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羅馬當(dāng)?shù)貢r(shí)間8月31日上午8：30 ,，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）主會(huì)場舉辦了ESC 2016新指南亮點(diǎn)解讀專場，來自歐洲多國的專家就新發(fā)布的ESC血脂指南,、房顫指南,、心衰指南的亮點(diǎn)進(jìn)行了精彩解讀。 
大會(huì)現(xiàn)場
西班牙Alberto Cordero教授對該指南進(jìn)行了解讀,，他認(rèn)為,，新指南具有6大亮點(diǎn)：①保留原有評估整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)的SCORE評分；②重新分類中度腎功能不全,；③保留調(diào)脂治療的目標(biāo)值,；④提出調(diào)脂治療流程；⑤非他汀類藥物治療和藥物聯(lián)合治療的新建議,；⑥推薦PCSK-9抑制劑,。 血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目和調(diào)脂治療靶點(diǎn)·2016年指南與2011年指南相比更新不大，新指南指出僅在有條件檢驗(yàn)ApoB時(shí),，ApoB納入二級(jí)預(yù)防血脂檢測項(xiàng)目（IIa,B）,，相對弱化了對ApoB的檢驗(yàn)要求。·對于脂蛋白（α）,，新指南依舊不推薦用于普通人群的風(fēng)險(xiǎn)評估,，但推薦在早發(fā)CVD、家族性高膽固醇血癥,、有早發(fā)CVD/脂蛋白（α）升高家族史,、強(qiáng)化降脂治療后仍反復(fù)發(fā)生CVD事件,、根據(jù)SCORE評分10年致死性CVD風(fēng)險(xiǎn)≥5%的人群中篩查脂蛋白（α）,。與2011年指南相比，新指南調(diào)整了腎功能不全患者的心血管危險(xiǎn)分層,。2011年指南將GFR <60mg>m2的患者納入極高危組,，而新指南將GFR <30mg>m2的腎功能不全患者納入極高危組，GFR在30～59 mg/ml/1.72m2的中度腎功能不全患者歸入高危組,。新指南保留調(diào)脂治療的目標(biāo)值并進(jìn)一步細(xì)化（圖1）,。·對于極高危患者,，LDL-C<70mg l(1.8mmol/l)和/或降低50%【如果基線水平為="" 70～135mg/dl="">·對于高?；颊撸琇DL-C <100mg (2.6mmol/l)或降低50%【如果基線水平為100～200mg/dl="">·對于中?；颊?，LDL-C<115mg>
圖12.患者參與心血管風(fēng)險(xiǎn)管理決策,。3.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層制定LDL-C目標(biāo)值,。4.計(jì)算實(shí)現(xiàn)目標(biāo)值LDL-C需要降低的比例（％）,。6.患者對他汀類藥物治療反應(yīng)各異,，可能需要及時(shí)調(diào)整藥物劑量,。7.如果他汀最大耐受劑量治療后仍未達(dá)到目標(biāo)，考慮聯(lián)合藥物治療,。8.此外,，對于極高危和高危患者,，應(yīng)實(shí)現(xiàn)LDL-C水平降低≥50％的目標(biāo),。新指南中提到，如果血脂未達(dá)標(biāo),，可以聯(lián)合他汀與膽固醇吸收抑制劑（IIa,B),，或他汀聯(lián)合膽汁酸螯合劑（IIb,B）。相比2011年指南,，他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑的證據(jù)等級(jí)提高（IIb升級(jí)為IIa）,。此外，新指南還推薦,，對于極高?；颊撸∽畲竽褪軇┝恐委熀笕跃S持持續(xù)高LDL-C水平,，可以考慮聯(lián)合依折麥布或聯(lián)合PCSK-9抑制劑,。（IIb,C）·新指南推薦，高危且TG>2.3mmol/L(200mg/dl)的患者,，需要給予治療,。（IIa,B）·高甘油三酯血癥的高危患者,，他汀類是治療首選藥物,。（I,A）·高危患者經(jīng)他汀類藥物治療后,，TG>2.3mmol/L(200mg/dl),，可考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特。（IIb,C）與2011版指南相比,，新指南不再推薦應(yīng)用煙酸升高HDL水平,。PCSK-9抑制劑已被批準(zhǔn)用于FH治療。·無論LDL-C初始值,，只要無藥物不耐受,、無禁忌證，所有ACS患者入院后應(yīng)盡早啟動(dòng)或繼續(xù)高劑量他汀類藥物治療。（I,A）·發(fā)生ACS后的患者,，如果應(yīng)用他汀最大耐受劑量后仍未達(dá)LDL-C靶目標(biāo)值,，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。（IIa,B）·若應(yīng)用最大耐受劑量他汀和/或依折麥布后,，仍未達(dá)LDL-C靶目標(biāo)值,，可以考慮應(yīng)用PCSK-9抑制劑。若患者存在他汀應(yīng)用禁忌,，可單用PCSK-9抑制劑或PCSK-9抑制劑聯(lián)合依折麥布,。（IIa,C）·ACS發(fā)生4～6周后應(yīng)重新檢測血脂，評估是否達(dá)到LDL-C靶目標(biāo),。（IIa,C）·擇期PCI或NSTE-ACS，應(yīng)常規(guī)短期他汀預(yù)處理或大劑量他汀治療,。（IIa,A）挪威Stefan Agewall教授對該指南要點(diǎn)進(jìn)行了提煉：1.更多地強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫（Silent AF)。2.房顫診斷需要心電圖（I,，B），植入裝置記錄到的心房高頻信號(hào)對房顫的診斷價(jià)值目前尚不明確,。3.癥狀,、未確診的房顫是腦卒中的常見原因，新指南推薦所有65歲以上人群,、患有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，均應(yīng)接受隨機(jī)心電圖和針對性密集心電圖篩查,。（I,B）4.應(yīng)用改良EHRA評分評估癥狀嚴(yán)重程度，包括房顫患者中常見的與房顫相關(guān)的疲乏感,、呼吸困難。（I,C）·在充分評估患者個(gè)體特點(diǎn)和治療傾向基礎(chǔ)上,，有1個(gè)卒中危險(xiǎn)因素（CHA2DS2-VASc評分女性2分,，男性1分）的患者應(yīng)接受抗凝治療,。（IIa,B）·CHA2DS2-VASc評分3分的女性，2分的男性患者應(yīng)接受抗凝治療。（I,A）·在無其他卒中危險(xiǎn)因素時(shí),，性別因素（女性）似乎不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。6.阿司匹林和其他抗血小板藥物對卒中預(yù)防無效,。（III,A）7.由于新型口服抗凝藥（NOACs）安全性更佳，指南推薦在適合接受抗凝治療的患者中作為一線治療藥物,。（I,A）8.不適合接受NOAC治療的患者（如中重度二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣膜植入,、嚴(yán)重慢性腎臟疾病）,，應(yīng)接受維生素K拮抗劑治療，盡量維持INR在治療范圍內(nèi),。（I,B）9.隨著證據(jù)積累,，房顫導(dǎo)管消融已經(jīng)是房顫治療的主流策略,。10.接受抗凝治療的房顫患者中，預(yù)防大出血十分重要,，新指南給出了一系列可干預(yù)的出血危險(xiǎn)因素，不再推薦具體的出血風(fēng)險(xiǎn)評估工具,。11.強(qiáng)調(diào)整合和協(xié)調(diào)房顫患者管理,，以改善臨床實(shí)踐對指南的依從性，降低住院率和死亡率,。指南編寫應(yīng)由多學(xué)科專家參與,，包括心臟病專家、電生理專家,、神經(jīng)科專家,、房顫專科護(hù)士和心臟外科專家,。希臘GerasimosFilippatos教授提出了該指南更新的6大要點(diǎn)：1.慢性心衰診斷新流程：需結(jié)合心衰可能性的臨床判斷,、BNP檢測、經(jīng)胸心臟超聲,。2.心衰新分類：根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)分為射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF,，LVEF＜40%）,、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF,，LVEF 40%～49%）和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF,，LVEF≥50%）。4.所有的心衰患者都需要積極治療合并癥,。對于HFpEF，這是唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案,。5.為防止或延緩心衰發(fā)病,、延長壽命,，應(yīng)積極治療高血壓,，冠心病患者應(yīng)使用他汀類藥物，無癥狀性左心功能不全患者應(yīng)用ACEI類藥物,，無癥狀性左心功能不全和既往心肌梗死病史患者中應(yīng)用β受體阻滯劑,。6.對于最佳藥物治療（ACEI+β受體阻滯劑和MRA)后仍有心衰癥狀的患者，推薦沙庫必曲/纈沙坦替代ACEI進(jìn)一步降低HFrEF心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn),。（I,B）
記者 夏時(shí)俊┆ 編輯 岑聰 ┆美編 柴明霞┆制版 郭文強(qiáng)
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