。?）對(duì)于年輕個(gè)體，較低的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可以掩蓋非常高的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),，使用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)量表或者計(jì)算「風(fēng)險(xiǎn)年齡（risk age）」可能有助于做是否強(qiáng)化預(yù)防的決策,。 （5）盡管女性比男性有較低的心血管風(fēng)險(xiǎn),，但她們存在 10 年后的延遲風(fēng)險(xiǎn),。 （6）靈活運(yùn)用總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，如果一個(gè)危險(xiǎn)因素控制難以完美實(shí)現(xiàn),，努力嘗試其他，依舊能降低風(fēng)險(xiǎn),。 推薦 40 歲以上的成年人使用 SCORE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行總心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，除非他們易于歸類(lèi)為高危或極高危的原因：如易診斷的心血管疾病,，大于 40 歲的糖尿病,，腎臟病或者單一顯著增加的危險(xiǎn)因素（I/C）。 4. 十年心血管風(fēng)險(xiǎn) SCORE 系統(tǒng)評(píng)估十年首次致命的動(dòng)脈粥樣硬化事件的風(fēng)險(xiǎn),。國(guó)際通行的疾病分類(lèi)中可以被合理認(rèn)定為動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的疾病包括冠心病,、腦卒中和腹主動(dòng)脈瘤。表 2 總結(jié)了該量表的優(yōu)點(diǎn)與不足,。 限于表格大小,，考慮額外的影響因素如體重，家族史以及新發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物是非常困難的,。盡管如此,，其他已確定的危險(xiǎn)因素對(duì)于絕對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)是溫和的。重新總結(jié)分類(lèi)如下（表 3）,。 5. 心血管風(fēng)險(xiǎn)年齡 多危險(xiǎn)因素個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)年齡,，是指與他同性別的擁有同級(jí)別的但是處于理想危險(xiǎn)因素水平的年齡。比如某具有高危險(xiǎn)因素的 40 歲個(gè)體,，其風(fēng)險(xiǎn)年齡為 60 歲（圖 3）,，因?yàn)榈葍r(jià)于 60 歲理想的危險(xiǎn)因素水平（不吸煙,，總膽固醇 4 mmol/L，血壓 120 mmHg）,。風(fēng)險(xiǎn)年齡是非常直觀易懂的,，如果絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低但相對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的年輕個(gè)體如果不采取措施預(yù)防，勢(shì)必使得預(yù)期壽命下降,。 6. 終生 VS10 年心血管風(fēng)險(xiǎn) 傳統(tǒng)的心血管預(yù)測(cè)系統(tǒng)評(píng)估 10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn),，終生心血管預(yù)測(cè)模型同時(shí)評(píng)估個(gè)體短期和長(zhǎng)期高風(fēng)險(xiǎn)。該模型通過(guò)與其他疾病在個(gè)體殘余預(yù)期壽命中的對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解釋預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值,。前者用來(lái)辨識(shí)誰(shuí)最可能在短期內(nèi)從藥物治療獲益,。藥物治療起效迅速，所以通常用短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。它問(wèn)題在于主要受年齡支配,，因此很少一部分年輕個(gè)體，尤其是女性,，達(dá)到治療閾值,。而終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有可能增加這一點(diǎn)。 終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在治療當(dāng)中扮演何種角色的證據(jù)時(shí)缺乏的,；由于與非心血管病因進(jìn)行了比較,，一些擁有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)的群體數(shù)據(jù)難以解讀，故而不推薦基于它來(lái)做出治療決策,。然而,，在那些長(zhǎng)期具有高風(fēng)險(xiǎn)而 10 年風(fēng)險(xiǎn)較低的個(gè)體當(dāng)中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有用的，如某些年輕個(gè)體,。如果絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低,，而具有較高相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)年齡，該年齡段積極的生活方式建議和藥物治療是有必要的,。 7. 低危,、高危和極高危國(guó)家 低危國(guó)家指 45～74 歲年齡段，年齡校正后的心血管疾病死亡率＜225/10 萬(wàn)人（男）和＜175/10 萬(wàn)人（女）的國(guó)家,，主要在歐美地區(qū)（WHO,，2012），而極高危國(guó)家心血管疾病死亡率為低風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家的兩倍以上（450/10 萬(wàn)人男和 350/10 萬(wàn)人女）,。高危和極高危國(guó)家主要集中于發(fā)展中國(guó)家,。 8. 如何使用評(píng)估量表 SCORE 量表（圖 1、圖 2）用于近似健康人群,，不用于已診斷心血管疾病或存在極高危或高危的原因（如糖尿病,、慢性腎臟?。┬枰獜?qiáng)化治療的個(gè)體,。 低風(fēng)險(xiǎn)量表適用于低危國(guó)家，如果使用高風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估極高危國(guó)家,，可能會(huì)出現(xiàn)低估,。 首先找到對(duì)應(yīng)性別、吸煙狀態(tài)和最接近年齡段,；然后找到最為相近的血壓和膽固醇水平,。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值需要向上調(diào)整，因?yàn)閭€(gè)體更接近下一個(gè)年齡段,。 圖 1 高心血管風(fēng)險(xiǎn) SCORE 量表,。SCORE 系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 圖 2 低心血管風(fēng)險(xiǎn) SCORE 量表。SCORE = 系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 圖 3 如何從圖中直觀讀出近似風(fēng)險(xiǎn)年齡 具有高危因素的 40 歲個(gè)體,，其風(fēng)險(xiǎn)年齡為 60 歲,。 低到中危人群（SCORE 評(píng)分＜5%）：需要提供提供生活方式干預(yù)建議，維持低到中危狀態(tài),。 高危人群（SCORE 評(píng)分 5%—10%）：強(qiáng)化生活方式干預(yù),，可考慮藥物治療。 極高危人群（SCORE ≥ 10%）：常規(guī)藥物治療,。大于 60 歲的老年個(gè)體,，評(píng)估閾值應(yīng)放寬，因?yàn)樗麄兡挲g相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)通常位于該水平,，即使其他危險(xiǎn)因素水平處于「正?！埂Ｌ貏e注意的是,，不加批判地對(duì)所有評(píng)分 10% 以上的老年個(gè)體用藥是不鼓勵(lì)的,。 使用風(fēng)險(xiǎn)量表應(yīng)具備以下幾個(gè)方面知識(shí)儲(chǔ)備： ①量表輔助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，但必需依照臨床醫(yī)生的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解釋,。一些其他危險(xiǎn)因素可能會(huì)修正計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)（如表 3） ②年輕個(gè)體即使 10 年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低,，也可能相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高,，因?yàn)槭录ǔＴ诖撕蟀l(fā)生。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表或風(fēng)險(xiǎn)年齡有助于該類(lèi)人群評(píng)估,。 ?、叟源嬖?10 年的延遲風(fēng)險(xiǎn)，60 歲女性風(fēng)險(xiǎn)與 50 歲的男性相當(dāng),。但最終,，女性死于心血管疾病的人數(shù)多于男性。 ④量表可用來(lái)提示減少危險(xiǎn)因素帶來(lái)的影響,，考慮到風(fēng)險(xiǎn)降低存在時(shí)間延遲,，通常隨機(jī)臨床試驗(yàn)更能有效評(píng)估干預(yù)的有效性。停止吸煙可減半風(fēng)險(xiǎn)值,。 高危人群可從預(yù)防當(dāng)中更多獲益,，作為優(yōu)先級(jí)別，細(xì)節(jié)內(nèi)容見(jiàn)（表 4）,。重要的危險(xiǎn)因素靶標(biāo)和水平見(jiàn)表 5,。 9. 其他危險(xiǎn)標(biāo)志物 （1）家族（表觀）遺傳史 1）家族直系親屬中男性＜55 歲和女性＜65 歲有早發(fā)心血管疾病史,，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),。 2）雖然發(fā)現(xiàn)多個(gè)與心血管疾病相關(guān)的遺傳標(biāo)志物，但臨床上并未做推薦： 推薦評(píng)估家族早發(fā)性心血管疾病史（定義為家族直系親屬中男性＜55 歲和女性＜65 歲有致死或非致死的心血管疾病事件和已確診的心血管疾病 ) 作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分（I /C） 不推薦常規(guī)使用基于 DNA 標(biāo)志物檢測(cè)的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 (III/B),。 ?。?）社會(huì)心理危險(xiǎn)因素 1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、缺乏社會(huì)支持,、家庭和工作壓力,、敵意情緒、抑郁,、焦慮和其他精神障礙促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)展以及惡化心血管疾病的預(yù)后,，這些癥狀消失后可以減緩心血管疾病發(fā)展以及取得更好預(yù)后。 2）社會(huì)心理危險(xiǎn)因素是治療依從性,，改善生活方式以及促進(jìn)患者和人群健康的一大障礙,。 推薦高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或已診斷心血管疾病的個(gè)體進(jìn)行社會(huì)心理危險(xiǎn)因素評(píng)估，可以使用臨床晤談或標(biāo)準(zhǔn)量表來(lái)識(shí)別生活方式或用藥依從性的可能障礙（IIa/ B）,。 社會(huì)心理因素評(píng)估可以考慮作為心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的修飾因子,，尤其是那些 SCORE 風(fēng)險(xiǎn)接近閾值的個(gè)體。標(biāo)準(zhǔn)量表是不同語(yǔ)言不同國(guó)家中通用的,。此外,，也可以用臨床晤談的方式（如表 6）。 ?。?）循環(huán)和尿液標(biāo)志物 1）循環(huán)和尿液標(biāo)志物在 SCORE 心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中的價(jià)值有限,。 2）心血管風(fēng)險(xiǎn)新型標(biāo)志物存在發(fā)表偏倚，造成了其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度和潛在附加值的夸大,。 不推薦常規(guī)使用循環(huán)或尿液標(biāo)志物作為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)估手段（III/B）,。 10. 檢測(cè)臨床前血管損傷 1）臨床實(shí)踐中預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件，不推薦常規(guī)使用影像學(xué)手段進(jìn)行篩查,。 2）影像學(xué)方法可以考慮作為心血管風(fēng)險(xiǎn)的修飾因子,，比如那些基于主要傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素計(jì)算后處于決策閾值的個(gè)體。 推薦冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修飾因子（IIb/B）。 推薦頸動(dòng)脈掃描檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修飾因子（IIb/B）,。 推薦踝肱指數(shù)（ABI）作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修飾因子（IIb /B）,。 不推薦頸動(dòng)脈超聲中內(nèi)膜中層厚度（IMT）作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因子（III/ A）,。 11. 影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況 ?。?）慢性腎臟病（CKD） 慢性腎臟病能增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),，它獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素,。慢性腎臟病患者可集高血壓、血脂異常和糖尿病于一身,。能夠造成血管損傷的炎癥介質(zhì)和促進(jìn)鈣化成分可能可以解釋為什么校正傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后其仍能增加心血管風(fēng)險(xiǎn),。 估算腎臟濾過(guò)率下降（eGFP）下降能夠增加心血管疾病相關(guān)的死亡率，當(dāng)其從 75 ml/min/1.73m2 下降到 15 ml/min/1.73m2 時(shí),，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加 3 倍,。終末期腎病患者有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。此外,，白蛋白排泄增加也與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),。在預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，沒(méi)有最優(yōu)的一致性的策略評(píng)估腎功能,，故而專家組采用表 4 指標(biāo),。 （2）流感 1）急性呼吸道感染與急性心肌梗死呈現(xiàn)出相關(guān)性,，尤其是流感病毒血液中達(dá)到高峰時(shí)期,。 推薦已確診心血管疾病的患者每年接種流感疫苗（IIb/C）。 ?。?）牙周炎 研究表明牙周疾病與動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病相關(guān),，血清學(xué)研究指出牙周菌抗體滴度升高與動(dòng)脈粥樣硬化疾病相關(guān)。但當(dāng)牙周疾病緩解后,，心血管事件預(yù)后依舊不確定,。 （4）腫瘤治療患者 1）化療或放療后幸存的癌癥患者,，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加,。 2）心血管疾病的發(fā)生概率與采用何種治療和使用劑量相關(guān) 推薦高危患者使用 I 類(lèi)化療藥時(shí)進(jìn)行心臟保護(hù)來(lái)預(yù)防左室功能障礙（IIa/B）,。 推薦在接受癌癥治療的患者中優(yōu)化心血管風(fēng)險(xiǎn)譜（IIa/ C）,。 化療存在直接心臟毒性，也可以增加高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素,，尤其是老年患者,。在化療后多年，這些效應(yīng)有些是不可逆的（I 類(lèi)藥物），有些是部分可逆的（II 類(lèi)藥物）,。比如蒽環(huán)類(lèi)是典型的 I 類(lèi)藥物,，曲妥單抗是 II 類(lèi)藥物。一系列預(yù)防性的研究被報(bào)道,，包括β受體阻滯劑,、ACEI、右丙亞胺和他汀類(lèi),。有文獻(xiàn)指出越早用藥獲益越大,。 （5）自身免疫性疾病 1）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素,，可以增加心血管風(fēng)險(xiǎn),，危險(xiǎn)比（RR）男性為 1.4 和女性為 1.5。 2）其他自身免疫病同樣增加心血管風(fēng)險(xiǎn)有逐漸增加的證據(jù),，如強(qiáng)制性脊柱炎或早期嚴(yán)重的銀屑病,，危險(xiǎn)比與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)。 3）兩項(xiàng)關(guān)于他汀的研究表明其可以降低自身免疫病的心血管風(fēng)險(xiǎn),。 推薦伴有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心血管風(fēng)險(xiǎn)值乘以 1.5 倍,，尤其是在疾病高度活躍期（IIa /B）。 除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以外的自身免疫性疾病,，心血管風(fēng)險(xiǎn)值乘以 1.5,，需要考慮不同患者之間的基本情況，取決于疾病的活動(dòng)度以及嚴(yán)重程度（IIb /C）,。 ?。?）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 1）有證據(jù)表明 OSAS 與高血壓、冠心病,、房顫,、卒中和心衰呈正相關(guān)。 ?。?）勃起功能障礙 1）在診斷與否的心血管疾病人群當(dāng)中,，勃起功能障礙與未來(lái)心血管事件發(fā)生相關(guān)。 推薦伴有勃起功能障礙的患者考慮評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病癥狀或體征（IIa/ C）,。 12 . 分類(lèi)人群管理 ?。?）小于 50 歲的個(gè)體 1）一些有高的相對(duì)或終生心血管風(fēng)險(xiǎn)的 50 歲以下個(gè)體至少應(yīng)接受生活方式干預(yù)建議。 2）一些有高的單一心血管危險(xiǎn)因素的年輕個(gè)體需要明確干預(yù),，如膽固醇水平＞8 mmol/L 或血壓 ≥ 180/110 mmHg,。 3）那些具有早發(fā)性心血管疾病家族史的 50 歲以下的人群，是最重要的一類(lèi)群體,，需檢測(cè)家族高膽固醇血癥以及按要求治療,。 推薦使用驗(yàn)證后的臨床評(píng)分系統(tǒng)篩查直系親屬中有早發(fā)性心血管疾?。行孕∮?55 歲，女性小于 65 歲）的所有個(gè)體是否有家族高膽固醇血癥（I/ B）,。 應(yīng)給予所有伴心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高的＜50 歲以下的個(gè)體生活方式建議（強(qiáng)調(diào)不要吸煙,，超重和久坐），以及闡述危險(xiǎn)因素與疾病之間的關(guān)系,。擁有嚴(yán)重高血壓的年輕個(gè)體的治療方案與老年人相同,。能夠耐受他汀的家族膽固醇血癥或嚴(yán)重高血脂的年輕個(gè)體，管理方式與老年人一致,。尤其注意的是,，內(nèi)科醫(yī)生需要篩查家族高膽固醇血癥患者的其他家族成員,。 ?。?）老年人群 1）高血壓 提倡放寬老年個(gè)體的降壓靶標(biāo)。越來(lái)越多的高血壓文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)生理年齡比實(shí)際年齡重要,。 2）糖尿病 臨床證據(jù)支持放寬老年個(gè)體的血糖控制靶標(biāo),。生理年齡 / 體弱沒(méi)有類(lèi)似血壓一樣明確建立，盡管如此,，放寬治療靶標(biāo)仍是 IIa 類(lèi)推薦,。 3）血脂異常 老年人群當(dāng)中大范圍使用他汀類(lèi)藥物是爭(zhēng)議最多的。沒(méi)有證據(jù)表明＞75 歲的個(gè)體使用他汀藥物療效降低,。另一方面,，他汀獲益只有小部分被老年特異性副作用抵消。此外,，支持高齡老年個(gè)體（＞80 歲）使用他汀有效性研究非常有限,。最近一項(xiàng)研究表明，停用他汀類(lèi)藥物不影響老年個(gè)體的預(yù)期壽命,。綜上,，老年個(gè)體的治療需要權(quán)衡，監(jiān)測(cè)副作用,，定期重新評(píng)估,。 （3）女性群體特殊狀況 a. 多項(xiàng)產(chǎn)科并發(fā)癥,，尤其是子癇前期和妊娠性高血壓,，與產(chǎn)后心血管疾病的增加相關(guān)。這些高風(fēng)險(xiǎn)部分通過(guò)高血壓和糖尿病來(lái)解釋,。 b. 多囊卵巢綜合征（PCOS）增加未來(lái)患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),。 有子癇前期和妊娠性高血壓史的女性，推薦定期篩查高血壓和糖尿?。↖Ia /B）,。 有多囊卵巢綜合征或妊娠性高血壓的女性,，推薦定期篩查糖尿病（IIa/ B）,。 有早產(chǎn)史女性,，推薦定期篩查高血壓和糖尿病（IIb/B）,。 13 . 如何個(gè)體水平干預(yù)：危險(xiǎn)因素干預(yù) (1) 行為干預(yù) 1) 認(rèn)知行為療法對(duì)于個(gè)體接受健康的生活方式是有效的,。 推薦建立起認(rèn)知行為策略（如動(dòng)機(jī)性晤談）輔助生活方式改變（I/ A）。 推薦多學(xué)科健康管理專業(yè)人員參與（I/A）,。 推薦多模式管理高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病個(gè)體,，綜合藥物、健康生活方式教育,、運(yùn)動(dòng),、壓力管理和社會(huì)心理危險(xiǎn)因素咨詢（I /A）。 生活方式是在社會(huì)環(huán)境當(dāng)中建立起來(lái)的長(zhǎng)期行為方式,。使用以下原則可以建立起與患者的有效交流,，輔助治療和預(yù)防心血管疾病（表 7）,。早先失敗的嘗試影響未來(lái)自我有效的生活方式改變,。表 8 中的「十步策略法」能強(qiáng)化行為改變。 (2) 社會(huì)心理因素 1) 治療社會(huì)心理因素能夠消除社會(huì)心理應(yīng)激,、抑郁和焦慮,，因此幫助行為改變和改善生活質(zhì)量和預(yù)后。 2) 看護(hù)人 - 患者的互動(dòng)應(yīng)遵循以患者為中心的原則,。年齡和性別相關(guān)的社會(huì)心理因素應(yīng)予以考慮,。 在已確診心血管疾病和已有社會(huì)心理癥狀的患者，為了改善社會(huì)心理健康,，推薦多模式行為干預(yù)社會(huì)心理危險(xiǎn)因素和處理疾病,，綜合健康教育，運(yùn)動(dòng)和心理治療（I/A）,。 當(dāng)有典型的抑郁,、焦慮或敵意情緒癥狀時(shí)，參照精神治療,，應(yīng)考慮進(jìn)行藥物治療或協(xié)作管理（IIa/ A）,。 當(dāng)危險(xiǎn)因素是已診斷的精神障礙（如抑郁）或當(dāng)因素加重經(jīng)典危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)予以考慮治療社會(huì)心理危險(xiǎn)因素,，旨在預(yù)防心血管疾?。↖Ia /B）。 (3) 久坐行為和運(yùn)動(dòng) 1) 適量運(yùn)動(dòng)是心血管疾病的重中之重,，能降低全因死亡率和心血管死亡率,。 2) 運(yùn)動(dòng)有益健康以及改善精神狀況,。 推薦一周之內(nèi)不低于 150 min 的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)或每周不低于 75 min 的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或綜合等價(jià)以上（I/A）。 健康的成年人,，推薦逐漸增加至每周 300 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周 150 分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或綜合等價(jià)以上,，可有額外獲益（I /A）。 推薦定期評(píng)估和給予建議來(lái)促進(jìn)參與程度,，如有必要,，支持隨著時(shí)間增加運(yùn)動(dòng)容量（I/ B）。 推薦低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng),，不需要進(jìn)一步評(píng)估（I/C）,。 可以考慮多時(shí)段的運(yùn)動(dòng)形式，每次至少持續(xù) 10 分鐘,，均勻的分一周來(lái)進(jìn)行,，每周選擇 4-5 天，最好是每天都進(jìn)行（IIa/ B）,。 有心血管危險(xiǎn)因素的久坐人群參與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)臨床評(píng)估,，包括運(yùn)動(dòng)測(cè)試（IIa/ C）。 (4) 吸煙干預(yù) 1) 停止吸煙在心血管疾病預(yù)防當(dāng)中具有最高的成本獲益,。 2) 最強(qiáng)有力的證據(jù)，就是建議戒煙,。最有效的方法是綜合簡(jiǎn)單建議干預(yù),、輔助藥物治療以及隨訪支持。 3) 電子煙可以幫助戒煙,，但在市場(chǎng)上應(yīng)該跟香煙一樣有銷(xiāo)售限制,。 4) 被動(dòng)吸二手煙同樣帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)，需要保護(hù)不吸煙人群： 推薦識(shí)別吸煙人群,，反復(fù)建議戒煙,，通過(guò)隨訪支持、NRT,、丁氨苯丙酮,，伐尼克蘭單獨(dú)使用或聯(lián)合來(lái)提供幫助（I/A）。 推薦所有吸食煙草的行為,，因?yàn)樗切难芗膊“l(fā)生強(qiáng)力和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（I/B）,。 推薦避免被動(dòng)吸煙（I/B）。 鼓勵(lì)所有吸煙者戒煙,，表 10 為「5 As」戒煙策略 (5) 營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣影響心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和其他慢性疾病,，如癌癥。 能量攝入應(yīng)控制在維持健康體重范圍內(nèi),，也就是 20 kg/m2＜BMI＜25 kg/m2,。 通常,，如果遵循健康飲食原則，不需要額外食物補(bǔ)充,。 推薦健康的飲食習(xí)慣,，它是所有個(gè)體心血管疾病預(yù)防的基石（I /B）。 (6) 體重 1) 超重和肥胖都與心血管疾病死亡和全因死亡率相關(guān),。在 BMI 為 20～25 kg/m2 時(shí)（年齡＜60 歲人群）,，全因死亡率是最低的；過(guò)多的體重減輕不認(rèn)為具有心血管疾病保護(hù)作用,。 2) 相比中青年人群,，健康的體重在老年個(gè)體中更應(yīng)重視。 3) 達(dá)到或維持健康體重對(duì)代謝危險(xiǎn)因素（血壓,、血脂,、糖耐量）有積極作用，能夠降低心血管風(fēng)險(xiǎn),。 推薦那些體重健康的人群繼續(xù)保持,，超重和肥胖人群達(dá)到健康體重（或爭(zhēng)取減重）來(lái)降低血壓、血脂異常和 2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn),，這樣便可以改善整個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)譜 (I/A),。 (7) 血脂控制 1) 血漿中 LDL-C 水平升高是造成動(dòng)脈粥樣硬化的原因。 2) 降低 LDL-C 可以減少心血管事件,。 3) 較低的 HDL-C 水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),，但誘導(dǎo) HDL-C 增加不能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。 4) 推薦所有個(gè)體生活方式和飲食改變,。 5) 總心血管風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用來(lái)指導(dǎo)干預(yù)強(qiáng)度,。 6) 非高密度脂蛋白可以在非空腹情況下進(jìn)行。 推薦極高危心血管患者,，LDL-C 達(dá)標(biāo)值＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL) 或者至少相對(duì)基線水平（處于 1.8～3.5 mmol/L,，即 70 ～135 mg/dL) 下降 50% 以上（I/ B）。 推薦高危心血管患者,，LDL-C 達(dá)標(biāo)值＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）或相對(duì)于基線水平（處于 2.6～5.2 mmol/L,， 即 100～200 mg/dL）下降 50% 以上（I/ B）。 推薦其他患者,，LDL-C 靶標(biāo)＜3 mmol/L（115 mg/dL）（IIa/ C）,。 降膽固醇治療的獲益依賴于其起始危險(xiǎn)水平，起始風(fēng)險(xiǎn)越大,，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的獲益越多（表 12）,。 (8) 糖尿病 1) 多因素綜合考慮在 2 型糖尿病患者中是非常重要的。 2) 通過(guò)生活方式管理中持續(xù)性飲食改變來(lái)控制體重以及增加運(yùn)動(dòng)水平是 2 型糖尿病管理的中心環(huán)節(jié),。 3) 強(qiáng)化血糖管理可減少微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，輕微程度上降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),。但是老年、體弱,、長(zhǎng)程糖尿病,、已有心血管疾病的患者需要放寬靶標(biāo)。 4) 強(qiáng)化糖尿病患者的血壓管理,，大多數(shù)人目標(biāo)收縮壓為 140 mmHg,，可降低大血管和微血管結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。一部分選擇性的病人,，可降至 130 mmHg,，來(lái)進(jìn)一步降低卒中、視網(wǎng)膜病和蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn),。 5) 1 型和 2 型糖尿病中降脂是降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要機(jī)制,。所有年齡＞40 歲的患者以及存在危險(xiǎn)因素篩選后的年輕患者推薦他汀治療。 6) 存在心血管疾病的糖尿病患者,，使用鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體 2（SGLT2）抑制劑可大幅降低心血管疾病總死亡率及心衰住院率,，未見(jiàn)主要不良反應(yīng)。在這類(lèi)人群中,，可考慮早期使用,。 推薦包括戒煙，低脂高纖維飲食,、有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練在內(nèi)的生活方式改變（I/ A）,。 推薦減少能量攝入來(lái)控制體重（I/B）。 推薦 1 型或 2 型糖尿病的非妊娠成年患者的目標(biāo) HbAIc＜7%（＜53 mmol/mol)（I/ A）,。 推薦老年、體弱,、長(zhǎng)程糖尿病,、已有心血管疾病的 HbAIc 靶標(biāo)（IIa/ B）。 推薦沒(méi)有心血管疾病和體弱狀況的 2 型糖尿病患者,，HbAIc ≤ 6.5%（≤ 48 mmol/mol）（IIa/B）,。 在有 / 無(wú)心血管疾病的個(gè)體中篩查是否有糖尿病時(shí)，應(yīng)考慮檢測(cè) HbAIc（不需空腹）和空腹血糖,，不確定時(shí)可做糖耐量試驗(yàn)（IIa/A）,。 如果患者可耐受且沒(méi)有禁忌證，推薦將二甲雙胍作為一線用藥,，后期注意評(píng)估腎功能 (I/B),。 疾病進(jìn)展期患者應(yīng)避免低血糖和體重過(guò)增，考慮個(gè)體化用藥（藥物選擇和目標(biāo)值）（IIa/B）,。 合并有 2 型糖尿病和心血管疾病的患者,，推薦盡早使用 SGLT2 抑制劑來(lái)減少心血管風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率（IIa/B）,。 所有 2 型糖尿病患者和 40 歲以上的 1 型糖尿病患者推薦降脂（主要是他汀）來(lái)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（I/A）,。 推薦極高危糖尿病患者,，LDL-C 達(dá)標(biāo)值＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL) 或者至少相對(duì)基線水平（處于 1.8～3.5 mmol/L，即 70～135 mg/dL) 下降 50% 以上（I/B）,。 推薦高危高危糖尿病患者,，LDL-C 達(dá)標(biāo)值＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）或相對(duì)于基線水平（處于 2.6～5.2 mmol/L， 即 100～200 mg/dL）下降 50% 以上（I/B） 2 型糖尿病血壓目標(biāo)值通常推薦＜140/85 mmHg,，一部分選擇性的病人（有增加特殊并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的年輕個(gè)體）,，可降至 130 mmHg，來(lái)進(jìn)一步降低卒中,、視網(wǎng)膜病和蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn),。首選 ACEI 控制血壓來(lái)減少蛋白尿和微量白蛋白尿。推薦 1 型糖尿病患者血壓＜130/80 mmHg（I/B）,。 不推薦 2 型糖尿病患者增加 HDL-C 來(lái)預(yù)防心血管疾?。↖II/A）。 沒(méi)有心血管疾病的糖尿病患者不推薦抗血小板治療（III/A）,。 (9) 高血壓 推薦所有高血壓患者和血壓正常高值人群采取生活方式干預(yù)（體重控制,，增加運(yùn)動(dòng)量、限鹽,、適度飲酒,、低脂飲食、增加水果蔬菜攝入）（I/A）,。 所有主要類(lèi)別降壓藥物（利尿劑,、ACEIs、ARBs,、鈣通道阻滯劑和β阻劑）,，不按其降壓效果明確區(qū)分，均予以推薦（I/A）,。 無(wú) CVD,、CKD 和 DM 的不伴有癥狀的高血壓患者，推薦使用 SCROE 模型進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（I/B）,。 3 級(jí)高血壓,，1 級(jí)或 2 級(jí)的極高危高血壓患者無(wú)論有無(wú) CVD，推薦藥物治療（I/B）,。 有心血管風(fēng)險(xiǎn)的 1 或 2 級(jí)高血壓考慮藥物治療（IIa/B）,。 伴有低到中度心血管危險(xiǎn)的 1 級(jí)或 2 級(jí)高血壓患者推薦生活方式干預(yù)（I/B）；生活方式干預(yù)失敗時(shí)，推薦藥物干預(yù)（IIb/B）,。 所有小于 60 歲高血壓患者推薦血壓＜140/90 mmHg（I/B）,。大于 60 歲的個(gè)體，SBP 大于 160 mmHg 時(shí),，推薦控制在 140～150 mmHg 之間（I/B）,。＜80 歲的個(gè)體，能夠耐受前提下,，推薦 SBP＜140 mmHg,。在某些（極）高危的患者，能夠耐受多藥聯(lián)合前提下,，可考慮 SBP＜120 mmHg（IIb/B）,。 身體和精神狀態(tài)良好的 80 歲以上的個(gè)體，起始 SBP ≥ 160 mmHg 時(shí),，推薦血壓控制在 140～150 mmHg 之間（I/B）,。 體弱的老年個(gè)體，謹(jǐn)慎使用多藥聯(lián)合降壓,，注意監(jiān)測(cè)（IIa/B）,。 起始血壓基線水平較高以及有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮起始兩藥聯(lián)合治療,。復(fù)方制劑可增加患者依從性（IIb/C）,。 有代謝性危險(xiǎn)因素存在時(shí)，不推薦使用β阻劑和噻嗪類(lèi)利尿劑,，因?yàn)樗麄冊(cè)黾犹悄虿★L(fēng)險(xiǎn)（III/B）,。 (10) 抗血小板治療 急性冠脈綜合征患者，除阿司匹林外,，推薦使用 P2Y12 抑制劑 12 個(gè)月,，除非有類(lèi)似于出血風(fēng)險(xiǎn)的禁忌證（I/A）。 在藥物洗脫支架（DES）置入后短期使用 P2Y12 抑制劑 3～6 個(gè)月被認(rèn)為存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb/A）,。 P2Y12 抑制劑聯(lián)合阿司匹林使用一年后,，謹(jǐn)慎評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb/A）。 推薦阿司匹林用于心梗慢性期（＞12 個(gè)月）（I/A）,。 推薦非心因性缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作患者，單用阿司匹林或氯吡格雷,，或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林治療（I/A）,。 穩(wěn)定型冠心病不推薦普拉格雷。既往無(wú)急性冠脈綜合癥的穩(wěn)定型冠心病患者不推薦替格瑞洛（III/C）,。 非心因性腦缺血事件,，不推薦抗凝治療（III/B）。 沒(méi)有心血管疾病的個(gè)體不推薦抗血小板治療，因?yàn)槠湓黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)（III/B）,。 (11) 用藥依從性 推薦盡可能的簡(jiǎn)化用藥方案,，重復(fù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。為了增加依從性,，推薦多重干預(yù)方式（I/A）,。 推薦醫(yī)生評(píng)估用藥依從性，識(shí)別不依從用藥的原因,，以便將來(lái)更合適的干預(yù)（I/C）,。 推薦使用復(fù)方制劑增加用藥依從性（IIb/B）。 14. 何處開(kāi)始個(gè)體干預(yù) 推薦基層醫(yī)療的全科醫(yī)生,、護(hù)士以及保健輔助人員共同參與到高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者的預(yù)防中來(lái)（I/C）,。 在急性事件后，推薦對(duì)院內(nèi)心血管疾病患者進(jìn)行疾病預(yù)防,，包括生活方式改變,、危險(xiǎn)因素管理和用藥優(yōu)化來(lái)減少死亡率和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（I/A）。 急性冠脈事件或血管重建以及心衰的住院患者,，推薦參與心臟康復(fù)（CR）訓(xùn)練,，有利于改善預(yù)后（I/A）。 對(duì)穩(wěn)定的心血管疾病患者,，推薦治療優(yōu)化,、增加依從性和危險(xiǎn)因素管理的預(yù)防項(xiàng)目來(lái)減少疾病的復(fù)發(fā)（I/B）。 醫(yī)生,、護(hù)士和治療專家可采用電子提示,、自動(dòng)提示、提示和聯(lián)絡(luò)性訪問(wèn),、隨訪等方法來(lái)提高病人采取心臟康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目并且出院后盡早開(kāi)始（IIa/B）,。 護(hù)士和保健輔助人員應(yīng)考慮通過(guò)醫(yī)療保健設(shè)施來(lái)實(shí)現(xiàn)心血管疾病預(yù)防（IIa/B）。
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